WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |

105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70. Телефон/факс (495) 464 - 44 - 54  e-mail:info@pirogov-center.ru

На правах рукописи

Емельянов Василий Викторович

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

С СОХРАНЕНИЕМ ПОДКЛАПАННЫХ СТРУКТУР

Специальность: 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава».

Научный руководитель:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Шевченко Юрий Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Таричко Юрий Васильевич - Российский университет дружбы народов

доктор медицинских наук, профессор

Шнейдер Юрий Александрович Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Ведущая организация: ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова Росздрава»

Защита состоится июля 2008 года на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава» Д 208.123.01 по адресу: г.Москва, ул. Нижняя Первомайская, д.70; почтовый индекс: 105203.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИУВ Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова Росздрава, по адресу г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 65.

Автореферат разослан июня 2008 г.

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций,

доктор медицинских наук, профессор

Матвеев С.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

За последнее время достигнуты существенные успехи в хирургии митрального клапана. В ходе экспериментальных исследований было показано, что целостность митрального клапана и его прикрепление к стенке левого желудочка играют важную роль в функционировании левого желудочка. Тем не менее методика протезирования митрального клапана, позволяющая сохранить нативный клапан с подклапанным аппаратом, вначале не получила широкого распространения в клинической практике, а иссечение обеих створок митрального клапана оставалось стандартной процедурой при его замене.

С.Wiggers и L.Katz еще в 1922 году указывали на важность аннулопапиллярного соединения в связи с его влиянием на динамику левого желудочка. В 1956 году R.Rushmer и соавт. описали геометрические изменения во время изометрического сокращения. Было показано, что сокращение папиллярных мышц ведет к приближению фиброзного кольца митрального клапана к верхушке с укорочением длинной оси и одновременным боковым расширением. Это обусловливает увеличение длины мышечного волокна в средней части левого желудочка и увеличение ударного объема по механизму Франка-Старлинга. Кроме этого, такое движение митрального клапана способствует прямому изгнанию крови в аорту и обеспечивает развитие присасывающего эффекта в левом предсердии, что также указывает па наличие положительного влияния на общую сердечную функцию.

Основываясь на этих предпосылках и клинических исследованиях вначале была представлена методика сохранения задней створки митрального клапана. Опубликованный в 1964 году С.Lillehei благоприятный опыт первых операций протезирования митрального клапана с сохранением задней створки стимулировал развитие этого направления. В процессе дальнейших экспериментальных и исследовательских работ была подтверждена важность сохранения как задней, так и передней створок. Таким образом, было определено, что подклапанный аппарат при митральном протезировании обеспечивает сохранность архитектоники левого желудочка и позволяет приблизить условия его работы к физиологическим. Особенно это было рекомендовано для группы больных с низким миокардиальным резервом.

Позже, при изучении сократительной способности и параметров левого желудочка после протезирования митрального клапана, был определен ряд факторов, непосредственно влияющих на функцию левого желудочка. Это аннулопапиллярная непрерывность, геометрическая форма полости, последовательность сокращения стенок левого желудочка, оптимальное направление внутрисердечных потоков, которые реализуются в условиях физиологической, или близкой к ней, архитектоники левого желудочка, что возможно только при сохранении подклапанных структур в процессе протезирования митрального клапана. «Стандартное» же протезирование митрального клапана предусматривает иссечение подклапанных структур, что приводит к разрушению аннулопалиллярной непрерывности, при которой реализация нормального механизма сокращения миокарда левого желудочка будет невозможна. Потеря опоры средних участков стенки левого желудочка приводит к дискинезии и выпячиванию участков миокарда, оказавшихся перегруженными и лишенными опоры. Эти геометрические и региональные изменения движения приводят к уменьшению левожелудочковой систолической функции, возникает перенапряжение отдельных участков (Чигогидзе Н.А., Скопин И.И., Борш П.А., 1990). Крайним проявлением этого процесса может стать разрыв миокарда левого желудочка.

В последнее время сохранению подклапанных структур во время протезирования митрального клапана стало придаваться существенно большее значение. Для реализации принципа аннулопапиллярной непрерывности при таких состояниях, как инфекционный эндокардит, выраженный кальциноз или грубые изменения подклапанного аппарата, используются методики протезирования искусственных хорд.

Разработка новых способов коррекции митральных пороков, учитывающих физиологию сокращения миокарда, позволяющих достичь надежного эффекта при различных вариантах поражения митрального клапана, является важной и актуальной проблемой хирургии сегодняшнего дня. Приближение результата коррекции к физиологической норме обеспечит наиболее выгодное функционирование миокарда, что является фактором обеспечения успеха непосредственного и отдаленного результата операции.

Таким образом, в рамках настоящего исследования представляется крайне актуальным и перспективным проведение сравнительного анализа результатов выполнения стандартного протезирования митрального клапана и применения методик с сохранением подклапанных структур митрального клапана или протезированием искусственных хорд нитями PTFE.

Цель исследования

Изучить эффективность применения методик сохранения подклапанных структур при протезировании митрального клапана.

Задачи исследования:

  1. Провести сравнительный анализ динамики сократительной функции миокарда, объемных характеристик камер сердца до и после различных видов хирургической коррекции митральных пороков (протезирование с и без сохранения подклапанного аппарата митрального клапана, протезирование неохорд) по данным ЭхоКГ.
  2. Разработать ограничения и стандартизированный подход к применению различных методик в зависимости от изменений клапанного аппарата.
  3. Изучить непосредственные и отдаленные результаты этих операций.
  4. Определить роль ЭхоКГ в применении исследуемых хирургических методик.

Научная новизна

Представленная работа является обобщающим трудом, посвященным протезированию митрального клапана с сохранением подклапанных структур и протезированию искусственных хорд у пациентов с митральными пороками сердца. Определены относительные факторы, наличие которых ограничивает применение исследуемых методик при протезировании митрального клапана. С целью унифицированного подхода сформирована классификация хирургических методик, показаны особенности выбора вида оперативной техники с учетом порока и морфофункциональных изменений.

Положения, выносимые на защиту

1. Сохранение структур митрального клапана при его протезировании является более физиологичным вмешательством, по сравнению со стандартным протезированием, позволяющее максимально сохранить естественное состояние интракардиальных структур и способствуя наиболее рациональному сокращению миокарда левого желудочка.

2. Принимая решение о сохранении подклапанного аппарата, необходимо учитывать наличие ограничений к применению данных хирургических методик.

3. Для диагностики митрального клапана и его подклапанных структур с целью определения предоперационной тактики и работы запирательных элементов искусственных протезов или состояния искусственных хорд достаточно выполнения ЭхоКГ.

Практическая значимость результатов работы

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о возможности выполнения операций протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур или протезированием искусственных хорд без развития клапанозависимых осложнений. Сохранение аннулопапиллярной непрерывности приводит к более эффективной работе миокарда левого желудочка, что, несомненно, положительно отражается на результатах послеоперационного периода.

Внедрение в клиническую практику

Полученные в результате диссертационного исследования данные внедрены в клиническую практику и находят применение при лечении пациентов с пороками митрального клапана в кардиохирургических отделениях НИИ Грудной хирургии ММА имени И.М.Сеченова и Центре грудной и сердечно-сосудистой хирургии имени Св.Георгия Национального медико-хирургического Центра имени Н.И.Пирогова.

Апробация материалов работы

Результаты диссертационного исследования представлены на ХII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006), ежегодной сессии НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2006), а также на Всероссийской конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», посвященной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов (Астрахань, 2006).

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 12 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 таблицами, 61 рисунком и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы представлен 73 отечественными и 111 зарубежными источниками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика пациентов

С февраля 2001 года по июль 2006 года в НИИ Грудной хирургии ММА им. И.М.Сеченова и Центре грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Св. Георгия Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова было прооперировано 374 больных с митральным пороком сердца, которым выполнено протезирование митрального клапана. Из них 284 пациентам выполнено митральное протезирование без сохранения клапанных структур (1 группа) и 90 пациентам выполнено сохранение клапанных структур митрального клапана или реконструкция подклапанных структур нитью ePTFE (2 группа). Детальному анализу подверглась исследуемая группа пациентов – 2 группа.

Из данного наблюдения были исключены пациенты, которые имели клинику стенокардии и гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий по данным ангиографического исследования.

Возраст больных к моменту операции составил от 22 до 68 лет. Количество мужчин – 154 (41%), женщин – 220 (59%).

При оценке тяжести состояния больных использовалась классификация хронической недостаточности кровообращения, предложенная В.Х.Василенко, Н.Х.Стражеско, Г.Ф.Лангом в 1935 году. Преобладала группа пациентов с IIА ст. – 307 пациентов (82%), остальные 67 пациентов (18%) имели IIБ ст.

Функциональное состояние пациентов оценивалось согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов. Подавляющее большинство больных относилось к III функциональному классу (327 пациентов - 87%) и к IV функциональному классу - 47 пациентов (13%).

У 164 больных (44%) имелась мерцательная аритмия, у 41 пациента (11%) в прошлом выполнялись митральные комиссуротомии, у 15 (4%) – в анамнезе диагностировано острое нарушение мозгового кровобращения. Представлена клиническая характеристика двух групп пациентов (табл. 1).

Следует обратить внимание на тот факт, что при сравнении процентного соотношения, в группе протезирования с сохранением клапанных структур было больше пациентов, находящихся в IV ФК и имевших II Б стадию, чем в группе без сохранения клапанных структур.

По этиологическим формам поражения митрального клапана у пациентов 1 группы преобладало ревматическое поражение – 216 пациентов (76%), врожденный порок сердца был диагностирован у 17 пациентов (6%), дегенерация створок у 20 пациентов (7%), первичный инфекционный эндокардит у 31 пациентов (11%), вторичный инфекционный эндокардит у 42 пациентов (15%).

Таблица 1.

Клиническая характеристика пациентов


ПМК б/с

(1 группа)

ПМК с/с

(2 группа)

Пол:

мужчины

женщины

123

161

31

59

Возраст:

средний

пределы

42

31 - 65

49

22 - 68

ФК (NYHA)

III

IV

250 (88%)

34 (12%)

77 (85%)

13 (15%)

НК:

II А

II Б

236 (83%)

48 (17%)

71 (79%)

19 (21%)

Ритм:

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»