WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

Дубова Елена Алексеевна

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ТКАНЕВОЙ РЕАКЦИИ

ПРИ ИМПЛАНТАЦИИ СЕТЧАТЫХ ЭНДОПРОТЕЗОВ

14.00.15 – патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2008

Работа выполнена в ФГУ «Институт хирургии имени А.В.Вишневского Росмедтехнологий»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Щёголев Александр Иванович

Научный консультант:

доктор биологических наук Чекмарёва Ирина Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Смольянникова Вера Анатольевна

Московский государственный медико-стоматологический университет

доктор медицинских наук,

профессор Туманов Владимир Павлович

Российский государственный медицинский университет

Ведущая организация:

НИИ морфологии человека РАМН

Защита состоится «16» июня 2008 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.04 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997 Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «4 мая» 2008 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета (117997 Москва, ул. Островитянова, д. 1)

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Щеголев А.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема хирургического лечения наружных грыж различных локализаций остается весьма актуальной. По статистическим данным 2-4% населения имеют грыжи передней брюшной стенки, послеоперационные грыжи возникают у 4-11% больных, подвергшихся лапаротомии [Heniford B.T., 2003]. Ежегодно в мире выполняется более 20 миллионов операций грыжесечения, что составляет 10-15% от всех оперативных вмешательств [Адамян А.А., 2003; Жебровский В.В. и др., 2004; Егиев В.Н., 2006; Schumpelick V. et al., 1999]. В России пластика брюшной стенки по поводу грыжевых дефектов проводится примерно у 180 тысяч больных, в Германии – у 280 тысяч, в США - более чем у 500 тысяч [Федоров В.Д. и др., 2000; Klinge U., 2002; Peiper C. et al., 2006].

Существует большое количество методик операций при грыжах, большинство которых представляет пластику собственными тканями. Однако, все эти методы герниопластики, к сожалению, в той или иной степени не удовлетворяют хирургов. Причины этого довольно банальны: необходимость широкой лапаротомии, продолжительные сроки госпитализации, длительное ограничение физической активности пациента, необходимость длительного ношения бандажа [Фёдоров В.Д. и др., 2000; Жебровский В.В. и др., 2004; Cornell R.B. et al., 1994]. Кроме того, при этих методах пластики частота рецидивов колеблется от 10-15% [Cornell R.B. et al., 1994] до 40% [Anthony T. et al., 2000; Berger D. et al., 2002; Macintyre I.M., 2003].

В связи с этим для пластики послеоперационных грыжевых дефектов все чаще используются синтетические имплантаты. В отличие от традиционных способов пластики эта методика позволяет избежать натяжения тканей и значительно снизить число не только ранних, но и поздних послеоперационных осложнений и рецидивов [Белоконев В.И. и др.. 2003; Соловьев Н.А. и др. 2004; Сурков Н.А., 2007; Burger J.W.A. et al., 2004].

Ежегодно в мире производится около 1 миллиона имплантаций сетчатых протезов. В некоторых странах более 90% всех оперативных вмешательств по поводу грыж выполняется с использованием сетчатых протезов [Schumpelick V., 1999, Heniford B.T., 2003]. При этом наиболее часто используются имплантаты из полипропилена по причине относительной их дешевизны, простоте изготовления и практически неизменной со временем прочности [Винник Ю.С. и др., 2004; Гогия Б.Ш., 2006; Klosterhafen B. et al., 2002]. Они мало восприимчивы к инфекции, а в тех случаях, когда инфекционные осложнения все-таки развиваются, они хорошо поддаются лечению с использованием антибиотиков и адекватного дренирования, при этом эндопротез не удаляется [Нетяга А.А. и др., 2006; Van't Riet M. et al., 2007]. Полипропилен вызывает развитие выраженной и продолжительной воспалительной реакции, что обеспечивает его хорошую интеграцию в окружающие ткани брюшной стенки [Van't Riet M. et al., 2004], однако именно развитие хронического воспалительного процесса по типу реакции на инородное тело часто ведет к возникновению феномена сморщивания и уплотнения имплантата, результатом которого становится развитие болевого синдрома, подвижности имплантата и в итоге рецидива грыжи [Leber G.E. et al., 1998; Agrawal A.et al., 2005; Shin D. et al., 2005].

После оптимизма первого опыта применения синтетических материалов наступило время серьезного изучения механизмов фунцкционирования сетчатых эндопротезов и исследования причин рецидивов вентральных грыж при их использовании [Печеров А.А., 2001; Белоконев В.И. и др, 2004]. Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению взаимодействия полипропиленовых сеток с тканями организма, проблема возникновения рецидивов грыж и раневых осложнений продолжает оставаться актуальной. Доказаны различия в формировании воспалительного ответа на внедрение синтетических имплантатов, которые проявляются в различном соотношении лимфоцитов и макрофагов. Выяснено, что основная роль в ответной реакции принадлежит макрофагам, влияние и ответ других клеток находится в стадии изучения [Bellon J.M., 1998, Jansen P.L. et al., 2007]. В последнее время появляются сведения о том, что от количества полипропилена может зависеть степень выраженности фиброза в зоне имплантации [Klinge U. Et al., 2002; Cobb W.S. et al., 2005; Weyhe D. et al., 2006, 2007].

Рациональный выбор биоматериала должен быть основан на знании достоинств каждого из них. Будущие биоматериалы должны отвечать трём основным требованиям идеального протеза: а) они должны быть устойчивы к инфекции, б) должны предотвращать образование сращений с внутренними органами, в) должны вести себя в теле человека, как собственная ткань (хорошо фиксироваться и быть прочными, выдерживать длительное натяжение, без глубокого рубцевания и инкапсулирования) [Федоров И.В., 2004; Dinsmore R.C. et al., 2000; Zieren J. et al., 2003].

В этой связи изучение проблем воспаления и репаративной регенерации является одной из фундаментальных задач современной патологии. Морфологическое изучение особенностей ответной реакции тканей на имплантацию полипропиленовых сеток позволяет дать адекватную оценку использованным эндопротезам в зависимости от варианта их плетения, величины ячеек, структуры и физико-химических свойств.

Цель исследования: при помощи морфологических методов изучить особенности тканевой реакции при имплантации различных видов полипропиленовых эндопротезов.

Задачи исследования:

  1. Изучить морфологические изменения в зоне имплантации сетчатых эндопротезов у больных с рецидивами грыж.
  2. При помощи гистологических и иммуногистохимических методов изучить динамику морфологических изменений в зоне имплантации полипропиленовых эндопротезов в эксперименте у мышей.
  3. С помощью электронно-микроскопического исследования изучить ультраструктурные особенности клеток в области расположения полипропиленовых имплантатов.
  4. Выявить морфологические особенности изменений тканей в зависимости от физических и механических свойств имплантируемых эндопротезов.
  5. Провести сравнительный морфологический анализ тканевой реакции при имплантации интактных и покрытых фибробластами полипропиленовых эндопротезов.

Научная новизна

На операционном материале, полученном от больных с рецидивами грыж, изучены патологогистологические изменения в области имплантации сетчатых эндопротезов.

На большом экспериментальном материале проведено изучение тканевой реакции на ранних сроках в зоне имплантации различных видов полипропиленовых эндопротезов.

Выявлены особенности тканевой реакции в зависимости от физико-химических свойств эндопротезов.

Впервые в эксперименте на животных проведено сравнительное изучение тканевой реакции на имплантацию облегчённых и тяжелых полипропиленовых эндопротезов, покрытых фибробластами.

Результаты исследований могут быть использованы как основа для научной разработки применения полипропиленовых эндопротезов, покрытых фибробластами, в эксперименте и клинике.

Практическая значимость

Выявленные при изучении операционного материала больных признаки хронического воспаления с наличием гигантских многоядерных клеток инородных тел в области имплантации эндопротезов из полиэтилентерефталата могут лежать в основе развития послеоперационных осложнений и рецидивов грыж.

Использованные в работе критерии оценки репаративного процесса в области эндопротезов могут быть использованы при разработке новых имплантатов.

На основании экспериментальных исследований получены данные о морфологических особенностях тканевой реакции на ранних сроках в зоне имплантации полипропиленовых эндопротезов, использующихся для устранения дефектов передней брюшной стенки.

Установлено, что имплантация полипропиленовых сеток, покрытых фибробластами, характеризуется более быстрой инкорпорацией эндопротеза в ткани организма.

Реализация результатов работы

Результаты исследования используются в практической работе отдела патологической анатомии Института хирургии имени А.В. Вишневского Росмедтехнологий. Полученные данные о морфологических особенностях репарации тканей в зависимости от физических и механических свойств имплантируемых эндопротезов используются в учебном процессе на кафедре патологической анатомии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на V-ой международной конференции «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных, шовных материалов и полимерных имплантатов» (Москва, 2006); XXVIII-ой итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2006); заседании Московского общества хирургов (Москва, 2006); юбилейной конференции «Актуальные вопросы герниологии», посвященной пятой годовщине со дня образования «Общества герниологов» (Москва, 2007); Третьем международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 6 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Опубликованные работы содержат полный объем информации, касающейся темы диссертации.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована 5 таблицами, 23 графиками и 67 рисунками. Работа состоит из введения, двух глав обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 74 отечественных и 134 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа основана на морфологическом изучении операционного материала больных с рецидивирующими грыжами и экспериментальных животных.

Операционный материал получен от 32 больных, оперированных в Институте хирургии имени А.В.Вишневского в 1997-2007 годах по поводу рецидива грыжи (26), наличия очага гнойного воспаления в области эндопротеза (2) или рецидива грыжи в сочетании с хронической инфекцией с гнойным отделяемым (4) (исследование проведено совместно с доктором мед. наук Б.Ш.Гогия). Мужчин было – 10, женщин – 22. Возраст больных колебался от 39 до 74 лет (в среднем 57,6±1,2 года). Промежуток времени между имплантацией сетчатого эндопротеза и повторной операцией варьировал от 8 месяцев до 35 лет. Все образцы в зависимости от исходного материала сетчатого эндопротеза были разделены на две группы: из полипропилена (21 наблюдение) и полиэтилентерефталата (лавсана) (11 наблюдений). Промежуток времени между имплантацией сетчатого эндопротеза из полиэтилентерефталата и повторной операцией (настоящим исследованием) составил по 1 наблюдению – 8 месяцев, 4 года, 5 лет, 6 лет, 7 лет, 9 лет, 19 и 35 лет, и 3 наблюдения – через 2 года. Промежуток времени между имплантацией полипропиленового эндопротеза и повторной операцией в 3 наблюдениях составил 1 год, в 12 наблюдениях – 2 года, в 6 наблюдениях – 3 года. Исследуемый полипропиленовый эндопротез был представлен имплантатом «Эсфил» в 8 наблюдениях, «Prolene» - в 10 наблюдениях и «Surgimesh» - в 2 наблюдениях и «Vypro» - в 1 наблюдении.

Экспериментальное исследование проведено на 320 беспородных белых мышах-самцах массой 150 г, которым под кожу спины имплантировали различные сетчатые эндопротезы (эксперименты проведены на кафедре хирургии и онкологии факультета повышения квалификации медицинских работников (зав. – проф. В.Н.Егиев) Российского университета дружбы народов совместно с кандидатом мед. наук Д.В.Чижовым). Все животные были разделены на контрольную и 15 опытных групп (по 5 мышей на каждый срок).

В настоящем исследовании нами было проведено сравнительное изучение тканевой реакции на имплантацию различных полипропиленовых сеток: тяжелых и облегченных как интактных, так и покрытых фибробластами. Основные характеристики изученных эндопротезов приведены в таблице 1.

Получение фибробластов и покрытие ими эндопротезов осуществлялось осуществлялось кбн В.К.Сологубом и кмн Д.В.Чижовым по принятой методике [Егиев В.Н. и др., 2006]. Первичные культуры фибробластов получали из биопсийного материала кожи мышей. Клетки культивировали на среде RPMI-1640 с 10% эмбриональной сывороткой к.р.с. в стеклянных или пластиковых матрасах объемом 25-250 мл. Клетки перевивали по достижению монослоя на 5-7 день с помощью стандартного метода с помощью раствора Версен-трипсин. Для экспериментов использовали активно растущие клетки на уровне 5-15 пассажей. После этого примерно 1 см каждой сетки помещали в лунки 24-луночных культуральных планшетов так, чтобы они были фиксированы на дне лунки. В лунки с сетками вносили по 2 мл клеточной суспензии с концентрацией 100000 клеток на 1 мл. Планшеты помещали в СО2 инкубатор и культивировали в течение недели.

Таблица 1. Характеристика полипропиленовых эндопротезов

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»