WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи


Гребенникова Ирина Валерьевна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНЫХ НЕФРИТОВ

У ДЕТЕЙ С КРИОГЛОБУЛИНЕМИЕЙ

14.00.09 – педиатрия

Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Воронеж – 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава)

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Настаушева Татьяна Леонидовна

Научный консультант:

доктор биологических наук, профессор Константинова Нелля Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чумакова Ольга Васильевна

доктор медицинских наук, профессор Неретина Алла Федоровна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «24» февраля 2009 г. в 1200 часов на заседании диссертационного совета Д208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава

Автореферат разослан « » января 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Будневский А.В.

ОБЩАЯ ХАРАТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы

В структуре заболеваемости населения Российской Федерации, как и во всем мире, значительное место занимают ревматические болезни (Фоломеева О.М. с соавт., 2004). Наблюдается тенденция к неуклонному росту распространенности системных заболеваний соединительной ткани (СЗСТ) и системных васкулитов (СВ), как в общей, так и в детской популяции (Насонов Е.Л. с соавт., 1999; Баранов А.А. с соавт., 2002; Самсыгина Г.А. с соавт., 2004, Фоломеева О.М. с соавт., 2008).

Почки закономерно вовлекаются в патологический процесс при ряде системных патологий, ввиду своих анатомо-физиологических особенностей: развитой системы кровоснабжения, способности задерживать иммунные комплексы, а также образовывать их местно (Мухин Н.А. с соавт., 2002). При этом отмечается более серьезный прогноз и необходимость «ужесточения» терапии. Так многими работами доказано, что при ювенильном ревматоидном артрите (ЮРА), системной красной волчанке (СКВ) и СВ вовлечение почек в патологический процесс оказывает значительное влияние на прогноз болезни, а также подходы к ее лечению (Иванова М.М., 1985; Захарова Е.В., 2005; Boers M., 1987; Yorgin P.D., 1998; Gupta R.K., 2003). Нередко нефриты при СЗСТ и СВ протекают со скудной клинической симпто­матикой или с небольшими изменениями в анализах мочи (Шулутко Б.И., 1993; Карташова В.И., 1999; Сигидин Я.Л. с соавт., 2001; Самсыгина Г.А. с соавт., 2004; Yen T.H., 2005). Между тем, даже минимальные изменения в моче иногда соответствуют существенным структур­ным и функциональным нарушениям в почках, что приводит к снижению продолжительности жизни пациентов и требует коррекции терапии (Студеникин М.Я., 1976; Крель О.В. с соавт., 1990). Отсюда становится ясной важность ранней ди­агностики нефритов при СЗСТ и СВ.

Известно, что ревматические заболевания (РЗ) ассоциируются с гиперпродукцией различных по типу аутоантител, с появлением дополнительных сывороточных белков в кровотоке (Kalovidouris A.E. et al., 1978). К таким белкам можно отнести и криоглобулины (КГ).

Криоглобулинемией (КГМ) обозначают состояние, характеризующееся наличием в сыворотке крови одного или более иммуноглобулинов, обратимо преципитирующих при температуре ниже 37°С, в количестве, превышающим показатели здоровых людей. У взрослых нормой КГ в сыворотке крови считаются значения до 80 мкг/мл (Константинова Н.А., 1999; Cream J.J., 1972). У детей данные о нормативных значениях криобелков отсутствуют.

Частота обнаружения КГМ при РЗ варьирует в широких пределах - от 1 до 46 % (Сатыбалдыев А.М. с соавт., 1998; Brouet J.C. et al., 1978; Dammacco F. et al., 1980; Siacco G. S. et al., 1986; Tarantino A., 1995; Vitali C. et al., 1996). Многочисленные данные показывают, что такие системные проявления, как васкулит, нефрит, пневмония, поражения ретикулоэндотелиальной системы и периферической нервной системы усиливаются при наличии КГМ, которая значительно чаще выявляется у больных с острым течением болезни и при наиболее тяжелых формах СЗСТ и СВ (Сатыбалдыев А.М. с соавт., 1998; Константинова Н.А., 1999; Trejo O. et al., 2001).

Несмотря на значительные успехи в области изучения криобелков при РЗ, в том числе и с поражением почек, многие стороны, а особенно клиническое значение, остаются не ясными. Так, например, противоречивы данные о концентрации КГ при вторичных нефритах, их значения для активности заболевания и прогноза. Некоторые авторы считают, что уровень криобелков у больных с одной нозологической формой может колебаться в широких пределах и зависит от индивидуальных особенностей (Invernizzi F. et al., 1983; DAmico G., 1998). Другие указывают, что поражение почек при СЗСТ с высокой активностью процесса чаще развивается у больных с КГМ (Константинова Н.А., 1999; Adu D., 1984). У детей изучение КГ при СЗСТ и СВ практически не проводилось.

На снижение уровня криоблеков под воздействием иммуносупрессивных препаратов указывают многие авторы, исследовавшие взрослых больных (Гордовская Н.Б., 1997; Verroust P. et al., 1982; Ferri C. et al., 1986; Pasquariello A. et al., 1993). В доступной нам литературе отсутствуют данные об уровне КГ в зависимости от проводимой терапии у детей.

Целью работы явилось исследование диагностического и прогностического значения КГ у детей с вторичными нефритами при СЗСТ и СВ.

Задачи исследования:

  1. Изучить динамику заболеваемости СЗСТ, СВ в Воронежском регионе и частоту поражения почек при отдельных нозологических формах за 9-летний период (1999-2007 гг.).
  2. Провести сравнительный анализ клинико-лабораторных признаков при этих заболеваниях с учетом вторичных нефритов.
  3. Определить уровень КГ у здоровых детей, при болезнях соединительной ткани и СВ с и без вторичных нефритов.
  4. Установить особенности клинико-лабораторных проявлений вторичных нефритов у детей с различной концентрацией криобелков.
  5. Изучить динамику КГ с учетом терапии.

Научная новизна

Проведен анализ госпитализированной заболеваемости СЗСТ и СВ у детей за 9 –летний период, который показал ее увеличение, также как и рост вторичных нефритов, за исключением поражения почек при ГВ. Выявлено, что нефриты чаще проявляются изолированным мочевым синдромом, при СЗСТ в основном изолированной протеинурии, при СВ – сочетанием гематурии и протеинурии. Установлены нормативы криобелков в сыворотке крови у детей (от 0 до 80 мкг/мл) и их связь с возрастом. Выявлено увеличение концентрации КГ при СЗСТ и СВ у детей, с максимальными значениями при вторичных нефритах. Установлена связь КГ с активностью СЗСТ, снижение их уровня за время стационарного лечения у большинства больных на фоне иммуносупрессивной терапии.

Практическая значимость

Рост заболеваний СЗСТ и СВ у детей с увеличением вторичных нефритов требуют тщательного обследования мочевой системы у всех детей с дебюта заболевания. Начало СЗСТ у детей в возрасте старше 9 лет, наличие лихорадки, гепатоспленомегалии, артериальной гипертензии (АГ), анемии и ускоренной СОЭ (> 30 мм/ч) в дебюте СЗСТ и СВ являются факторами, способствующими поражению почек у детей. При выявлении изолированного мочевого синдрома необходимо обследование для исключения СЗСТ и СВ. Установленные нормативы КГ в сыворотке крови могут быть полезны для изучения КГМ при различной патологии у детей. Исследование КГ в динамике СЗСТ и СВ, в том числе и с поражением почек, прогностически важно для оценки эффективности иммуносупрессивной терапии.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Наблюдается увеличение заболеваемости СЗСТ и СВ у детей Воронежского региона, так же как и частоты вторичных нефритов, кроме поражения почек при ГВ.
  2. Течение СЗСТ и СВ у детей с вторичными нефритами более тяжелое, чем без поражения почек и связано с КГМ.
  3. У детей с СЗСТ уровень криобелков можно использовать для уточнения активности и в качестве критерия эффективности иммуносупрессивной терапии.

Внедрение результатов

Результаты работы внедрены и используются в лечебной деятельности кардиоревматологического и нефрологического отделений ГУЗ «Воронежская областная детская клиническая больница №1».

Материалы исследования применяются в учебно-педагогическом процессе на кафедре госпитальной педиатрии с подростковой медициной ИПМО ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Роcздрава.

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены на межрегиональной студенческой научной конференции с международным участием «Студенческая медицинская наука - 2004» (г. Воронеж, 2004 г.), III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 2004г.), научной конференции студентов и молодых ученых «Инновационные направления в медицине» (г. Воронеж, 2005 г.), межрегиональной конференции молодых ученых «Современное состояние и перспективы развития медицины» (г. Воронеж, 2006 г.), V Российском конгрессе по детской нефрологии (г. Воронеж, 2006 год), I Всероссийской конференции молодых ученых-медиков (г. Воронеж, 2007 г.).

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе одна в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов исследования, глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 41 таблицей, 8 рисунками и 2 выписками из истории болезни. Список литературы включает 244 источника, из которых 103 отечественных и 141 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для изучения госпитализированной заболеваемости за 9-летний период было обследовано 522 ребенка с СЗСТ и СВ, находившихся в кардиоревматологическом отделении ГУЗ ВОДКБ №1. Из них 207 наблюдались проспективно за период с 2004 по 2007 гг.

Все больные разделены на 2 группы: с патологией почек и без вторичных нефритов. Диагноз вторичные нефропатии выставлялся на основании изменений в анализах мочи: протеинурии, гематурии или их сочетанием, иногда с лейкоцитурией, а также при сочетании изменений в анализах мочи с отеками и АГ.

Критериями исключения из группы вторичных нефритов считали: сахарный диабет, урологическую патологию (аномалии строения и расположения почек, мочекаменная болезнь, нефроптоз и др.), инфекции нижних мочевыводящих путей (цистита, уретрита) или патологию гениталий (вульвиты, вульвагиниты, баланопаститы).

Концентрация КГ была определена у 78 пациентов за период с 2005 по 2007 годы. Всего проведено 147 исследований в динамике СЗСТ и СВ. Кроме того, исследование уровня криобелков осуществлено у 36 детей контрольной группы (условно здоровые): из них 17 (47,2%) мальчиков и 19 (52,8%) девочек в возрасте от 3 до 17 лет, в среднем 11,7±0,7 лет без какой-либо патологии со стороны внутренних органов, не болевших вирусной инфекцией в течение месяца до исследования, не имевших хронических очагов инфекции, с нормальными анализами крови и мочи.

Клинические и лабораторные методы исследования были выполнены на базе ГУЗ ВОДКБ №1, на кафедре госпитальной педиатрии с подростковой медициной ИПМО ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава.

Определение КГ было осуществлено самостоятельно на кафедрах биологии с экологией (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор А.Н. Пашков) ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава и экспериментальной и теоретической физики, медико-биологического факультета РГМУ (зав. кафедрой – доктор биологических наук, профессор Н.А. Константинова). Криобелки исследованы спектрофотометрическим методом, предложенным Kalavidourius A. и Jonson R., усовершенствованным Константиновой Н.А. Для этого кровь инкубировали в термостате типа ТС-80М-2 при 37°С в течение 2 ч и центрифугировали со скоростью 1500 об/мин в течение 10 минут. Затем сыворотку инкубировали в течение 7 суток при температуре 4С., после этого центрифугировали со скоростью 1500 об/мин 20 минут при температуре 4С. Осадок 3 раза отмывали в веронал - мединаловом буфере (pH 8,6), с последующим центрифугированием со скоростью 1500 об/мин в течение 20 минут при температуре 4С после каждого отмывания. Затем инкубировали в течение 2 часов при температуре 37 С до полного растворения. В полученном материале определяли концентрацию криопреципитата по оптической плотности при длине волны 280 нм спектрофотометрически на «SF-46», используя коэффициент экстинкции 1,34. Указанные исследования проводились в динамике: в начале госпитализации и при выписке.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с помощью стандартных пакетов программ Microsoft Office – “Excel 2003” и “Stat Soft Statistica for Windows ver. 6.0” компании SPSS Inc. Использовали параметрические (критерий Стьюдента) и непараметрические методы (критерии Манна-Уитни, Фишера, коэффициент ранговой корреляции Спирмена). Различия считались статистически достоверными при вероятности ошибки менее 5 % (p<0,05).

Результаты исследования и их обсуждение

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»