WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

Число недоношенных детей (срок гестации от 23 до 37 недель) составило 48 (38,1 %). Неосложненное течение беременности и родов отмечено у 32 матерей (25,4%), в 64,6% наблюдений беременность протекала на фоне осложнений (гестоз различных степеней, угроза прерывания беременности на разных сроках, анемия, гестационный пиелонефрит, бактериурия, хламидиоз, кандидоз слизистых половых путей, герпетическая инфекция, ОРВИ с повышением температуры тела). 12 детей (9,52%)) от оперативных родов путем кесарева сечения, выполненной по поводу преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, предлежания плаценты, слабости родовой деятельности, нарастающей внутриутробной гипоксии плода, рубца на матке.

Сроки поступления от начала клинических проявлений заболевания варьировали от 1 до 28 дней. В течение первых 3-х суток в отделение поступили 25% (32 пациента). 88 детей (69,8%) больных были переведены из других лечебных учреждений г. Москвы и РФ. Течение острого гематогенного остеомиелита у этих больных было наиболее затяжным, так как заболевание развивалось на фоне внутриутробного инфицирования, патологии ряда органов и систем. Отмечались перинатальное поражение ЦНС (гипоксического, травматического и геморрагического генеза) диагностировано у 67 пациентов (53,2%), 44 ребенка (34,9%) в периоде новорожденности проходили лечение по поводу различных пульмонопатий (одно - и двусторонней пневмонии, трахеобронхита, возникших на фоне бронхолегочной дисплазии, мекониальной аспирации, в результате развития сепсиса, длительной ИВЛ. У 92% больных выявлен дисбактериоз кишечника разной степени выраженности. У 57 % различные формы экзокринной дисфункции поджелудочной железы, из которых у 73% диагностирована лактазная недостаточность.

В раннем неонатальном периоде у 14 детей (11,1%) диагностирован сепсис и, как проявления его, менингит в 9 наблюдениях, в 8 язвенно-некротизирующий энтероколит (у всех излечен консервативными методами), также омфалит и флебит пупочной вены - у 5 детей. Сочетание острого гематогенного остеомиелита с пороками и аномалиями развития выявлено у 7 детей (6%): врожденные пороки сердца у 3 пациентов, гидронефротическая трансформация почки у 1 ребенка, дисплазия тазобедренных суставов у 2-х больных. Из анамнеза установлено, что начало заболевания ребенка связывают с плачем ребенка при пеленании (100% больных) и ограничением движения в конечности (82,5%). Отказ от груди отмечен у 73% детей, гипертермия - у 41,3%, диспепсия, рвота – у 22.2 %, судороги – у 4,8%. 96,8% больных госпитализированы в клинику по экстренным показаниям. В состоянии средней степени тяжести поступило 72 ребенка (61,9%), в тяжелом состоянии - 54 ребенка (38,1%). Тяжесть состояния была обусловлена синдромами инфекционного токсикоза и эксикоза, а также сопутствующей патологией со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, центральной нервной систем, недоношенностью.

92 пациента страдали полиоссальной формой заболевания (73%), 24 монооссальной (23%).

В зависимости от клинических проявлений (выраженности симптомов интоксикации, выраженности местного процесса), наличия рентгенологических, ультразвуковых проявлений, активности накопления РФП в костной ткани, отражающими стадии развития заболевания, мы сочли целесообразным разделить всех пациентов с ОГО на 3 группы (Таблица №3).

Таблица 2. Распределение пациентов с ОГО в зависимости от клинико-инструментальных показателей

Клинические проявления

Рентгенография

УЗИ

РИИ

I

группа

26 детей

(20,6%)

Интоксикация не выражена

t cубфебрильная

Сглаженность контуров сустава

Псевдопарез конечности

Нет проявлений

Сглаженность контуров сустава

РФП < 30%

II группа

62 ребенка

(49,2%)

Интоксикация

t cубфебрильная подъем до фебрильных цифр

Выраженный локальный отек

Псевдопарез конечности

Болевой синдром в покое

Периостальная реакция,

расширение суставной щели

Выраженый отек мягких тканей, отслоение надкостницы

РФП до 55%

III группа

38 детей (30,2%)

Интоксикация, вплоть до угнетения сознания

Фебрилитет

Выраженный отек

Разлитая гиперемия

Псевдопарез конечности

Болевой синдром в покое

Зона деструкции,

патологический вывих,

патологический перелом

Выраженный отек мягких тканей, отслоение надкостницы

Выпот в суставе с эхонеоднородным содержи-мым,абсцессы мягких тканей с эхонегатив-ным содер-жимым

Нарушение целостности кости

РФП > 55%

Осложнения течения заболевания наблюдались у 38 детей (30,2%). Во всех случаях осложнения выявлены в первые сутки после поступления в стационар. Проводя анализ пациентов, включенных в исследование, необходимо отметить преобладание детей, поступивших в клинику позднее, чем в первые 3 суток клинических проявлений (75% больных), у которых выявлено наиболее тяжелое течение ОГО с деструктивными осложнениями (абсцессы, флегмоны, пиоторакс). 69,8% переведены в клинику на неблагоприятном преморбидном фоне, скомпрометированном микробиологическом статусе, учитывая, часто неоднократные, проводимые курсы антибиотикотерапии. Именно у этих больных отмечены редкие формы локализации (теменная кость, грудина, ребро).

При рентгенографии оценивались толщина мягких тканей, соотношение суставных щелей при одностороннем поражении прилежащего сегмента кости, наличие периостальной реакции, участков остеолизиса. При анализе рентгенограмм тазобедренных суставов у детей для выявления дисплазии до появления ядер окостенения головок бедренных костей достаточно использовать схемы Хильгенрейнера-Эрлахера с определением угла Хингельрейнера, так называемого «ацетабулярного индекса», величина которого в норме у детей первых месяцев жизни менее 30 градусов.

Рентгенологическое исследование у пациентов, больных острым гематогенным метаэпифизарным остеомиелитом, использовали в динамике для уточнения стадии и объема поражения кости, всвязи с чем рентгенографию повторяли через 5-7 дней, а так же для оценки репаративных процессов, для чего исследование проводили через 10 – 14 дней до обнаружения зоны склероза кости.

Ультразвуковое исследование пораженного сегмента конечности и прилежащего сустава (или нескольких при полиоссальной форме) проводилось на аппарате Aсuson 128 XP/10, конветными датчиками, с частотой 3,5 и 7 мГц на 1-2 сутки пребывания больного в стационаре и повторялось для изучения динамики процесса в последующие дни, вплоть до ежедневного. Лабораторные методы диагностики позволяли выявить воспалительные изменения крови, дисбактериоз, морфологию возбудителя, в зависимости от чего производилась коррекция антибактериальной терапии. По величине коэффициента дифференциального накопления при РИИ оценивали локализацию очага поражения, выраженность метаболических нарушений в кости, активность местного воспалительного процесса. По серии сканограмм оценивали динамику воспаления в кости.

Как воспалительный процесс, остеомиелит имеет стадийное течение. Тяжесть состояния и клинические проявления при поступлении ребенка в стационар зависят от фазы, каждая из которых имеет свои клинико-лабораторные проявления, обуславливая дифференцированный подход к терапии. Применен постадийный подход, на основании этапности течения ОГО, к использованию антибактериальной терапии. В комплексное лечение входили местное лечение иммобилизацией с полуспиртовыми компрессами, физиотерапевтические схемы лечения, сеансы ГБО.

Длительность консервативной терапии определялась на основании стихания местных процессов, нормализации клинического анализа крови, данных рентгенологического (отсутствие распространения очага остеолизиса, появление перифокальной зоны склероза) и ультразвукового (динамическое уменьшение отека, нормализация эхо-структурности, отсутсвие выпота в мягкие ткани), снижения накопления РФП в очаге более чем в 2 раза. Из физиотерапевтических методов в ранней фазе воспалительного процесса применялся аппарат электрического поля ультравысокой частоты на аппарате «УВЧ-30» с мощностью 15 Вт. При наличии гнойных осложнений локально используется ультрафиолетовое облучение на стационарном аппарате ОРК-21-УФО с высоты 50 см по 15 секунд. Также в этих случаях - электрофорез с хлористым кальцием, диоксидином на область очага на аппарате «Поток» силой тока 1мА, длительностью по 15 минут. При отсутствии местных гнойных осложнений и выявлении рентгенологически зоны деструкции применялась магнитотерапия на аппарате «Полюс 1» с использованием индукторов прямоугольной формы в непрерывном режиме по 10 минут. После стихания воспалительного процесса и явлениях контрактур со стороны суставов, пациентам проводилось лечение фонофорезом 0,2 Вт/см2 с гидрокортизоном по лабильной методике на аппарате УЗТ-306 или электрофорезом с йодистым калием на вышеописанной аппаратуре. Также использовалась методика с чередованием 3-хминутной безлекарственной процедуры на аппарате УЗТ-306 и электрофорезом с лидазой.

Сеансы ГБО длительностью 1 час с давлением до 1,5 АТА (10 минут компрессии, 40 минут изопрессии и 10 минут декомпрессии) на аппаратах серии БЛ проводились ежедневно. Курс включал 10 процедур.

Пункцию суставов у детей с ОГО в стадии контактного артрита применяли с целью удаления патологического содержимого из суставной полости. Санационно-диагностическая артроскопия коленного и тазобедренного суставов выполнялась с целью санации и декомпрессии сустава, оценки выраженности и характера внутрисуставного течения воспалительного процесса. Исследования проводились под рентгеноскопическим контролем для верификации нахождения инструмента. При манипуляции на коленном суставе на конечность накладывается отдавливающий, а затем гемостатический жгут с целью сокращения кровопотери при манипуляции. Коленный сустав сгибают под углом 40° и удерживают рукой хирурга. Для введения инструментов мы использовали нижне-латеральный доступ. При исследовании тазобедренного сустава, из трёх стандартных доступов мы использовали передне-наружний в положении пациента на спине, с отведением бедра на пораженной стороне на 30 градусов при нейтральной ротации. Разработаны и внедрены показания к санационно-диагностической артроскопии. Артроскопия, впервые примененная у детей первых месяцев жизни, больных острым гематогенным метаэпифизарным остеомиелитом, выполняет диагностическую и лечебную функции, предложена методика одномоментного малоинвазивного препателлярного дренирования. Помимо положительных моментов, характерных и для пункции сустава, позволяет:

  • максимального удаления внутрисуставного выпота с патологическими примесями (гной, фибрин);
  • полного диализа полости сустава, после удаления выпота, асептическими

растворами;

  • визуализации степени выраженности патологического процесса с

видеодокументированием;

  • в случае наличия показаний, проведения повторного диализа и сравнения

эндоскопической картины в динамике.

Эндоскопический метод использовался в лечении детей с вторичными артритами на фоне ОГО для санации и декомпрессии коленного и тазобедренного суставов в случае вовлечения их в воспалительный процесс. Клинико-инструментальными критериями для выполнения эндоскопических манипуляций являлись:

  • ограничение движений в суставе с резкой болезненностью, отек парартикулярных тканей, определение жидкостного содержимого в заворотах, рентгенологическая картина патологического вывиха
  • наличие эхонеоднородного жидкостного компонента в полости сустава при УЗИ
  • повторное выявление при контрольном УЗИ выпота в суставной полости после проведенного пункционного лечения, артроскопии.

Нами отмечен высокий эффект санационной артроскопии. У всех пациентов в ближайшие сроки после проведенных оперативных вмешательств отмечались уменьшение местных проявлений, стихание болевого синдрома и интоксикации. Нормализация лабораторных показателей наступала на 2,8 суток ранее детей, которым применялся пункционный метод. Сокращение ширины суставных щелей у пациентов после артроскопических вмешательств отмечалось в среднем на 3 мм в за 14- дневный период интенсивнее. Вышеперечисленное позволило снизить сроки иммобилизации на лейкопластырном вытяжении на 3,2 суток, у детей с поражением тазобедренного сустава ранее перейти к функциональному лечению в шине-распорке. Пациентам с поражением коленного и тазобедренного суставов сократить сроки пребывания в стационаре на 4,2 суток по сравнению с контрольной группой. В доступной нам специальной медицинской литературе сообщений об использовании артроскопии тазобедренного сустава у новорожденных не встречалось.

Всем пациентам в обязательном прядке проводилась иммобилизация пораженной конечности повязкой типа Дезо (верхняя конечность) и липкопластырное вытяжение (нижняя конечность). В настоящее время в ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова расширены показания к использованию шины-распорки в остром периоде ОГО, что позволяет раньше перейти на функциональное лечение без ущерба иммобилизации.

Все дети раннего возраста, перенесшие метаэпифизарный остеомиелит были направлены для продолжения лечения в ортопедический кабинет клиники. Случаи осложнений ОГО патологическим вывихом бедренной кости отмечены у 19 детей (22 сустава - 45,83% от общего количества поражений проксимального отдела бедренной кости), которые составляют 15,08% от числа пациентов с ОГО. Из 42 больных с локализацией очага в проксимальном отделе бедренной кости, дети с патологическим вывихом составили 45,24%.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»