WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

2.

Репротезирование митрального клапана + частичное сохранение задней створки

2

Операции на подклапанном аппарате митрального клапана:

1.

Изолированное протезирование неохорд митрального клапана (у 4-х пациентов)

9

2.

Комбинация протезирования неохорд митрального клапана и полного сохранения задней створки (у 1-го пациента)

2

3.

Папиллотомия

4

При выраженном поражении клапанных структур достаточно часто применялось частичное сохранение задней створки – у 16 пациентов (18%). Редко использовалась методика полного сохранения передней створки – у 1 пациента.

У 3 пациентов (3%) выполнялось репротезирование митрального клапана с ранее сохраненными структурами митрального клапана: у одного пациента по поводу дисфункции протеза вследствие тромбоза из-за неправильного приема антикоагулянтов, у двух – по поводу протезного инфекционного эндокардита.

При разделении исследуемой группы по типу митрального порока выявляется значительное увеличение применения хирургических методик с более полным иссечением клапанного аппарата в группе с митральным стенозом по сравнению с группой пациентов, имеющих митральную недостаточность. Так, методика полного сохранения задней створки в группе пациентов с митральным стенозом применялась у 19 пациентов (46%), а у пациентов с митральной недостаточностью у 4 пациентов (14%). В группе пациентов с митральной недостаточностью у 3-х больных (11%) использовалась методика полного сохранения 2-х створок, у пациентов с митральным стенозом данная техника не применялась.

В группе пациентов с сохранением структур митрального клапана 71 пациенту (79%) имплантированы двустворчатые протезы «МЕДИНЖ» и «РОСКАРДИКС», одностворчатые протезы типа «МИКС» - 19 пациентам (21%). Минимальный диаметр протеза №25 типа «МЕДИНЖ» имплантирован 14 пациентам, максимальный диаметр протеза №31 типа «МЕДИНЖ» и «МИКС» - 13 пациентам (табл. 3).

Таблица 3.

Количество и номера искусственных протезов,

имплантированных в митральную позицию (2 группа)

Название протеза

Номер протеза

Количество по номерам протезам (n)

Общее количество (n)

1.

Роскардикс

№ 29

1

1

2.

МИКС

№ 27

№29

№31

9

6

4

19

3.

МЕДИНЖ

№25

№27

№29

№31

14

34

13

9

70

При протезировании одностворчатых искусственных клапанов выполнялась ориентация большой полуокружности в противоположную сторону от передней створки при полном сохранении клапанного аппарата, а при частичном сохранении - в противоположную от сохраненной части клапана. При протезировании искусственных хорд большое отверстие одностворчатого протеза было ориентировано в противоположную сторону от точек фиксации хорд на манжете протеза. Ориентация двустворчатых протезов зависела от интраоперационной ситуации и выполнялась после ротации с оценкой движения запирательных элементов.

ВЫБОР МЕТОДИКИ СОХРАНЕНИЯ СТРУКТУР МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА ПРИ ЕГО ПРОТЕЗИРОВАНИИ С УЧЕТОМ ВИДА ПОРОКА И МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ

Значительную роль в предоперационном прогнозировании метода операции играет эхокардиографическое исследование, с помощью которого возможна дооперационная оценка состояния клапана и подклапанного аппарата и предварительное определение стратегии предстоящей операции. Однако следует отметить, что окончательное решение о предпочтении того или иного метода операции принимается хирургом во время операции.

В настоящее время при оценке митрального клапана на предмет возможного сохранения подклапанных структур исходят из следующих правил:

  1. клапан не пригоден для реконструкции,
  2. фиброзное кольцо позволяет имплантировать протез достаточного размера,
  3. створка, планируемая к сохранению, не имеет грубого кальциноза краевой зоны и подклапанных структур,
  4. хорды достаточно прочны, а места прикрепления и характер ветвления близки к нормальным,
  5. наличие возможности доступа для оценки и манипуляции на подклапанных структурах.

В НЦ ГССХ имени Св.Георгия разработан перечень ограничений при использовании методик сохранения митрального клапана при его протезировании. Эти ограничения не являются абсолютными причинами отказа от выполнения данных операций, но имеют достаточный вес в пользу применения стандартного митрального протезирования. Они могут формироваться как на дооперационном этапе, так и во время операции;
по характеру влияния они могут быть общими и локальными. Также были определены и относительные факторы, которые при выборе хирургической методики в совокупности с общей интраоперационной ситуацией могут играть определенную роль для отказа от выполнения сохранения структур митрального клапана при его протезировании.

К ограничениям относятся:

1) инфекционный эндокардит в активной стадии с поражением структур митрального клапана (абсцессы, вегетации), так как есть риск рецидивного течения инфекционного эндокардита и сомнения в возможности полноценной санации очага;

  1. малый объем левого желудочка при выраженной гипертрофии миокарда, так как возникает опасность возникновения синдрома малого выброса.

По нашему мнению, имеют место и относительные факторы, которые могут служить ограничением к выполнению методик с сохранением клапанного аппарата при выполнении протезирования митрального клапана:

1) узкое фиброзное кольцо митрального клапана;

2) выраженные подклапанные сращения;

3) выраженный кальциноз клапана и подклапанных структур;

4) наличие укороченных хорд;

5) наличие длинных и утонченных хорд;

6) гипертрофия папиллярных мышц.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДИК СОХРАНЕНИЯ ПОДКЛАПАННЫХ СТРУКТУР

Рассматриваемые хирургические методики протезирования митрального клапана с сохранением его клапанного аппарата не приводили к развитию осложнений. Проведенный анализ основных параметров ЭхоКГ пациентов исследуемой группы показал наличие положительной динамики в ближайшем послеоперационном периоде как в группе пациентов с митральным стенозом, так и в группе пациентов с митральной недостаточностью в виде уменьшения размеров левых отделов сердца, сохранения сократительной способности миокарда левого желудочка в пределах физиологической нормы, снижения легочной гипертензии (табл. 4, табл. 5).

Таблица 4.

Динамика параметров ЭхоКГ у пациентов с митральным стенозом

Параметры

До операции

После

операции

Величина вероятности (p)

1.

ЛП

5,56 ± 0, 74

4,70 ± 0,58

p<0,05

2.

ЛП (объем)

183,9 ± 99,8

124,7 ± 29,8

p<0,05

3.

ПЖ

2,75 ± 0,48

2,34 ± 0,39

p<0,05

4.

КДО

145,1 ± 36,6

119,6 ± 30,3

p<0,05

5.

КДР

5,43 ± 0,61

5,01 ± 0,64

p<0,05

6.

КСО

60,1 ± 29,7

48,2 ± 22,9

p<0,05

7.

КСР

3,67 ± 0,68

3,37 ± 0,64

p<0,05

8.

УО

87,8 ± 18,4

72,8 ± 16,6

p<0,05

9.

ФВ

57,8 ± 8,08

63,6 ± 7,20

p<0,05

10.

ТК-регургитация

1,17 ± 0,87

0,63 ± 0,49

p<0,05

11.

СДЛА

45,0 ± 12,58

31,8 ± 6,42

p<0,05

Таблица 5.

Динамика параметров ЭхоКГ у пациентов

с недостаточностью митрального клапана

Параметры

До операции

После операции

Величина вероятности (p)

1.

ЛП

5,6 ± 1,42

4,84 ± 0,83

p<0,05

2.

ЛП (объем)

208,61 ± 134,28

120,23 ± 57,54

p<0,05

3.

ПЖ

2,76 ± 0,37

2,73 ± 0,71

p<0,05

4.

КДО

202,46 ± 58,27

149,38 ± 44,24

p<0,05

5.

КДР

6,26 ± 0,82

5,43 ± 0,62

p<0,05

6.

КСО

71,23 ± 29,57

61,76 ± 25,59

p<0,05

7.

КСР

3,80 ± 0,72

3,83 ± 0,61

p=0,09

8.

УО

131,30 ± 42,25

87,61 ± 22,22

p=0,2

9.

ФВ

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»