WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

По данным других исследователей, при изучении имплантат-индуцированного фиброза и образования внутрибрюшных сращений не выявлено различий между тяжелой полипропиленовой сеткой и облегченной сеткой Vypro II [Goldenberg A. et al., 2005]. Фактически фиброз был более выражен при использовании Vypro II, но его возникновение авторы интерпретируют с лучшей интеграцией в ткани организма. В других исследованиях на животных показано, что размер пор и структура сетки являются наиболее важными факторами для развития адекватной реакции тканей на их имплантацию [Weyhe D. et al., 2006]. Это означает, что сетки с крупными порами оказывают положительный эффект на васкуляризацию и характер вживления имплантата, что подтверждает результаты некоторых пионерских исследований о том, что крупные поры имплантата препятствуют развитию инфекции [Taylor D.F. et al., 1972].

В экспериментах на мышах нами выявлены определенные различия в динамике тканевой реакции на имплантацию сетчатого «Biomesh P1 2 Mesh» и нетканого «Biomesh NK2 Mesh» полипропиленовых эндопротезов. При имплантации нетканого эндопротеза выявлена более выраженная воспалительная реакция тканей. На основании морфометрического анализа нами установлено, что на 3-и сутки после имплантации нетканого эндопротеза количество нейтрофильных гранулоцитов было в 2,7 раза (р<0,05) больше, чем при использовании сетчатого протеза, при этом количество фибробластов было заметно больше при применении сетки (рис. 1). При этом врастание компонентов соединительной ткани между волокнами нетканого эндопротеза практически полностью отсутствует до середины второй недели после операции. Тем не менее, через 2 недели эксперимента вокруг нетканого эндопротеза на фоне умеренного содержания клеток воспаления уже формировалась соединительнотканная капсула с практически тотальным прорастанием имплантата компонентами соединительной ткани, в то время как при использовании сетчатого эндопротеза имелись лишь начальные признаки врастания соединительной ткани между волокнами имплантата. К концу эксперимента (28 суток) вокруг обоих эндопротезов преобладали фибробласты. Вокруг сетчатого имплантата нами отмечена широкая соединительнотканная капсула, большая часть ячеек которого также замещена соединительной тканью. В случае нетканого протеза соединительнотканная капсула заметно тоньше, а компоненты соединительной ткани тотально прорастали имплантат. Таким образом, несмотря на более выраженную воспалительную реакцию полное прорастание нетканого эндопротеза компонентами соединительной ткани и формирование фиброзной капсулы вокруг протеза возникает на более ранних сроках эксперимента, чем при использовании сетчатого эндопротеза.

Выявленные отличия в тканевой реакции, на наш взгляд, связаны с различным типом имплантируемых эндопротезов. Так, сетчатый эндопротез «Biomesh P1 Mesh» является вязаным тяжелым полипропиленовым имплантатом с поверхностной плотностью 100 г/м и толщиной волокон 0,6 мм. Волокна нетканого эндопротеза «Cousin» («Biomesh NK 2 Mesh») соединены между собой особым образом в условиях термической обработки, не образуя переплетений и узлов, в отличие от сетчатого имплантата, волокна которого в процессе вязания сетки образуют узловые соединения. Такая структура нетканого протеза обеспечивает лучшее врастание компонентов соединительной ткани между волокнами имплантата и резистент-

а) нейтрофильные гранулоциты б) макрофаги

в) лимфоциты г) фибробласты

д) нейтрофильные гранулоциты е) макрофаги

ж) лимфоциты з) фибробласты

Рис. 1. Динамика изменения клеточных элементов в области имплантации тяжелых (а,б,в,г) и облегченных (д,е,ж,з) полипропиленовых сеток. По оси абсцисс – длительность эксперимента (сутки), по оси ординат – количество клеток в 10 полях зрения.

ность его к растяжению и деформации. Кроме того, количество полипропилена при изготовлении нетканого эндопротеза снижено до 35 г/м а толщина его волокон составляет всего 0,25 мм, что также влияет на характер тканевой реакции.

Имплантация большинства сетчатых эндопротезов вызывает развитие острого или подострого воспаления с умеренным отеком и инфильтрацией полиморфноядерными лейкоцитами и макрофагами в течение 1-3 недель [Klosterhalfen B. et al., 2002]. В наибольшей степени эти изменения выражены через 14–21 день, затем они переходят в более или менее выраженное хроническое воспаление, окружающее инородное тело. Одновременно с этим формируется богатая коллагеновыми волокнами рубцовая ткань, образующая трехмерную структуру вокруг и внутри сетчатого имплантата. При этом число фибробластов и уровень васкуляризации обратно коррелируют с длительностью воспалительной реакции, тогда как выраженное острое воспаление на начальных этапах имплантации вызывает образование значительного количества фиброзной ткани [Саркисов Д.С. и др., 1989].

По мнению R. Rosch с соавт. [2003] наиболее важными факторами, влияющими на биосовместимость с инородными материалами, являются интенсивность и продолжительность воспалительной реакции и процессов заживления, зависящие в свою очередь от типа материала. Выраженность воспалительной реакции в ответ на внедрение биоматериала в организм влияет в итоге на «вживление» эндопротеза в зоне имплантации.

Другим важным параметром полипропиленовых сеток является структура их волокон. Сетки могут быть подразделены на монофиламентные и мульти(поли)филаментные, с наличием или без рассасывающегося компонента, имеющие дополнительное покрытие или нет.

В результате проведенного нами сравнительного исследования установлено, что имплантация мультифиламентных сеток «Vypro» и «Vypro II» сопровождается более выраженной и длительной воспалительной реакцией с большим содержанием нейтрофильных гранулоцитов в отличие от монофиламентной облегченной композитной сетки «Ultrapro». Так на 3-и сутки эксперимента количество нейтрофильных гранулоцитов при использовании сеток «Vypro» было в 2,8 раза больше, а в случае с сеткой «Vypro II» в 3,6 раза по сравнению с исследованиями эндопротеза «Ultrapro» (p<0,05). Степень же выраженности фибропластической реакции при использовании этих сеток практически одинакова.

В литературе имеются указания, что со временем между волокнами мультифиламентных сеток проникает большое количество микроорганизмов [Amid P.K. et al., 1994]. В то же время, в исследованиях in vitro показано увеличение роста фибробластов человека при их инкубации в присутствии мультифиламентной сетки [Langer C. et al., 2005].

Таким образом, менее выраженные воспалительная реакция и фиброз, микроскопические признаки нормального заживления и лучшая интеграция в окружающие ткани отмечаются при имплантации эндопротезов с бльшим размером пор, меньшим объемом полипропиленового компонента и монофиламентными волокнами. В нашем исследовании такими характеристиками обладала сетка «Ultrapro».

Анализируя данные литературы по изучаемой проблеме, следует отметить, что в последние время все большее внимание придается использованию полипропиленовых эндопротезов с различными покрытиями с целью предотвращения развития осложнений. В основном эти покрытия используют для предотвращения развития спаечного процесса. Так, имеются указания на то, что предварительное покрытие полипропиленовых эндопротезов коллагеном [Duffy A. J. et al., 2004, Van't Riet M. et al., 2004], -глюканом [Barrat C. et al., 2004], коллагеном карбокси-метилцеллюлозой [Yelimlies B. et al., 2003] сопровождается значительно менее выраженным спайкообразованием и лучшей интеграцией имплантата в ткани брюшной стенки. Однако при этом более часто развиваются инфекционные осложнения. Показано, что титановое покрытие оказывает положительный иммунологический эффект на процесс заживления ран и интеграцию имплантата в ткани [Junge K. et al., 2005].

В этой связи нами проведено сравнительное изучение тканевой реакции на имплантацию интактных и покрытых фибробластами полипропиленовых сеток.

При сравнительном изучении динамики клеточной реакции на имплантацию полипропиленовых сетчатых эндопротезов «Prolene», «Эсфил», «Surgipro Mesh SPMМ» и «Biomesh P1 Mesh», покрытых фибробластами выявлено, что на ранних сроках эксперимента наиболее выраженная воспалительная реакция отмечается в зоне имплантации сеток «Surgipro Mesh SPMМ» и «Biomesh P1 Mesh». При этом клеточная реакция носила нейтрофильно-макрофагальный характер, при использовании эндопротеза «Prolene» – макрофагально-лимфоцитарный, а при применении сетки «Эсфил» – лимфоцитарно-макрофагальный характер воспаления.

В результате проведенного нами морфометрического анализа препаратов установлено, что на 3-и сутки эксперимента наименьшее количество нейтрофильных гранулоцитов отмечается при использовании сетки «Эсфил» (рис. 2). В случае с эндопротезом «Prolene» их было больше в 1,5 раза (р<0,05), при применении сетки «Biomesh P1 Mesh» – в 3 раза (р<0,01), при имплантации протеза «Surgipro Mesh SPMМ» – в 5 раз больше (р<0,01). В целом на этом сроке наименее выраженная воспалительная реакция выявлена при имплантации сетчатого эндопротеза «Prolene», а наиболее выраженная - при использовании эндопротезов «Эсфил» и «Surgipro Mesh SPMМ».

К концу первой недели эксперимента воспалительная инфильтрация заметно уменьшается, начинает формироваться грануляционная ткань. Наименьшее количество нейтрофильных гранулоцитов установлено в зоне имплантации эндоротеза «Prolene», а наибольшее в случае с сеткой «Biomesh P1 Mesh» – в 6,5 раз больше чем при использовании сетки «Prolene» (р<0,05). Макрофагально-лимфоцитарная инфильтрация на этом сроке менее выражена при использовании эндопротезов «Prolen» и «Эсфил», в то время как в зоне имплантации сеток «Surgipro Mesh SPMМ» и «Biomesh P1 Mesh» она усиливается. Вблизи имплантатов выявляются коллагеновые волокна которые местами врастают в ячейки эндопротезов. При этом наиболее заметное увеличение количества фибробластов происходит в зоне расположения сетки «Prolene» и «Biomesh P1 Mesh».

На последующих сроках количество фибробластов продолжает увеличиваться во всех случаях. Вокруг эндопротезов выявляется соединительнотканная капсула. Коллагеновые волокна прорастают в ячейки эндопротезов. При этом сохраняется довольно выраженная воспалительная инфильтрация соединительнотканной капсулы, особенно при использовании сетки «Biomesh P1 Mesh».

При изучении клеточной реакции в зоне имплантации облегченных полипропиленовых сеток «Vypro», «Vypro II» и «Ultrapro», покрытых фибробластами нами установлено, что в ранние сроки (3-и сутки послеоперационного периода) в зоне имплантации выявляется большое количество клеток воспаления. Следует отметить, что количество нейтрофилов было наибольшим при применении сетки «Vypro», а при использовании сеток «Vypro II» и «Ultrapro» их было в 3 раза меньше (р<0,01). Число макрофагов было больше в зоне иплантации эндопротеза «Vypro II», а лимфоцитов вокруг эндопротеза «Ultrapro». Уже на этом сроке выявлялось достаточно много фибробластов, коллагеновых фибрилл и коллагеновых волокон, что особенно заметно при использовании сеток «Vypro II» и «Ultrapro». Через неделю эксперимента количество нейтрофильных гранулоцитов в области расположения эндопротезов уменьшалось более чем в половину. Была хорошо выражена макрофагальная реакция, причем клетки находятся в функционально активном состоянии. Фибропластическая реакция наиболее выражена при применении эндопротеза «Ultrapro»: в 2,8 раза больше чем при использовании сетки «Vypro» и в 2,1 раза больше чем при имплантации сетки «Vypro II» (р<0,05), а коллагеновые волокна формируют толстые пучки, которые врастают в имплантат и замещают большее количество ячеек эндопротеза. На более поздних сроках эксперимента вокруг эндопротезов формируется соединительнотканная капсула, при этом плотность коллагеновых волокон выше в случае использования эндопротеза «Ultrapro». Компоненты соединительной ткани полностью прорастают волокна имплантатов. Сохраняется умеренно выраженная макрофагально-

а) нейтрофильные гранулоциты б) макрофаги

в) лимфоциты г) фибробласты

д) нейтрофильные гранулоциты е) макрофаги

ж) лимфоциты з) фибробласты

Рис. 2. Динамика изменения клеточных элементов в области имплантации тяжелых (а,б,в,г) и облегченных (д,е,ж,з) полипропиленовых сеток, покрытых фибробластами. По оси абсцисс – длительность эксперимента (сутки), по оси ординат – количество клеток в 10 полях зрения.

лимфоцитарная инфильтрация в зоне имплантации, особенно при использовании эндопротезов «Vypro» и «Vypro II».

В доступной литературе мы не нашли указаний на подобные эксперименты на животных с использованием сетчатых эндопротезов, покрытых фибробластами. Тем не менее, были проведены экспериментальные исследования in vitro. M. Kapischke с соавт. [2005] указывают на возможность культивирования фибробластов с сетчатыми эндопротезами, и последущим их использованием в хирургическом лечении грыж. Они установили, что фибробласты колонизируют имплантат в течение 4-6 недель, при этом клетки характеризуются высокой пролиферативной активностью и высоким уровнем метаболизма. C. Langer с соавт. [Langer C. et al., 2005] производили инкубацию фибробластов человека с различными видами сетчатых эндопротезов и установили, что фибробласты растут преимущественно на облегченных сетках, вокруг тонких волокон и узлов сетки. Тяжелые сетки способствуют дегенеративным изменениям клеток. Полиглактин способствует клеточной пролиферации, в то время как прессованная поверхность нетканого эндопротеза без пор препятствует врастанию фибробластов.

В аналогичном исследовании Егиева В.Н. с соавт. [2006] при инкубации различных вариантов тяжелых и облегченных полипропиленовых сеток с фибробластами также было установлено, что различные типы синтетических протезов, используемых в герниологии, обладают различной степенью фиксации фибробластов на своей поверхности. При этом наибольшее количество фибробластов на поверхности сеток отмечено в группах облегченных полипропиленовых сеток. Такие особенности могут быть связаны с различными эффектами, оказываемыми волокнами, входящими в состав сеток. Так, в экспериментах с использованием культивированных фибробластов человека показано, что ингибирующий эффект на рост фибробластов оказывает контакт с полипропиленом [Duchrow M. et al., 2002]. В более поздних исследованиях с использованием культур клеток человека была выявлена стимуляция клеточной реакции при использовании полиглактина («Vicryl») [Langer C. et al., 2005]. Кроме того, было выявлено, что пролиферация в ранней фазе заживления раны стимулируется трансформирующим фактором роста бета -1 (TGF-1), а компоненты рассасывающихся эндопротезов значительно больше стимулируют пролиферацию, чем чистый полипропилен [Weyhe D. et al., 2006].

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»