WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Деструктивные вывихи были выявлены у 3-х мальчиков с односторонним поражением у 2-х из которых осложнения сочетались с патологическим переломом, флегмоной. В дальнейшем, катамнестически, эти дети составили самую сложную категорию больных. Дистензионные патологические вывихи наблюдались в 19 случаях у 16 детей. Всем пациентам с вывихом бедренной кости на фоне ОГО после снятия липкопластырного вытяжения, в клинике, накладывалась шина-распорка для функциональной иммобилизации тазобедренного сустава в период поствоспалительного восстановления внутрисуставных структур, сокращения капсулы сустава, постепенного вправления вывиха. Поэтапная смена шины производилась еженедельно до полного разведения в тазобедренных суставах. Комплексно, пациенты получали физиотерапевтические процедуры. Через 1 месяц выполнялась рентгенограмма, проводился контрольный осмотр, при котором полный объем движений в суставе, рентгенологическая картина центрации проксимальных отделов бедренной кости, четкая зона склероза вокруг участка остеолизиса служили показанием к продолжению лечения в шине-распорке, в среднем 3-4 месяца. У 10 детей (52,63%), в том числе пациенты с дисплазией тазобедренного сустава, лечение закончилось на этом этапе. По снятию шины, пациенты направлялись на массаж, контрольные осмотры производились через 3 и 6 месяцев после снятия распорки, затем ежегодно.

В случае, если через 1 месяц лечения вывих не вправлен или, по сравнению с предыдущей рентгенограммой нет положительной динамики, то ребенку накладывалась либо облегченная гипсовая повязка, либо (при деструктивных вывихах) кокситная гипсовая повязка в положении Лоренц I, после чего под периодическим рентгенологическим контролем, лечение продолжалось от 4 до 6 месяцев. Электромагнитная стимуляция № 10 каждые 3 месяца дополняла лечение. Рентгенологическими критериями окончания лечения служили центрация головки бедренной кости в вертлужную впадину. После снятия гипсовой повязки, накладывалась функциональная шина-распорка сроком на 1-3 месяца для постепенной адаптации мягких тканей конечностей, затем назначался массаж, контрольные осмотры с рентгенографией каждые 6 месяцев. У 18 детей лечение было закончено на данном этапе.

Общее количество поражений проксимального отдела плечевой кости составило 62 очага (29,95% локализации) у 54 детей. 38 пациентов с локализацией остеомиелитического процесса в дистальном отделе бедренной кости (42 очага, 20,29% по локализации) составили 30,16% от общего числа больных. Учитывая преимущественный рост бедренной кости за счет этого отдела, опорность конечности необходимо пристальное наблюдение за больными с последствиями ОГО данной локализации. Учитывая наивысшее число сгибательных контрактур сустава у пациентов с данной локализацией (от 160 до 170 градусов в 57,89% случаев), через 1 месяц после выписки из стационара при контрольном осмотре назначался массаж курсом по 12-15 процедур после тепловых аппликаций (парафин, озокерит), хвойно-солевые ванны. Сочетание данных видов лечения с электромагнитной стимуляцией №10 (строго через 1 месяц после массажа!) позволило отметить полный объем движений у всех детей при осмотре через 6 месяцев.

Среди детей с ОГО, получавших лечение в отделении хирургии новорожденных и недоношенных детей ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова, направленных в ортопедический кабинет центра амбулаторной хирургии клиники отдаленные последствия катамнезом более 1 года оценен у 42 больных с наиболее сложным течением ОГО.

Последствия метаэпифизарного ОГО - варусные или вальгусные деформации, укорочения конечности, ограничения подвижности в суставах вплоть до анкилозов – с ростом приводят к инвалидизации детей.

При распространении процесса из метафизарной зоны в полость сустава и формировании патологического вывиха значительно повреждается зона роста. Прогнозирование последствий перенесенного воспалительного процесса с помощью широко применяемых в клинике методов исследования представляет определенные трудности. Это связано с наличием у детей раннего возраста нерентгеноконтрастных структур суставообразующих поверхностей, а также с отсутствием достоверных критериев определения внутрисуставных пространственных взаимоотношений и объем поражения ростковой зоны с помощью ультразвуковых методов диагностики, что не дает возможности получить полное представление о развитии анатомических образований. Радиоизотопная сцинтиграфия, прочно вошедшая в алгоритм диагностики в остром периоде заболевания не имеет клинической ценности в периоде последствий.

В дальнейшем, у детей с последствиями перенесенного остеомиелита периода новорожденности возникает необходимость проведения травматичных оперативных вмешательств – корригррующих остеотомий, наложения спицевых и стержневых аппаратов внеочаговой фиксации.

Мотив получения возможности выявления изменений зоны роста в ближайшие сроки после перенесенного острого воспалительного процесса для предотвращения возможных деформаций и с целью их профилактики послужил причиной для поиска новых диагностических методов, таких как высокопольная МРТ с супрессией по жиру и КТ 3D. МРТ применили у 8 детей в возрасте от 1,5 до 4,5 лет, 2 детям с поражением коленного сустава, 3 – плечевого и 2 – тазобедренного.

Полученные результаты позволяют утверждать, что МРТ дает возможность объективно установить факт поражения склеротическим процессом зоны роста кости, достоверно определить локализацию патологического процесса. По результатам исследования у 4 детей не выявлено поражений физарной зоны, у 3-х обнаружены центральные физарные спайки (2 проксимальных отдела плечевой кости с укорочением 4 и 4,5 см и дистальный отдел бедренной кости с укорочением 2 см), продолжено динамическое наблюдение, с решением вопроса об оперативном удлинении конечности). 1 ребенок (мальчик 4-х лет) с вальгусной деформацией коленного сустава 35 градусов, наличием латеральной физарной спайки дистального отдела бедренной кости направлен на проведение корригирующей операции варизирующей остеотомии.

В последние годы в зарубежной литературе описано свыше 200 успешных малоинвазивных оперативных вмешательств по резекции костных спаек и восстановления зон роста. В отечественной практике существует опыт успешных экспериментов на животных с полным восстановлением физарной зоны. По нашему мнению данное направление очень перспективно и требует дальнейшей разработки, так как позволит избежать длительного реабилитационного периода после объемных травматичных корригирующих операций.

Показаниями к КТ 3D служили наличие рентгенологической картины патологических вывихов в заинтересованных суставах и невозможность визуализации или деформация головки кости, необходимость определения внутрисуставных пространственных взаимоотношений. С применением КТ было обследовано 5 детей в возрасте от 2 до 4 лет, 3 пациентов с поражением тазобедренного сустава, 2 – плечевого. Применение КТ позволяет анатомически достоверно визуализировать контуры суставообразующих поверхностей пораженной области, отказавшись таким образом от проведения контрастной артрографии, определить структуру и измерить плотность ткани.

Применение КТ 3D позволяет анатомически достоверно визуализировать контуры суставообразующих поверхностей пораженной области, отказавшись таким образом от проведения контрастной артрографии, определить структуру и измерить плотность ткани с возможностью её структурной идентификации. В результате у 4 детей продолжено динамическое наблюдение, 1 ребенок 4,5 лет с coxa vara и укорочением нижней конечности 3,5 см после двукратной биологической стимуляции проксимальной и дистальной метафизарной зон бедренной кости направлен на проведение вальгизирующей остеотомии.

Таким образом, предложенный алгоритм лечебно-диагностических мероприятий позволил использовать новые методы и улучшить результаты лечения детей с метаэпифизарным остеомиелитом в остром периоде. При днамическом наблюдении скорректировав подход к пациентам с поствоспалительными изменениями.

Обоснованное применение артроскопии у детей первых месяцев жизни с метаэпифизарным остеомиелитом позволило достоверно сократить сроки лечения в стационаре. Раннее ортопедическое сопровождение, использование современных методов диагностики (высокопольная МРТ с супрессией по жиру, КТ 3D) позволяет в наиболее ранние сроки выявить структурные изменения, повреждения ростковой зоны кости после перенесенного воспаления, определяя тактику лечения. Наиболее активный подход к пациентам, перенесшим в первые месяцы жизни остеомиелит различной локализации позволил добиться снижения тяжелых инвалидизирующих последствий заболевания.

Выводы

1. Санационно-диагностическая артроскопия способствует элиминации воспаления из сустава, предотвращает развитие дислокации суставообразующих поверхностей, снижает вероятность нарушения вторичного кровообращения в эпифизарной зоне, сократить сроки лечения пациентов с метаэпифизарным остеомиелитом на 19,1% по сравнению с пункционным методом.

2. Дети после перенесенного метаэпифизарного остеомиелита должны находиться под наблюдением ортопеда с момента выписки из стационара, что является наиболее важным в предотвращении тяжелых инвалидизирующих последствий, позволяет оптимизировать методы консервативного и оперативного лечения.

3. Доказана прямая зависимость между сроками поступления, объемом лечебно-диагностических мероприятий и тяжестью течения последствий у детей первых месяцев жизни с острым гематогенным остеомиелитом в остром периоде и в отдаленные сроки.

4.Разработанные алгоритмы позволяют выбрать оптимальный комплекс лечебно-диагностических мероприятий при метаэпифизарном остеомиелите и определить на основании полученных данных рациональные методы консервативного или оперативного лечения, снижая вероятность инвалидизации пациентов.

Практические рекомендации

1. Санационно-диагностическая артроскопия крупных суставов у детей первых месяцев жизни с острым гематогенным остеомиелитом является высокоэффективным методом лечения. Позволяет промыть полость сустава, удалить патологический выпот с хлопьями фибрина и некротическими массами более эффективно, по сравнению с пункцией иглами Дюфо.

2. Ультразвуковой метод не позволяет точно определить объем выпота в полости

сустава при метаэпифизарном остеомиелитическом процессе в стадии артрита.

3. При остром гематогенном остеомиелите костей верхней конечности
у детей первых месяцев жизни показана иммобилизация путем наложения повязки типа Дезо сроком на 10 - 12 дней, нижней конечности –липкопластырное вытяжение на 7 - 10 дней, в случае наличия вывиха перевод на фиксацию в шине-распорке сразу по купировании болевого синдрома

4. Дети после перенесенного метаэпифизарного остеомиелита должны находиться под наблюдением ортопеда с момента выписки из стационара, что является наиболее важным в предотвращении тяжелых инвалидизирующих последствий, выборе лечебно-диагностического алгоритма.

5. Радиоизотопная сцинтиграфия, имеющая высокую диагностическую ценность в остром периоде заболевания не информативна после купирования воспалительного процесса.

6. У детей с последствиями ОГО при наличии прерывистости, локальной неоднородности физарной зоны показано проведение высокопольной МРТ с супрессией по жиру для прогнозирования течения патологического процесса.

Список опубликованных работ

1. А. О. Домарев. Актуальные вопросы консервативного лечения патологического

вывиха бедренной кости у детей первого года.

Журнал «Вестник РГМУ», № 2 (28), 2003. Спец. выпуск: материалы Пироговской студенческой научной конференции 2003г. г. Москва, стр. 104.

2. А. О. Домарев. Актуальные вопросы консервативного лечения патологического вывиха бедренной кости у детей первого года жизни.

Тезисы докладов Х (43-й) российской научной студенческой конференции по детской хирургии «Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста». г. Пермь, 2003 г., стр.152-154.

3. В. М. Крестьяшин, Н. В. Голоденко, О. Ю. Литенецкая, С. В. Арестова, А. О. Домарев.

Лечение патологического вывиха бедренной кости у детей первого года жизни с помощью функциональной диагностики.

Материалы 26-й научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов г. Москвы. 2003г. стр. 30-31.

4. В. М. Крестьяшин, А. О. Домарев. Первый опыт применения артроскопии тазобедренного сустава у новорожденных и детей первых месяцев жизни с острым гематогенным остеомиелитом.

Материалы 27-й научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов г. Москвы. 2004г., стр. 18-19.

5. В. М. Крестьяшин, Н. В. Голоденко, А. О. Домарев Целесообразность использования артроскопии в диагностике и лечении острого гематогенного остеомиелита с поражением крупных суставов у детей первого года жизни.

Материалы Всероссийского симпозиума «Актуальные вопросы хирургической инфекции у детей». г. Воронеж, 2004г., стр. 81-82.

6. В. М. Крестьяшин, Н. В. Голоденко, О. Ю. Литенецкая, С. В. Арестова, А. О. Домарев.

Первый опыт артроскопии у детей грудного возраста с гнойно- воспалительным поражением тазобедренного сустава.

Журнал «Детская хирургия», № 6, 2004г., стр. 56., г. Москва.

7. В. М. Крестьяшин, Д. Ю. Выборнов, Н. В. Голоденко, М. В. Левитская, О. Г. Мокрушина, А. О. Домарев, К. Н. Толстов. Использование санационной артроскопии в лечении гнойно-воспалительных заболеваний крупных суставов у детей раннего возраста.

Тезисы 2-ой научно-практической конференции «Актуальные проблемы неинфекционных заболеваний химической и физической этиологии – экологическая педиатрия». г. Москва, 2005г., стр. 237.

8. В. М. Крестьяшин, Н. В. Голоденко, М. В.Левитская, А. О. Домарев. Новые методы в диагностике острого периода и последствий остеомиелита с поражением крупных суставов у детей раннего возраста.

Материалы 4-го Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», г. Москва, 2005г., стр. 413.

9. В. М. Крестьяшин, Д. Ю. Выборнов, А. О. Домарев. Применение артроскопии в детском возрасте.

Журнал «Эндоскопическая хирургия», №3, 2006г., стр.57-59.

10. В. М. Крестьяшин, Д. Ю. Выборнов, А. О. Домарев. Применение артроскопии в диагностике и лечении воспалительных

заболеваний крупных суставов у детей первого года жизни.

Журнал «Эндоскопическая хирургия», №3, 2006г., стр.59-61.

11. В. М. Крестьяшин, Д. Ю. Выборнов, А. О. Домарев. Эволюция артроскопии крупных суставов у детей.

Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России, г. Самара, 6-8 июня 2006 г., том II, стр.546.

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»