WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     |
|

На правах рукописи

Дзейгова Эсет Ахметовна

СИСТЕМА МАТЬ-ПЛАЦЕНТА-ПЛОД И СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ВЕДЕНИЮ БЕРЕМЕННЫХ С ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.01 акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва-2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего

профессионального образования «Российский государственный медицинский

университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Доброхотова Юлия Эдуардовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Саидова Равзат Абдулатиповна

доктор медицинских наук, профессор Озолиня Людмила Анатольевна

Ведущее учреждение:

ГУ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Московской области

Защита состоится «19» октября 2009 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1.

Автореферат разослан «15» июня 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор А.З. Хашукоева

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Плацентарная недостаточность является важнейшей проблемой современной перинатологии. Cиндром плацентарной недостаточности имеет мультифакторную природу.Несмотря на интенсивное использование новейших методов диагностики и лечения, недостаточность функций плаценты остается ведущей причиной высокого уровня заболеваемости и смертности детей не только в перинатальном периоде, но и на этапах последующего развития. Особое значение имеет развитие плацентарной недостаточности у беременных с сосудистой патологией. Наиболее часто встречающееся экстрагенитальное заболевание сердечно-сосудистой системы у беременных и родильниц является варикозная болезнь вен нижних конечностей. (Андреев А.Н., 2003).

Дисфункция эндотелия и изменения гемостаза, в частности гиперкоагуляция неизменно сопутствуют прогрессированию хронической венозной недостаточности и варикозной болезни вен нижних конечностей (ВБВНК). Дисфункция эндотелия приводит к изменению сосудистой реактивности, активации каскада внутрисосудистого свертывания и нарушению целостности сосуда. Основными маркерами дисфункции эндотелия служат снижение продукции простациклина, относительное увеличение тромбоксана, а также большой интерес в последнее время вызывают такие возможные маркеры эндотелиальной дисфункции, как гомоцистеин (ГЦ) и фибронектин (ФН). Гомоцистеин (ГЦ) связан с процессами нарушения эндотелийзависимой вазорелаксации и изменением свойств эндотелия с антикоагуляционных на прокоагуляционные. (Lachmeijer A.M., Amgrimsson R., Vries J.I., Koster P.J., Dekker G.A., 2001).

Фибронектин принимает активное участие в формировании микроагрегатов крови за счёт как включения в состав фибринового сгустка, так и активации хемоаттракции тромбоцитов, гранулоцитов и моноцитов. Имеющиеся данные в литературе позволяют предположить возможное участие ФН в процессах развития ПН при ВБВНК, либо расценивать его как маркер. (Van der Molen, Verbruggen, Novarova,2000).

Действие любых патологических факторов на плод опосредуется через структурные и функциональные нарушения плаценты, поэтому большой интерес представляет изучение плацентарных и эндометриальных белков, так называемых "белков зоны беременности", выполняющих роль гормонов, ферментов, проферментов, рецепторов, факторов роста и иммунорегуляторных агентов.(Радзинский В.Е, Смалько П.Я.,1999).

Принципиально важным вопросом является отношение к хронической плацентарной недостаточности, как к самостоятельному клиническому синдрому или симптомокомплексу, сопровождающему основное патологическое состояние. Анализ литературы показывает, что чаще всего плацентарная недостаточность рассматривается отдельно от той причины, которой она обусловлена. Констатируется нарушение кровообращения в сосудах фето-плацентарного комплекса вследствии гиповолемии, тромбоза и повышения резистентности сосудов и делается вывод о недостаточном снабжении плода кислородом, трофической недостаточности. Однако остаются в тени причины, вызвавшие плацентарную недостаточность, и лечение основного заболевания не всегда связывают с профилактикой и лечением данного синдрома. Не секрет, что многое зависит от основного заболевания, лечение которого существенно влияет на возможность развития плацентарной недостаточности. Подводя итог вышесказанному, можно говорить о достаточно малой изученности состояния системы мать-плацента-плод у беременных с ВБВНК.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить исходы родов у беременных с варикозной болезнью вен нижних конечностей на основании изучения особенностей функционирования у них системы мать-плацента-плод и своевременной коррекции плацентарной недостаточности.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

  1. Изучить ультразвуковые и допплерометрические параметры в системе мать-плацента-плод у беременных с варикозной болезнью вен нижних конечностей.
  2. Исследовать особенности содержания в крови фибронектина, гомоцистеина, плацентарных белков и гормонов (плацентарного лактогена, хорионического гонадотропина человека, прогестерона, эстриола, АФП, 17-ОН) у беременных с варикозной болезнью вен нижних конечностей.
  3. Изучить морфологические особенности плаценты у беременных с варикозной болезнью вен нижних конечностей.
  4. Оптимизировать тактику ведения беременных с варикозной болезнью вен нижних конечностей с учетом особенностей функционирования у них системы мать-плацента-плод.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено комплексное изучение системы мать-плацента-плод у беременных с ВБВНК. Впервые исследованы такие маркеры дисфункции эндотелия, как гомоцистеин и фибронектин у беременных с ВБВНК в сочетании или без плацентарной недостаточности. Впервые проведена сравнительная оценка системы мать-плацента-плод у беременных с ВБВНК в сочетании и без плацентарной недостаточности. Впервые доказано, что ВБВНК у беременных изначально на тканевом и клеточном уровне сопровождается развитием ПН, даже при условии отсутствия её клинических проявлений во время беременности. Проведенное исследование внесло вклад в изучение такой актуальной патологии во время беременности, как ВБВНК и ПН.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Полученные результаты позволяют проводить своевременную диагностику, а так же патогенетическую и своевременную терапию ПН у беременных с ВБВНК. Так же результаты исследования свидетельствуют о необходимости включения в комплекс диагностических мероприятий при ВБВНК, помимо исследования гемостаза, исследование фибронектина, гомоцистеина, а для диагностики ПН – исследования плацентарных белков и гормонов, наиболее информативными из которых явились плацентарный лактоген и эстриол. Результаты исследования свидетельствуют о необходимости идентичного подхода к срокам родоразрешения и тактике ведения беременности и родов у пациенток с ПН и ВБВНК. Своевременная коррекция ПН у беременных с ВБВНК позволяет значительно улучшить перинатальные исходы.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

  1. У беременных с ВБВНК более чем в половине случаев по данным допплерометрии МА развивается ПН, которая не сопровождается другими характерными гемодинамическими, ультразвуковыми и кардиотокографическими изменениями.
  2. У беременных с ВБВНК вне зависимости от клинических проявлений ПН нарушена функция эндотелия, а так же снижена гормонпродуцирующая и белоксинтезирующая функция плаценты.
  3. У беременных с ВБВНК вне зависимости от клинических проявлений ПН на морфологическом уровне изменения плаценты идентичны пациенткам с ПН.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в работу родильного дома Московской городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова, а так же используются для обучения студентов, врачей – интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей ФУВ на кафедре акушерства и гинекологии московского факультета РГМУ. Материалы диссертации доложены на IX Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 5-9 октября 2007 г), а так же на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии московского факультета с курсом ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников акушерско-гинекологического объединения Московской городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова 15 апреля 2009г.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии московского факультета с курсом ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников акушерско-гинекологического объединения Московской городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова 15 апреля 2009г.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликованы 9 научных работ, из них 3 – в изданиях, рецензируемых ВАК Минобразования.

СТРУКТУРА И ОБЬЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, раздела, отражающего результаты, полученные в ходе выполнения работы, главы, посвященной их обсуждению, а так же из заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 132 листах машинописного текста, она содержит 5 таблиц и 27 рисунков. Библиографический указатель включает 201 источников, из них 117 – на русском и 84 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ходе выполнения поставленных задач в отделении патологии беременных ГКБ № 1 им.Н.И.Пирогова в период с 2004-2007год было обследовано 90 беременных. Все женщины были разделены на три группы. В I группу (30 человек) - основную - вошли беременные с ПН и варикозной болезнью вен нижних конечностей в сроке после 30 недель. II группу сравнения - составили 30 пациенток с варикозной болезнью вен нижних конечностей, без клинических проявлений ПН после 30 недель беременности. III группа - контрольная (30 человек) состояла из пациенток с физиологическим течением беременности. В исследование не включены пациентки с заболеваниями, провоцирующими развитие ПН, для исключения сочетанного влияния различных факторов на развитие ПН. По возрасту, особенностям анамнеза, наследственности, особенностям репродуктивной функции, спектру экстрагенитальной патологии беременные всех групп были сходны между собой, а выявленные различия не имели достоверного характера. Средний возраст беременных в группах составил 25,1±0,6 года, и не различался достоверно по группам.

При анализе течения ВБВНК выявлено, что осложнения ВБВНК в анамнезе имели 11 (36,7%) и 10 (33,3%) беременных I и II групп соответственно, тогда как во время настоящей беременности осложненное течение ВБВНК (тромбофлебит) выявлено у 6 (20%) и 9 (30%) пациенток I и II групп соответственно. Причем, у части беременных эти осложнения сочетались с данными анамнеза и/или были повторными в течение настоящей беременности.

При анализе течения беременности и исходов родов нами выявлено (табл.№1), что в контрольной группе беременность протекала без осложнений и они находились на амбулаторном наблюдении, тогда как в группе с ВБВНК в сочетании с ПН пациенткам проводилась госпитализация для комплексного лечения в течение 2,5±0,5 недель. По поводу осложненного течения ВБВНК(тромбофлебит)стационарное лечение потребовалось 2 (6,7%) и 3 (10%) беременным I и II групп соответственно. Структура ПН в I группе была представлена весьма разнообразно. При этом учитывались следующие данные: при нарушении плацентарного кровотока (ПК), плодово-плацентарного кровотока (ППК) или/и маточно-плацентарного кровотока (МПК) по данным допплерометрии, без явлений ЗВУР и гипоксии плода по КТГ – выставлялся диагноз ПН. При наличии ЗВУР – диагноз ставился как: ПН, ЗВУР определенной степени. При наличии гипоксии плода по данным КТГ или/и допплерометрии – диагноз ставился как: ПН, хроническая гипоксия плода. При этом в случаях изолированного преждевременного изменения структуры плаценты, много- или маловодия, гипер- или гипоплазии плаценты ситуации не расценивались как ПН. Наиболее неблагоприятным являлось, безусловно, сочетание ЗВУР с хронической гипоксией плода. Таблица № 1.

Структура и течение родов у пациенток групп исследования

Течение и осложнения родов

Группа ПН+ВБВНК (n=30) абс. (%)

Группа ВБВНК (n=30) абс. (%)

Контрольная группа

(n=30) абс.(%)

Роды через естесственные родовые пути

18 (60%)

21 (70%)

28 (93,3%)

Кесарево сечение по поводу:

12*(40%)

9*(30%)

2 (6,7%)

- I слабость род. деятельности

2 (6,7%)

1 (3,3%)

1 (3,3%)

- Клинически узкий таз

0

0

1 (3,3%)

- Гипоксия плода (острая или/и хроническая)

12 (40%)

9 (30%)

0

Pages:     |
|



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.