WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

Дударева Людмила Анатольевна

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ

У БОЛЬНЫХ РАННИМИ ФОРМАМИ СИФИЛИСА

(КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.11. – кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2007

Работа выполнена на базе Федерального Государственного Учреждения «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», ГКБ №14 им. В.Г. Короленко Департамента здравоохранения г. Москвы и Федерального Государственного Учреждения Науки «ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Наталия Владиславовна Фриго

Научный консультант:

кандидат биологических наук Александр Евгеньевич Гущин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ольга Казимировна Лосева

доктор медицинских наук Ольга Валентиновна Доля

Ведущее научное учреждение:

Российский Университет Дружбы Народов, г. Москва

Защита состоится «___20__»_____июня_____2007г. в 12 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.115.01 при ФГУ «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Росздрава» по адресу: 107076, г. Москва, ул. Короленко д.3, стр.6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Росздрава» (г..Москва).

Автореферат разослан «__18___»________________мая___2007г.

Учёный секретарь

Диссертационного совета

Кандидат медицинских наук Наталья Константиновна Иванова

Актуальность проблемы

Несмотря на успехи, достигнутые в последние годы отечественной и зарубежной сифилидологией, проблема диагностики ранних форм сифилитической инфекции остается по-прежнему актуальной. Это определяется эпидемиологическими особенностями распространения инфекции: высокой контагиозностью специфических проявлений на коже и слизистых оболочках больных, опасностью заражения половых партнеров, возможностью развития врожденного сифилиса. В связи с несвоевременным установлением диагноза на ранних стадиях инфекции отмечается рост заболеваемости поздними формами сифилиса, нейросифилисом. Всё это не может не вызывать обеспокоенности, особенно если учитывать отрицательный прирост населения в Российской Федерации. Следует особо отметить патоморфоз сифилитической инфекции, который в последние десятилетия коснулся не только клинических, но и серологических особенностей заболевания. Данное обстоятельство вызывает необходимость разработки эффективных методов и алгоритмов диагностики сифилиса на ранних стадиях заболевания с учетом клинико-лабораторных данных (Островский А.Г., 2003).

К проблемам диагностики ранних форм сифилитической инфекции на современном этапе относятся: недостаточно высокая чувствительность темнопольной микроскопии (ТПМ), трудность дифференциации патогенных трепонем и трепонем-сапрофитов; наличие «серологического окна» при первичном сифилисе, когда классические серологические реакции дают отрицательный результат; ложноположительные и ложноотрицательные результаты серологических реакций при других ранних формах инфекции – вторичном, скрытом раннем сифилисе.

Лабораторная диагностика сифилиса осуществляется путем применения прямых и непрямых методов исследования. С целью решения вышеуказанных проблем создаются новые методы диагностики. При этом среди прямых методов наибольшее развитие получила полимеразная цепная реакция (ПЦР), а среди серологических методов – иммуноблоттинг (ИБ).

Диагностическая чувствительность ПЦР во многом зависит от клинического материала, взятого для исследования (кровь, спинномозговая жидкость, рейц-серум сифилидов и др.). Наибольшая чувствительность достигается при исследовании отделяемого сифилидов ввиду большей концентрации возбудителя в материале для исследования. Специфичность метода во многом обусловлена правильным выбором мишени для амплификации. Наиболее специфичными, по данным литературы, являются 47kDa, po1A гены ДНК и 16s рибосомальный ген РНК Т.pallidum. Выявляя в исследуемом материале фрагмент ДНК, характерный только для данного возбудителя, что обеспечивается нуклеотидной последовательностью праймеров, ПЦР-диагностикумы, в отличие от серологических методов, исключают проблемы, связанные с перекрестно-реагирующими антигенами, тем самым обеспечивая абсолютную специфичность. Вместе с тем, метод ПЦР при диагностике сифилиса пока носит исследовательский статус. Работы, посвященные сравнительному изучению данного метода в сравнении с другими прямыми методами детекции возбудителя сифилиса, представляют в России значительную редкость (Шахматов Д.А. 1999; Петухова И.И., 2002; Стрельченко О.В., 2002), что не позволяет разработать рекомендации по применению ПЦР при диагностике ранних форм сифилиса.

Несмотря на широкое применение прямых методов исследования, на первом месте по частоте использования в диагностике сифилиса продолжают оставаться непрямые (серологические) методы. Итоговый результат, получаемый при постановке любой их серологических реакций на сифилис, зависит от содержания в испытуемой сыворотке крови специфических антител к антигенным детерминантам возбудителя сифилиса. Вместе с тем не все из применяемых методов исследования являются достаточно чувствительными при диагностике ранних стадий заболевания, что влечет за собой ошибки диагностики и несвоевременное назначение лечения. Это вызывает необходимость совершенствования диагностических методов и определения их роли среди общепринятых методов исследования.

Одним из перспективных непрямых методов диагностики сифилитической инфекции является метод иммуноблоттинга (ИБ). Метод является одним из вариантов иммуноферментного анализа и заключается в одновременном выявлении антител к рекомбинантным антигенам бледной трепонемы, иммобилизованным на нейлоновых тест-полосках. За счет высокой степени очистки рекомбинантных антигенов и одновременного выявления антител к наиболее иммуногенным детерминантам возбудителя сифилиса метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью (George R., 1998; Marangoni A., 2000, Backhouse J.L.,Nesteroff S.I., 2001; Sambri V. et al., 2001; Hagedorn HJ. et al., 2002). При сравнении IgM и IgG диагностикумов большинство зарубежных авторов отдает предпочтение IgG-иммуноблоттингу как более высокочувствительному на всех стадиях заболевания сифилисом (Кувшинов М.В. с соавторами, 2006; Baker-Zander S.A., 1986; Sanchez P.J., 1988; Schmidt B.L., 1994). Среди отечественных дерматовенерологов отно­шение к данному методу диагностики еще не сфор­мировалось. Не установлена диагностическая значимость метода иммуноблоттинга у больных ранними формами сифилитической инфекции, не разработаны клинические рекомендации для использования этого метода при первичном, вторичном, скрытом раннем сифилисе, а также у лиц, бывших в половом контакте с больными сифилисом.

Целью настоящего исследования явилась клиническая оценка значимости использования современных методов диагностики (полимеразной цепной реакции и иммуноблоттинга) у пациентов с ранними формами сифилиса.

В задачи исследования входило:

    1. Изучить особенности клинического течения ранних манифестных форм сифилиса (первичного и вторичного) на современном этапе.
    2. Провести сравнительное изучение клинической значимости полимеразной цепной реакции в сравнении с темнопольной микроскопией у больных с манифестными проявлениями при ранних формах сифилитической инфекции (первичный и вторичный сифилис).
    3. Исследовать эффективность метода иммуноблоттинга при диагностике ранних форм сифилиса (первичный, вторичный и скрытый ранний сифилис) и у лиц, находившихся в половом контакте с больными сифилисом (ЛБПК).
    4. Разработать рекомендации по применению полимеразной цепной реакции и иммуноблоттинга для диагностики ранних форм сифилиса.

Научная новизна исследований:

Впервые при диагностике ранних форм приобретенного сифилиса на большом клиническом материале показана высокая диагностическая эффективность полимеразной цепной реакции и иммуноблоттинга в сравнении с традиционными методами исследования: темнопольной микроскопией (ТПМ) и традиционно применяемыми для диагностики сифилиса серологическими тестами (иммуноблоттинг).

Практическая значимость:

Впервые в практике отечественной дерматовенерологии разработаны рекомендации по рациональному использованию методов ПЦР и иммуноблоттинга, позволяющие устанавливать диагноз при ранних формах сифилиса, что будет способствовать своевременному выявлению больных сифилисом и повышению уровня оказания медицинской помощи населению.

Отмечены особенности современного клинического течения первичного и вторичного сифилиса, что будет способствовать уменьшению диагностических ошибок и своевременному выявлению заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клиническое течение ранних манифестных форм сифилитической инфекции (первичного, вторичного сифилиса) в настоящее время имеет ряд особенностей в сравнении с данными дерматовенерологов конца ХIХ – первой половины ХХ века.

2. Метод ПЦР с использованием в качестве мишени гена tpp47 T.pallidum является более чувствительным методом при исследовании райц-серума сифилидов больных первичным и вторичным сифилисом в сравнении с прямым методом - темнопольной микроскопией. Специфичность метода ПЦР составляет 100%.

3. Метод линейного иммуноблоттинга имеет высокую чувствительность при диагностике ранних форм приобретенного сифилиса, превышающую чувствительность нетрепонемных и трепонемных тестов (кроме РИФабс) при первичном сифилисе и чувствительность нетрепонемных и трепонемных тестов при скрытом раннем сифилисе. Специфичность метода составляет 98%.

4. Методы ПЦР и иммуноблоттинга могут быть рекомендованы к применению на ранних стадиях сифилитической инфекции (первичный, вторичный, скрытый ранний сифилис, у лиц, бывших в половом контакте с больными сифилисом) в качестве дополнительных к регламентированным методам диагностики сифилиса.

Апробация работы:

Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на IX Всероссийском съезде дерматовенерологов, Москва, 2005; IX, XI и XII междисциплинарных симпозиумах «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика», Москва, 2004,2006,2007гг.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа изложена на 168 страницах машинописного текст, включает 5 таблиц и 19 рисунков. Указатель литературы содержит 335 источников, из них 143 отечественных и 192 иностранных авторов.

Содержание работы

Материалы и методы

1. Этапы выполнения работы, исследованный контингент и материалы. В ходе проведения настоящей работы было обследовано 211 пациентов с ранними формами сифилиса, в том числе 133 мужчины и 78 женщин в возрасте от 15 до 75 (средний возраст 28,9 лет).

На первом этапе исследования проводилось изучение особенностей современного клинического течения первичного и вторичного сифилиса путем сопоставления частоты изучаемых признаков заболевания с данными литературы прошлых лет. В этой же группе больных было проведено сравнительное изучение диагностических возможностей ПЦР по выявлению возбудителя сифилиса – бледной трепонемы - в сравнении с другим прямым методом диагностики – темнопольной микроскопией. Клиническим материалом для проведения ПЦР и темнопольной микроскопии служил райц-серум сифилидов, полученный с одних и тех же высыпных элементов для исследования обоими методами.

Для выполнения задач первого этапа на базе ГКБ №14 им. В.Г. Короленко и ряда кожно-венерологических диспансеров г. Москвы в период с января 2003 по февраль 2006 года был обследован 101 больной первичным и вторичным сифилисом, за исключением пациентов старше 75, моложе 15 лет и лиц с тяжелой сопутствующей соматической патологией, в том числе 28 женщин (27,7%) и 73 мужчины (72,3%). Диагноз первичного сифилиса был установлен у 19 человек (18,8%), в том числе у 14 мужчин и 5 женщин в возрасте от 15 до 52 лет; диагноз вторичного сифилиса - у 82 (81,2%) человек, в том числе у 58 мужчин и 24 женщин в возрасте от 15 до 75 лет. Сопутствующая патология (заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, болезни половой сферы, дерматозы) регистрировалась у 51 человека. Сопутствующие, в том числе сочетанные ИППП (гонорея, трихомоноз, урогенитальный хламидиоз, ВИЧ-инфекция, бактериальный вагиноз, негонококковый уретрит) отмечены у 14-и человек. Группу контроля составили 118 пациентов с высыпаниями несифилитической этиологии на гениталиях и в полости рта.

На втором этапе исследования проводилось изучение диагностических возможностей иммуноблоттинга при диагностике ранних форм сифилиса в сравнении с другими серологическими методами. Для этого были исследованы сыворотки крови 210 пациентов, обследованных в ФГУ «ЦНИКВИ Росздрава» в период с ноября. 2003 по сентябрь 2005г.г. Часть из них (110 человек, у которых диагноз сифилиса был установлен на основании данных клинического и лабораторного обследования) составила опытную группу, в которую вошли больные первичным (46 человек), вторичным (25 человек) и скрытым ранним сифилисом (25 человек), а также лица, бывшие в половом контакте с больными заразными формами сифилиса (ЛБПК, 14 человек). Группу контроля (100 человек) составили лица, свободные от сифилитической инфекции: 50 больных дерматозами и 50 доноров.

В качестве клинического материала на втором этапе исследования были использованы сыворотки крови пациентов, полученные стандартным способом.

2. Методы исследования

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»