WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     ||
|

I слабость род. деятельности

5 (16,7%)

5 (16,7%)

3 (10%)

Патологич. прелим. период

2 (6,7%)

1 (3,3%)

1 (3,3%)

Гипоксия плода (острая или/и хроническая)

17 (56,7%)

14 (46,7%)

0

Индукция родов

17 (56,7%)

14 (46,7%)

0

Осложнения III или/и раннего послеродового периода

6 (20%)

10 (33,3%)

0

* - различия достоверны по сравнению с III группой

Анализируя течение беременности и исходы родов у пациенток I и II групп исследования, было выявлено, что родоразрешение через естественные родовые пути произведено в меньшем количестве случаев – 18 (60%) и 21 (70%) в I и II группах, соответственно. Причем, надо отметить, что структура причин оперативного родоразрешения путем операции кесарево сечение распределилась совершенно другим образом (таблица № 1). Отмечено достаточно большое количество случаев кесарева сечения по поводу острой гипоксии плода на фоне или без хронической как в I, так и во II группах. В 6 (20%) случаях у пациенток II группы потребовалось досрочное оперативное родоразрешение в связи с декомпенсацией ПН сочетающейся с ЗВУР и хронической гипоксией плода в сроке беременности 37-38 недель. При этом частота аномалий родовой деятельности не отличалась от контрольной группы.

Индукция родов при отсутствии самостоятельного вступления в роды в I и II группах проводилась в сроки до 40 недель беременности по показаниям, которыми являлись: прогрессирование или появление плацентарной недостаточности по данным допплерометрии или/и КТГ, выраженная ВБВНК и наружных половых органов с явлениями хронической венозной недостаточности I-III степени, осложненное течение ВБВНК в процессе настоящей беременности или в анамнезе (тромбофлебит и др.). Индукция родов в срок 40-41 недели беременности проводилась по следующим показаниям: наличие ПН по данным допплерометрии и/или КТГ, наличие ВБВНК или/и наружных половых органов изолированное или в сочетании с ПН. В целом индукция родов путем амниотомии была произведена у 17 (56,7%) и 14 (46,7%) беременных в I и II группах, соответственно. В нашей работе мы отдельно проанализировали течение и исходы родов в группе беременных, которым проводилась индукция родов. При этом не было выявлено достоверных различий в исходе и частоте осложнений родов, по сравнению с пациентками, которым индукция родов не проводилась.

В ходе исследования тщательно изучался акушерско-гинекологический анамнез, перенесенные соматические и гинекологические заболевания. Применялись наряду с общепринятыми клиническими и акушерскими методами исследования дополнительные методы: исследование гормонального профиля крови с определением уровней плацентарных белков и гормонов, молекулярно-биологические методы исследования, исследование системы гемостаза. Для оценки функционального состояния системы мать-плацента-плод использовались инструментальные методы: УЗИ, допплерометрия, кардиотокография (КТГ).

Кардиотокографическое исследование проводилось методом непрямой КТГ на аппарате «Hewlett Packard» (США) интранатально, и антенатально на фетальном мониторе серии Sonicaid, модификации TeamCare фирмы «Oxford Instrument» (Великобритания).

Ультразвуковое (в том числе и допплерографическое) исследование выполнялось с помощью диагностического аппарата АU4 Idea (Esaote S. p. A., Италия) с использованием конвексного абдоминального датчика частотами 3,5/5МГц и трансвагинального датчика частотами 5/6,5/7,5МГц по стандартной схеме. Исследование маточного(МК), плацентарного(ПК) и плодового кровотока(ПК) проводилось в 3-ем триместре беременности путем импульсной допплерометрии маточных артерий (МА), спиральных артерий (СА), артерии пуповины (АП), грудного отдела аорты (А) и средней мозговой артерии (СМА), почечной артерии плода (ПА).

Исследование системы гемостаза проводилось в лаборатории клинической иммунологии ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова» Росмедтехнологий. Определялись: концентрация фибриногена, активированного частично тромбопластинового времени (АЧТВ), активированного времени рекальцификации (АВР). Так же исследовали протромбиновый индекс (ПТИ) и проводили тромбоэластографию цельной крови. Так же проводили определение агрегационной активности тромбоцитов на АДФ, определение РКМФ и волчаночного антикоагулянта (ВА).

Уровень гомоцистеина в плазме венозной крови пациенток определялся на поляризационном флуоресцентном иммуноанализаторе IMx@ фирмы Bio-Rad Laboratories.

Определение концентрации фибронектина человека (ФН) проводили в лаборатории клеточной иммунопатологии и биотехнологии НИИ морфологии человека РАМН (зав. лаб.- д.б.н. Болтовская М.Н.) методом иммуноферментного анализа (ИФА).

Изучение гормональной и белоксинтезирующей функции плаценты включало определение : ПЛ, ХГЧ, прогестерон (ПГ), Е3, 17-ОП, АФП и так же проводилось методом ИФА.

Морфологическое исследование плацент включало органометрию, макроскопическое и гистологическое исследование в ГУ НИИ морфологии человека РАМН (лаборатория патологии репродуктивной женской системы, руководитель: профессор, доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ А.П. Милованов). Гистологическое изучение последов проводилось в два этапа: первый заключался в общем описании и подтверждении макроочагов патологии (варикозные узлы пуповины, межворсинчатые кровоизлияния и т.д.); второй - включал в себя полуколичественный анализ 12 структурных компонентов плацентарной ткани по трехбалльной степени их выраженности, которые в дальнейшем суммировались в три степени хронической плацентарной недостаточности (ХПН).

Лечение ПН проводилось по общепринятым принципам, включавшим инфузионную терапию препаратами метаболического действия – карнитина хлорид-5мл, актовегин-5мл, унитиол-5мл, в чередовании с препаратами, улучшающими микроциркуляцию – пентоксифиллин-5мл. Инфузионная терапия проводилась в течение не менее 10 дней, под контролем КТГ, УЗИ и допплерометрии. Так же в состав терапии ПН включалась пероральная метаболическая терапия (актовегин, лимонтар, хофитол, элькар) 2-х недельными курсами по стандартным схемам.При выявлении тромбофилических нарушений гемостаза в терапию включались дезагреганты (ацетилсалициловая кислота 75 мг в сутки, дипиридамол 75 мг в сутки) и антикоагулянты (фраксипарин в дозе 0,3 мл (2850 МЕ) подкожно 1 раз в сутки) в зависимости от характера выявленных нарушений. При обнаружении гипергомоцистеинемии (ГГЦ) к терапии подключалась фолиевая кислота в дозе 5 мг в сутки. Все беременные с ВБВНК были консультированы хирургом (флебологом), всем назначалась эластическая компрессия вен нижних конечностей, местно – мази на основе гепарина (лиотон), флеботоников (венолайф, троксевазин). Пациентки контрольной группы получали поливитамины для беременных.

Статистическая обработка

Все анамнестические, клинические и лабораторные данные были подвергнуты ретроспективному и проспективному анализу с использованием пакета прикладных программ для статистической обработки «Microsoft Excel» версия XP, раздел «Анализ данных», подразделение «Описательная статистика». При сравнительной оценке средних величин и степени достоверности различий между выборками использовали критерий Стьюдента - парный и непарный и ХИ – квадрат (х2). Различия между показателями считали достоверными, если степень вероятности (p)<0,05. Для выявления взаимосвязи нескольких переменных был применен коэффициент корреляции Пирсона. При анализе морфологии все полуколичественные показатели (баллы) подверглись статистической обработке по программе «Exel-7»: если распределение вариационных рядов было правильным, то использовался критерий различия Стьюдента; при атипичном распределении - критерий различия Манна-Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе результатов исследования наибольший интерес на наш взгляд представили данные УЗИ и допплерометрии. Наблюдалась централизация кровообращения плода в 30% (9) случаев в I группе, что проявлялось в снижении индексов сосудистого сопротивления (ИСС) в внутренней сонной артерии плода (ВСА) по сравнению со II и контрольной группой (р<0,01). Однако, чаще наблюдалась централизация кровообращения – 46,7% (14) – по данным ИСС в грудном отделе нисходящей аорты плода (А), так же по сравнению со II и контрольной группой (р<0,01).

Интересно отметить, что так же была зарегистрирована централизация кровообращения в виде эпизодов отсутствия диастолического компонента в спектрограммах ВСА и А плода у 43,3% (13) беременных I группы исследования, причем именно у этих пациенток беременность сопровождалась ЗВУР II и III степени. Во II и контрольной группе таких наблюдений не было, аортальный кровоток характеризовался непрерывным поступательным движением крови на протяжении всего кардиоцикла. При этом необходимо констатировать, что закономерностей изменения ИСС в почечных артериях в I группе по сравнению с II и контрольной выявлено не было. Разброс значений СДО, ПИ и ИР достаточно значительный, что не позволяет говорить о диагностической ценности кровотока в ПА плода в нашей группе исследования. Мы наблюдали так же умеренную тахикардию плода, как проявление ПН у 16,7% (5) пациенток I группы. При анализе ИСС в АП, было выявлено достоверное повышение СДО и ИР у беременных I группы по сравнению со II и контрольной (р<0,01). При этом, как показало исследование, подтверждая данные литературы, именно АП является первым звеном (I степень по А.Н. Стрижакову) в развитии гемодинамических нарушений. У 12 (40%) беременных основной группы выявлялось повышение ИСС, а 10 из них – составили раннее описанные пациентки с явлениями централизации кровообращения по данным ВСА и А плода (II степень по А.Н. Стрижакову), что далее вытекает в развитие хронической гипоксии плода (КТГ-данные). Однако данный факт не отменяет возможности развития гипоксии и без централизации кровообращения плода. На спектрограмме у 6,7% (2) беременных I группы было зарегистрировано отсутствие диастолического компонента кровотока. Не было выявлено случаев нулевого или реверсного кровотока в АП в основной группе исследования. Анализируя данные по маточному звену гемодинамики (МПК) в системе мать-плацента-плод, мы выявили достоверное повышение СДО и ИР в спиральных артериях у 60% (18) пациенток I группы по сравнению со II и III (р<0,01), у 16,7% (5) из них данные нарушения оказались изолированными, у остальных сочетались с нарушениями ПК и/или ППК.

Наиболее интересны для анализа, оказались данные по ИСС в обеих МА. Так было выявлено, что достоверное повышение ИСС, а именно ИР до цифр 0,65+0,02 отмечалось у 56,7% (17) беременных I группы по сравнению с III – 0,40+0,01 (р<0,01), при этом лишь в половине случаев данное нарушение сочеталось с гемодинамическими расстройствами в ПК и/или ППК. Отмечена недостоверная ассиметрия кровотока в левой и правой МА в зависимости от бокового расположения плаценты, что согласуется с данными литературы. Патологические и неблагоприятные по прогнозу КСК: снижение диастолического компонента кровотока, дикротическая выемка в фазу ранней диастолы были выявлены у 6,7% (2) и 10% (3) беременных основной группы соответственно, у них же диагностирована гипотрофия плода III степени.

При исследовании ИСС в МА во II группе были выявлены аналогичные, достоверно не отличающиеся от I группы изменения. А именно статистически достоверное повышение ИСС и в частности СДО и ИР (р<0,01) обнаруживалось у 43,3% (13) беременных. Но если в I группе все вышеописанные изменения были логичны и ожидаемы, то во II группе, где пациентки имели лишь ВБВНК без признаков ПН, данная находка позволяла задуматься о прогнозе развития ПН у данного контингента беременных. Данные по средним показателям ИСС представлены в таблице№ 2. При анализе структуры вариантов нарушения гемодинамики не было выявлено явных закономерностей у беременных с ПН и ВБВНК.

Таблица 2.

Показатели гемодинамики ИСС в группах исследования

ВСА

Аорта плода

АП

МА

СДО

ИР

СДО

ИР

СДО

ИР

СДО

ИР

I группа

2,0±0,5*

0,55±0,12*

8,1±1,6*

1,13±0,67*

3,4±0,5*

1,24±0,12*

2,71±0,04**

0,61±0,04**

II группа

4,4±1,2

0,78±0,08

Pages:     ||
|



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.