WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     ||
|

6,2±1,1

0,81±0,69

2,4±0,6

0,61±0,13

2,0±0,05

0,54±0,02

III группа

4,3±1,5

0,77±0,22

6,0±2,1

0,83±0,72

2,6±0,7

0,62±0,11

1,71±0,03

0,48±0,05

* - различия достоверны по сравнению со II и III группой (р<0,05)

** - различия достоверны по сравнению с III группой (р<0,05)

С целью оценки функционального состояния фетоплацентарного комплекса была проведена оценка концентраций хорионического гонадотропина, плацентарного лактогена, эстриола, -фетопротеина, 17-гидроксипрогестерона и прогестерона в сыворотке крови женщин трех групп после 30 недель гестации.

В ходе исследования выяснилось, что содержание ПЛ у женщин основных групп (I и II) было достоверно ниже, чем в контрольной группе и в среднем составило 2,8±0,3 и 2,7±0,7 мг/мл соответственно, по сравнению с 9,73±0,3 мг/мл (р<0,05). Важно отметить, что между собой группы пациенток, имевшие ВБВНК с или без ПН по данному показателю не отличались. Интересно, что в группе контроля была лишь 1 (3,3%) пациентка с показателем ПЛ на нижней границе лабораторной нормы, тогда как в основных группах таких беременных было существенно больше: 25 (83,3%) и 20 (66,7%) в I и II группе соответственно (рисунок 1).

Рис.1. Уровень ПЛ в сыворотке крови женщин исследуемых групп

Ни в одной группе не выявлено повышение уровня ПЛ, что связано со строгими критериями исключения, описанными ранее. Обращает на себя внимание, что уровень снижения ПЛ в I группе напрямую коррелировал с выраженностью допплерометрических показателей и КТГ (r=0,2 и 0,3). При этом такая же динамика выявлялась у пациенток II группы без клиники ПН по УЗИ и КТГ.

Также было отмечено снижение средних показателей концентрации ХГЧ в сыворотке крови беременных основных групп (рисунок 2). Его содержание было ниже нормы в 18 (60%) и 16 (53,3%) случаях у пациенток первой и второй групп соответственно, тогда как в контрольной концентрация ХГЧ у всех пациенток соответствовала лабораторной норме.

*-различия статистически достоверны в сравнении с контрольной группой (р<0,05).

Рис.2. Уровень ХГЧ в сыворотке крови женщин исследуемых групп.

Анализируя показатели эстриола (Е3) в группах исследования было выявлено, что повышение уровня эстриола не наблюдалось ни у одной из пациенток, включенных в исследование. При этом снижение эстриола диагностировано у 23(76,7%) и 19 (63,3%) пациенток в I и II группе соответственно, и не выявлено в контрольной группе ( рис. 3)

Рис.3. Уровень эстриола и 17-OH в сыворотке крови женщин

В группах беременных с ВБВНК характер нарушений белоксинтезирующей и гормонпродуцирующей функции плаценты был аналогичен, и свидетельствовал о ПН на тканевом уровне, хотя во II группе это не сопровождалось классической клиникой ПН с применением рутинного обследования.

Рис.4.Частота нарушений белоксинтезирующей и гормонпродуцирующей функции плаценты в группах исследования

В процессе обследования мы так же оценивали факторы, свидетельствующие о наличии в определенной степени дисфункции эндотелия и связанные с синдромом гиперкоагуляции, нехарактерной сроку беременности, а именно ГЦ и ФН. У беременных из основных групп было выявлено повышенное содержание фибронектина в плазме крови в сравнении с группой контроля, хотя в целом оно носило недостоверный характер, учитывая широкие референсные значения для ФН. Так в группе с ПН и варикозной болезнью содержание ФН было повышено в 19 (63,3%) случаях, и составляло в среднем в группе 693,9±50 мг/л. В группе беременных с варикозной болезнью без ПН концентрация ФН была повышена у 23 (76,7%) пациенток, и составляла в среднем по группе 701,59±38 мг/л. Тогда как в группе контроля (III) данные показатели составили 460,28±25 мг/л, и повышение отмечалось лишь у 3 (10%) беременных (р<0,05) (рисунок №5).

* - различия статистически достоверны в сравнении с контрольной группой (р<0,05).

Рис. 5. Концентрации ФН в группах исследования.

Интересен тот факт, что не было выявлено случаев снижения ФН, которое бывает при острых процессах тромбинемии и выраженной гиперкоагуляции. Основываясь на полученных данных можно говорить о влиянии ВБВНК на развитие невыраженной системной дисфункции эндотелия, которая на молекулярном уровне затрагивает и плаценту, независимо от наличия у пациенток клинических проявлений ПН.



При анализе концентрации ГЦ в плазме венозной крови у беременных с варикозной болезнью и ПН повышение уровня ГЦ выявлялось у 11 (36,7%) и 8 (26,7%) пациенток I и II групп соответственно. У беременных контрольной группы повышение уровня ГЦ обнаружено лишь в 1 (3,3%) случаях, при этом оно носило незначительный характер. При исследовании среднего уровня ГЦ в группах выявлено, что ГЦ повышался на статистически достоверные величины у беременных как I, так и II групп по сравнению с контрольной (р<0,05), однако, данное возрастание в целом не превышало отметки в 10 мкмоль/л (рисунок №6).

* - различия статистически достоверны в сравнении с контрольной группой (р<0,05).

Рис. 6. Концентрации ГЦ в группах исследования.

Рис.7.Частота повышений концентрации ФН и ГЦ в группах (%)

При анализе макроскопических и микроскопических особенностей плацент исследуемых групп была выявлена важная закономерность, которая явилась наиболее важной частью данного исследования.У пациенток с ВБВНК, независимо от наличия клинических проявлений ПН имеет место развитие ПН на гистологическом уровне, причем как на макро-, так и на микроскопическом. При этом плаценты пациенток с физиологическим течением беременности имели нормальные показатели по макро- и микроскопическим показателям.

Особый интерес вызвала констатация высокой частоты варикоза вены пуповины, который выявлен в 56,7% и 53,8% всех наблюдений в I и II группах соответственно, тогда как в контрольной группе данный признак отсутствовал. Чаще всего он представляет собой поверхностно расположенную флебэктазию с тромбозом по ходу всей пуповины. Число флебэктазий варьирует от единичных до множественных. Атипичную картину пуповин подчеркивает увеличение частоты «тощих» тяжей, которые в основных группах отмечены почти в два раза, чаще (46,7% и 46,0% в I и II группах соответственно), чем в контрольной. Так же констатировано наличие своеобразных боковых выпячиваний по ходу пуповины («сережки»), которые выявлены в 23,3% и 19,2% наблюдений в I и II группах соответственно, тогда как в III группе они отсутствовали. Данная картина подтверждает системный характер такой патологии как варикозная болезнь, которая развивается и на уровне пуповины и сосудов плаценты. Так же следует акцентировать внимание на особенностях строения плацент у пациенток I и II групп. Прежде всего, это касается перераспределения вариантов относительной и патологической незрелости плацентарной ткани. Так, количество плацент, соответствующих по гистоструктуре доношенному сроку беременности, уменьшилось в два раза (26,7% и 27,6% в I и II группах соответственно, тогда как в контрольной - 64,5% наблюдений. Особое внимание следует обратить на выявленное в ходе исследования более чем двукратное увеличение встречаемости «свежих» кровоизлияний или тромбоза в межворсинчатом пространстве плацент у пациенток I и II групп, которые представлены сладжированными эритроцитами матери в сочетании с появлением среди них нитей фибрина и других признаков тромбообразования.

Если подвести итоги оценки структурных показателей плацент у пациенток основных групп в сравнении с контрольной, то главным свойством плацентарной ткани в I и II группах является достоверное снижение признаков ее компенсаторных реакций. А именно это, прежде всего, уменьшение васкуляризации стромы ворсин всех уровней ветвления (слабая выраженность компенсаторного ангиоматоза), количества активных синцитиальных почек, истончение синцитиотрофобласта. Уменьшение активности периферического цитотрофобласта и, наконец, двукратное уменьшение числа терминальных специализированных ворсин, которые даже в относительно благополучных участках ворсинчатого дерева встречались редко и насчитывали в своем составе по одной синцитиокапиллярной мембране.

Таким образом, можно сказать, что состояние фетоплацентарного комплекса на молекулярном, клеточном и гистологическом уровне у беременных с ВБВНК с клиническими проявлениями ПН идентично состоянию ФПК при изолированной ВБВНК, что диктует необходимость относиться к ВБВНК при беременности как к предшественнику развития ПН. Данные заключения определили и нашу тактику ведения и родоразрешения пациенток с ВБВНК при беременности, которая выражалась в своевременной профилактике и лечении ПН и родоразрешении в сроки не позднее 40 недель при неосложненном течении ВБВНК и без ПН, и в сроки 39-40 недель при осложненном течении ВБВНК и/или явлениях ПН.

ВЫВОДЫ

1. У беременных с ВБВНК без клинических явлений ПН в 43,3% случаев наблюдается незначительное, но прогностически значимое повышение ИСС в МА: СДО до 2,0±0,05, сопоставимое с таковым при ПН на фоне ВБВНК (2,71±0,04, при повышении у 56,7% пациенток), аналогичные изменения отмечаются и по показателям ИР (0,61±0,04 по сравнению с 0,54±0,02 при повышении у 46,7% беременных).

2. У беременных с ВБВНК без клинических явлений ПН отмечается снижение белоксинтезирующей и гормонпродуцирующей функции плаценты в среднем на 41,65%, что сопоставимо с пациентками с ПН на фоне ВБВНК (48,3%), причем достоверные изменения наблюдаются по ПЛ, Е3 и ХГЧ, тогда как ПГ, 17-ОП и АФП снижены незначительно.

3.У беременных с ВБВНК без клинических явлений ПН выявляется дисфункция эндотелия в виде достоверного повышения уровня ГЦ (26,7%) и ФН (76,7%) по сравнению с пациентками с физиологическим течением беременности.

4.У всех беременных с ВБВНК, сопровождающейся ПН и без нее в последе на морфологическом уровне с равной частотой выявляются флебэктазии сосудов пуповины с пристеночными тромбами и периваскулярными кровоизлияниями, аналогичные изменения определяются в сосудах плаценты, наравне с выявлением вариантов патологической незрелости ворсин хориона

5. Родоразрешение беременных с ВБВНК независимо от наличия ПН проводится в сроки не более 40 недель, а ведение беременности осуществляется со своевременной профилактикой или лечением ПН. При этом течение и исходы индуцированных путем амниотомии родов не отличаются от родов, развившихся самостоятельно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременных, имеющих варикозную болезнь вен нижних конечностей и наружных половых органов, необходимо относить в группу риска по развитию ПН и проводить им профилактику данного состояния, исходя из морфологически подтвержденного снижения компенсаторных реакций плацент у этой категории пациенток.

2. Всем беременным с варикозной болезнью вен нижних конечностей и наружных половых органов помимо общеклинического обследования и рутинного УЗИ и КТГ нижних конечностей и наружных половых органов необходимо в комплекс обследования включать определение фибронектина, плацентарных белков и гомоцистеина, а так же исследование системы гемостаза и определение ИСС в МА, с целью прогнозирования развития и течения ПН.

3. Ведение беременности и родов у пациенток с ВБВНК необходимо осуществлять по принципам ведения ПН, а сроки родоразрешения не должны превышать 40 недель, что позволяет улучшить перинатальные исходы в данной группе женщин.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Ю.Э.Доброхотова, Э.М.Джобава, Л.А.Филатова, Э.А.Дзейгова. Тактика ведения и методы диагностики плацентарной недостаточности у беременных с хронической венозной патологией. //Материалы конференции «Перинатальные инфекции: лечить или нет» Ростов-на Дону, 2006.-с. 18-21.

2. Ю.Э.Доброхотова, Э.М.Джобава, Э.А.Дзейгова. Оптимизация тактики ведения и методов диагностики плацентарной недостаточности у беременных с хронической венозной недостаточностью. // Материалы VIII Российского национального конгресса Человек и лекарство. Москва, 2006-с. 119

3. Ю.Э.Доброхотова, Э.М.Джобава, Э.А.Дзейгова. Факторы дисфункции эндотелия и плацентарная недостаточность у беременных с варикозной болезнью вен нижних конечностей и наружных половых органов.//Материалы VIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя»Москва. - 2006. - С. 82

4. Ю.Э. Доброхотова, А.П. Милованов, Э.М.Джобава, Э.А.Дзейгова. Плацентарная недостаточность у женщин с хронической венозной недостаточностью: некоторые аспекты этиологии, патогенеза и диагностики. // Журнал Российский Вестник Акушера-Гинеколога. - том 7, №1.-2007.-С. 11-15.

5. Ю.Э.Доброхотова, Э.М.Джобава, Э.А.Дзейгова, Л.А.Филатова. Диагностика плацентарной недостаточности у беременных с хронической венозной патологией // Тезисы материалов VIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». Москва. - 2006.- с.82

6.А.В.Янжинов, Э.М.Джобава, Э.А.Дзейгова. Диагностика плацентарной недостаточности у беременных с хронической патологией.//Вестник РГМУ N 2 (55), 2007- с-14

7.Ю.Э.Доброхотова, Э.М.Джобава, Э.А.Дзейгова, Д.П.Артизанова Плацентарная недостаточность у беременных с варикозной болезнью вен нижних конечностей и наружных половых органов// Региональный научный форум «Мать и дитя», Казань.-2007.-с-201-204

8.Ю.Э.Доброхотова, Э.М.Джобава, Э.А. Дзейгова, Л.А. Филатова. Плацентарная недостаточность и факторы дисфункции эндотелия у беременных с хронической венозной патологией. // Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва.2007. с.370

9.Ю.Э.Доброхотова,Э.М.Джобава,Д.П.Артизанова, Э. А. Дзейгова.

Гипергомоцистеинемия и фолиевая кислота при невынашивании

беременности // Журнал Российский вестник акушера-гинеколога том 7-№5-2007-с9-13.

Pages:     ||
|





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.