WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

синусовый

мерцательная аритмия

157 (55%)

127 (45%)

53 (59%)

37 (41%)

ЗМКТ:

28

13

У пациентов 2 группы так же преобладало ревматическое поражение – 70 пациентов (78%), врожденный порок сердца был диагностирован у 7 пациентов (8%), дегенерация створок у 8 пациентов (9%), первичный инфекционный эндокардит у 5 пациентов (5%), вторичный инфекционный эндокардит у 11 пациентов (12%).

Этиология играла определенную роль в выборе метода оперативной коррекции. Так, у пациентов 2 группы среди этиологических форм митрального порока, по сравнению с 1 группой, отмечалось меньшее процентное соотношение инфекционного эндокардита и незначительное преобладание дегенерации створок.

Характеризуя 2 группу, у пациентов с инфекционным эндокардитом преобладала стадия ремиссии – 10 пациентов (62%), у 3 пациентов (19%) диагностировано острое течение, а у 3 пациентов (19%) выявлено подострое течение. У 8 пациентов (50%) выявлены вегетации на структурах митрального клапана, а из них у 2 диагностированы абсцессы митрального клапана.

Среди типов поражения митрального клапана в 1 группе пациентов преобладал митральный стеноз – у 151 пациента (53%), комбинированный митральный порок был диагностирован у 71 пациента (25%), митральная недостаточность – у 62 пациентов (22%); в 2 группе так же преобладал митральный стеноз – у 41 пациента (46%), митральная недостаточность была выявлена у 28 пациентов (31%), комбинированный митральный порок у 21 пациента (23%). Следует обратить внимание, что во 2 группе, по сравнению с 1 группой, отмечалось большее процентное соотношение пациентов с митральной недостаточностью и меньшее с митральным стенозом.

Методы обследования

В рамках обследования при госпитализации у всех пациентов собирали анамнез, выясняли жалобы, проводили физикальное обследование по общепринятой методике, выполняли анализы крови и мочи.

Всем больным также выполнялось электрокардиографическое исследование в 3 стандартных отведениях, 3 отведениях от конечностей и 6 грудных отведениях. У большинства больных исследуемой группы отмечены электрокардиографические признаки гипертрофии различных отделов сердца: гипертрофия левого предсердия (52 пациента – 58%), левого желудочка (46 – 51%), перегрузка и/или гипертрофия правых отделов сердца (24 – 27%).

Синусовый ритм до операции зарегистрирован у 210 (56%) пациентов, мерцательная аритмия – у 164 (44%) пациентов.

Для оценки величины полостей сердца и состояния малого круга кровообращения выполнялась рентгенография органов грудной клетки в 3 проекциях: в переднезадней и двух косых.

Почти у всех больных 2 группы (87%) имелись признаки венозного застоя в малом круге кровообращения, у 4 больных (4%) малый круг не был изменен. Это венозное полнокровие оценивалось как выраженное у 24 пациентов (27%), у остальных венозный застой был умеренным или незначительным.

При наличии показаний (возраст: для мужчин старше 40 лет, для женщин старше 45; наличие болевого синдрома в грудной клетке, требующего исключения ишемической болезни сердца) больным выполнялась селективная коронарография. Гемодинамически значимого поражения коронарных артерий в исследуемой группе не было.

Эпикардиальное эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате «TOSHIBA Power Vision 8000», Япония (частота УЗ датчиков 2,5-5 МГц) с использованием одно- и двухмерной ЭхоКГ, а также допплер-эхокардиографии. Чреспищеводное эхокардиографическое исследование проводилось с помощью гибкого эндоскопа (без световой оптики), на конце которого имеется мультиплановый ультразвуковой датчик, модель PEF-510 VF (2B701-367E*D). Частота УЗ датчика 5,0 МГц. Толщина эндоскопа вместе с датчиком составляет 9-11 мм, длина 100 см, имеются метки, указывающие глубину введения датчика. С помощью ручек управления можно сгибать и разгибать конец эндоскопа, изменять угол сканирования датчика от 00 до 1800. Эндоскоп имеет ограничители сгибания-разгибания.

Эхокардиография сыграла существенную роль в изучении поражения структур митрального клапана. На основании данных этого метода предоставлялась возможность достаточно точно судить о степени гемодинамических нарушений, структуре и морфологических изменениях внутрисердечных структур, что немаловажно при решении вопроса об этиологической причине поражения створок митрального клапана. Двухмерное ультразвуковое исследование проводилось с использованием трансторакального и трансэзофагеального (чреспищеводного) доступов. Иногда недостатками трансторакального доступа являлись неудовлетворительное качество визуализации и трудности фиксации датчика на поверхности грудной клетки пациента. Трансэзофагеальный доступ позволял значительно повысить качество изображения и лучше фиксировать его в одном положении, но при этом мог возникать определенный дискомфорт пациенту, был риск возникновения некоторых осложнений.

По интенсивности отраженного ультразвукового сигнала оценивали плотность створок, степень фиброзных изменений и кальциноза клапана. Подвижность створок оценивали по амплитуде их движения, определяли диаметр фиброзного кольца, внутренний периметр и площадь левого атриовентрикулярного отверстия.

Полученные с помощью ЭхоКГ данные позволяли предполагать тип предстоящей операции, а также проводить послеоперационную оценку результатов выполненного вмешательства. Обязательным условием являлось проведение интраоперационной чреспищеводной ЭхоКГ до окончания искусственного кровообращения на фоне восстановления сердечной деятельности. Именно в этот период оценивалась работа искусственных протезов (в первую очередь подвижность запирательного элемента). Данные, полученные в операционной, являлись точкой отсчета для дальнейшего динамического наблюдения. На этом этапе в случаях неэффективности проведенного вмешательства интраоперационная чреспищеводная ЭхоКГ определяла показания к повторному проведению искусственного кровообращения с коррекцией хирургических результатов.

Для статистической обработки результатов исследования применялся пакет «STATISTICA 6,0» (ENG), StatSoft Inc, USA. Уровень статистической значимости принимали как p<0,05.

Методы оперативного лечения

Все оперативные вмешательства проводились в условиях искусственного кровообращения (ИК), умеренной гипотермии (28-300) и фармако-холодовой кристаллоидной кардиоплегии. Доступ к сердцу осуществляли как путем стернотомии, так и путем передне-боковой торакотомии в 5-м межреберье справа. Доступ к митральному клапану в 75% осуществляли через левое предсердие позади валика межпредсердной перегородки, в 25% - через правое предсердие.

После осмотра митрального клапана принималось решение о возможности замены митрального клапана с полным или частичным сохранением нативных створок и подклапанного аппарата с учетом определенных признаков. Если не было выраженного кальциноза или грубого фиброза створок, а так же грубых изменений подклапанного аппарата, применялась методика имплантации протеза с полным сохранением нативного клапана и подклапанных структур. При наличии сращений в области комиссур производилось их рассечение до фиброзного кольца. Если после этого митральное отверстие было достаточным, то протез имплантировался так же без иссечения как задней, так и передней створок. В исследуемой группе у 9 пациентов (10%) при ревизии определялся кальциноз 3 ст. аппарата митрального клапана. В этом случае тяжелое поражение клапана (т.е. фиброз и/или кальциноз створок, а также умеренное укорочение и утолщение сухожильных хорд) так же не являлось противопоказанием к рассматриваемому оперативному вмешательству в виде частичного сохранения створок митрального клапана и его подклапанного аппарата. При наличии выраженных изменений створок и подклапанного аппарата производилась их резекция по установленным методикам, дополненная максимальной декальцинацией, иссекались лишь разорванные сухожильные хорды, которые могли помешать нормальному функционированию клапанного протеза. После этого измерялся размер митрального отверстия с подбором искусственного протеза. Затем осуществлялась имплантация искусственного клапана – прошивание фиброзного кольца в зависимости от величины его периметра проводили 9-16 П-образными швами с направлением хода иглы от левого предсердия к левому желудочку. Затягивались П-образные швы с фиксацией сохраненных створок или резецированных частей клапанного аппарата (рис. 1). В результате створки митрального клапана плицировались и фиксировались между манжетой клапанного протеза и нативным фиброзным кольцом.

При выполнении данного исследования в ряде случаев наличие вегетаций на митральном клапане и его подклапанном аппарате, абсцессы створок митрального клапана не являлись противопоказанием к применению методик митрального протезирования с сохранением его подклапанных структур. Производилась ревизия, санация (ликвидация абсцессов, удаление вегетаций, химическая обработка), и при наличии убедительных признаков невозможности возникновения рецидивного инфекционного процесса применялись методики с частичным сохранением аппарата митрального клапана.

А) Б)

Рис. 1. Методика выполнения плицирующего шва на створках митрального клапана при фиксации искусственного протеза (А, Б).

В случае невозможности сохранения створок митрального клапана и необходимости их иссечения с целью сохранения идеи аннулопапиллярной непрерывности выполнялось протезирование нитей из политетрафторэтилена (ePTFE, фирма Gore-Tex).

С целью оптимизации лечебного протокола и формирования унифицированного подхода при выполнении операций протезирования митрального клапана с сохранением его подклапанных структур нами была разработана и применялась классификация основных хирургических методик:

  1. Полное сохранение обеих створок митрального клапана.
  2. Полное или частичное сохранение задней створки митрального клапана.
  3. Варианты сохранения передней створки митрального клапана:

3.1. Полное сохранение передней створки митрального клапана.

3.2. Резекция тела передней створки с полным сохранением краевой зоны.

3.3. Сохранение основных хорд с рассечением или трапециевидной резекцией средней части передней створки митрального клапана.

3.4. Сохранение основных хорд с площадками передней створки митрального клапана.

  1. Комбинация полного сохранения передней и частичного сохранения задней створок митрального клапана.
  2. Комбинация частичного сохранения передней и полного сохранения задней створок митрального клапана.
  3. Комбинация частичного сохранения передней и задней створок митрального клапана.
  1. Протезирование искусственных хорд митрального клапана нитями PTFE.

7.1. Изолированное протезирование искусственных хорд митрального клапана нитями PTFE.

7.2. Комбинация протезирования хорд митрального клапана нитями PTFE с сохранением структур митрального клапана.

Дополнение:

1) Оперативное пособие в зависимости от конкретной хирургической ситуации может сопровождаться выполнением папиллотомии.

2) При частичном сохранении створок митрального клапана необходимо указывать локализацию фиксации сегмента створки относительно фиброзного кольца по часовым координатам.

Из всех видов операций с сохранением клапанных структур преобладало полное сохранение задней створки – 46 пациентов (51%), причем из них у 1 пациента была использована методика комбинации полного сохранения задней створки и протезирования 2-х искусственных хорд нитями PTFE (Gore-Tex) (табл. 2).

Из сложных оперативных методик с использованием обеих створок у 16 пациентов (18%) выполнялось полное сохранение задней створки с частичным сохранением передней створки, только у 3 (3%) пациентов были полностью сохранены обе створки, и у 1 пациента была применена методика частичного сохранения задней и передней створок. Из сложных хирургических методик на подклапанном аппарате у 4 пациентов (4%) выполнено изолированное протезирование 9 неохорд митрального клапана искусственными нитями PTFE (Gore-Tex), у 4 пациентов (4%) выполнение операции с сохранением клапанных структур сочеталось с папиллотомией.

Таблица 2.

Перечень видов операций протезирования

митрального клапана с сохранением подклапанных структур

Виды операций

Количество (n)

Операции с полным или частичным сохранением створок митрального клапана:

1.

Полное сохранение 2-х створок

3

2.

Полное сохранение задней створки (комбинация с протезированием хорд)

45 (+1)

3.

Полное сохранение передней створки

1

4.

Полное сохранение задней створки + частичное сохранение передней створки

16

5.

Частичное сохранение задней створки

16

6.

Частичное сохранение задней створки + частичное сохранение передней створки

1

Репротезирование митрального клапана с ранее сохраненными структурами митрального клапана:

1.

Репротезирование митрального клапана + полное сохранение задней створки

1

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»