WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Для этого всем пациентам основной группы до и после операции проводили транскраниальную допплерографию с функциональными пробами с выявлением путей коллатеральной компенсации мозгового кровотока. Было установлено, что у 35 (41%) больных основной группы ведущим до операции был передний тип компенсации мозгового кровотока, у 11 (12%) больных – задний, а у 40 (47%) больных смешанный. После операции артерэктомии внутренней сонной артерии с аутовенозной пластикой наружной сонной артерии при проведении транскраниальной допплерографии были выявлены следующие изменения: у 22 (26%) больных был отмечен передний тип компенсации мозгового кровотока, у 17 (20%) больных – задний, а у 47 (54%) - смешанный. Изменения типа компенсации мозгового кровотока представлены на диаграмме №2.

Диаграмма №2.

Изменения типа компенсации мозгового кровотока после

операции артерэктомии внутренней сонной артерии

с аутовенозной пластикой наружной сонной артерии.

Таким образом, было доказано, что операция артерэктомия внутренней сонной артерии с аутовенозной пластикой наружной сонной артерии влияет на изменение внутримозгового кровотока.

В исследовании нами было изучено изменение направления кровотока по надблоковой артерии, как одной из важных составных частей глазничного анастомоза, до и после операции артерэктомии внутренней сонной артерии с аутовенозной пластикой наружной сонной артерии. Данные этого изучения представлены на диаграмме №3.

Диаграмма №3.

Направление кровотока по надблоковой артерии до и после операции артерэктомии внутренней сонной артерии с аутовенозной пластикой наружной сонной артерии у больных основной группы

Затем было проведено сопоставление между направлением кровотока по надблоковой артерии и клиническим течением заболевания после этой операции.

Оказалось, что у всех больных, у которых до операции кровоток по надблоковой артерии был нормальным, был получено стойкое клиническое улучшение после операции. Таким образом, антеградное направление кровотока по надблоковой артерии, определяемое до операции, может являться прогностически достоверным критерием клинического улучшения в послеоперационном периоде после операции артерэктомии внутренней сонной артерии с аутовенозной пластикой наружной сонной артерии (PVP = 100%). При наличии ретроградного кровотока по надблоковой артерии до операции достоверно прогнозировать клиническое улучшение после операции оказалось невозможно (PVW = 15,6%).

Далее нами была определена значимость направления кровотока по надблоковой артерии в плане прогноза длительности сохранения клинического эффекта от операции артерэктомии внутренней сонной артерии с аутовенозной пластикой наружной сонной артерии. У всех больных, у которых после операции кровоток по надблоковой артерии стал антеградным (нормальным) было зарегистрировано стойкое клиническое улучшение через 6 месяцев. Таким образом, антеградное (нормальное) направление кровотока по надблоковой артерии, установленное после операции, может являться прогностически достоверным критерием сохранения стойкого клинического улучшения в течение длительного времени (PVP = 100%). При наличии же ретроградного направления кровотока по надблоковой артерии после операции оказалось невозможным прогнозировать сохранение клинического улучшения в течение длительного времени (PVW = 24%).

Одним из основных показателей адекватности внутримозговой гемодинамики является величина церебрального перфузионного резерва. Для определения церебрального перфузионного резерва всем больным основной группы при транскраниальной допплерографии проводилась проба - исследование изменения линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии при задержке дыхания до 1 минуты. При этом осуществляли мониторинг кровотока по средней мозговой артерии до задержки дыхания, во время и сразу после этого. Интерпретировали пробу следующим образом: нормой считали ситуацию, когда прирост линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии после пробы с задержкой дыхания составлял более 30% от исходного. Если прирост линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии в результате пробы был менее 30%, то считали, что церебральный перфузионный резерв и толерантность головного мозга к ишемии низкие, а угроза развития ишемического инсульта высока.

Нами изучалось изменение величины церебрального перфузионного резерва у больных до и после операции. Изменение церебрального перфузионного резерва до и после операции представлено на диаграмме №4.

Диаграмма №4.

Церебральный перфузионный резерв до и после операции артерэктомии внутренней сонной артерии с аутовенозной пластикой наружной сонной артерии у больных основной группы

В последующем, было проведено сопоставление данных изменений величин церебрального перфузионного резерва с клиническим течением заболевания.

В результате проведенного исследования было установлено, что выявленный после операции артерэктомии внутренней сонной артерии с аутовенозной пластикой наружной сонной артерии критерий «повышение церебрального перфузионного резерва» является проностически достоверным признаком клинического улучшения в послеоперационном периоде и сохранения данного улучшения в течение длительного времени (Se=100%, Sp=100%.). Низкий церебральный перфузионный резерв после операции свидетельствовал об отсутствии регресса клинического неврологического дефицита.

Таким образом, нормальная величина церебрального перфузионного резерва, определяемая после операции артерэктомии внутренней сонной артерии с аутовенозной пластикой наружной сонной артерии, может с большой вероятностью свидетельствовать о клиническом улучшении в течении заболевания.

В лечебном плане нами оценивался эффект от операции с точки зрения уменьшения двигательного пирамидного дефицита, как одного из ведущих факторов социальной адаптации пациентов перенесших ишемический полушарный инсульт головного мозга.

Оценка двигательного пирамидного дефицита как в до, так и в послеоперационном периодах проводилась неропатологом. При этом в данном исследовании регистрировали у какого количества пациентов произошло клиническое улучшение состояния после оперативного лечения. Степень выраженности сохраняющегося неврологического дефицита и переход из одной степени гемипареза в другую при этом не учитывался, так как это не входило в задачи данного исследования.

Все пациенты основной группы, в зависимости от применяемой методики операции, были подразделены нами на две подгруппы. Подгруппу А составили 73 пациента (85%), которым выполнялась операция артерэктомия внутренней сонной артерии с аутовенозной пластикой наружной сонной артерии. Подгруппу В составили 13 больных (15%), которым первым этапом выполнялась артерэктомия внутренней сонной артерии с аутовенозной пластикой наружной сонной артерии, а вторым этапом, при наличии выработанных нами показаниях, была обоснована необходимость выполнения операции экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза (ЭИКМА).

Всем больным основной группы первым этапом была выполнена операция артерэктомия внутренней сонной артерии с аутовенозной пластикой наружной сонной артерии. Результаты операции артерэктомии внутренней сонной артерии с аутовенозной пластикой наружной сонной артерии у пациентов основной группы представлены на диаграмме №5.

Таким образом, клинические результаты операции артерэктомии внутренней сонной артерии с аутовенозной пластикой наружной сонной артерии оказались на 85% лучше, чем клинические результаты операции каротидной периартериальной симпатэктомии Х2 = 69,8 (р<0,05).

Диаграмма № 5.

Клиническая эффективность операции артерэктомии внутренней сонной артерии с аутовенозной пластикой наружной сонной артерии у больных основной группы

Согласно выработанной нами тактике хирургического лечения пациентов с окклюзией внутренней сонной артерии, 13 пациентам основной группы (15%) (подгруппа В), в связи с клинической неэффективностью у них операции артерэктомии внутренней сонной артерии с аутовенозной пластикой наружной сонной артерии, низким церебральным перфузионным резервом и сохраняющимся после операции ретроградным направлением кровотока по надблоковой артерии, были определены показания к выполнению операции ЭИКМА. Из них 9 больным была выполнена эта операция, а 4 пациентам, в силу технических причин, выполнить операцию ЭИКМА оказалось невозможно. Этим больным была выполнена операция миопексия.

В результате выполнения операции ЭИКМА стойкое клиническое улучшение было достигнуто у 6 (46%) больных данной подгруппы. А в результате операции миопексии клиническое улучшение было достигнуто ещё у 2 (15%) пациентов. Проявления клинического улучшения у этих больных были зафиксированы на 10 сутки после операции, но максимальный клинический эффект был отмечен только через 5-6 месяц после выполненной операции.

Результаты лечения больных основной группы, подгруппы В, представлены на диаграмме №6.

Диаграмма №6.

Клиническая эффективность операции формирования экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза и миопексии

Таким образом, улучшение клиники удалось добиться ещё у 8 (9%) пациентов основной группы, подгруппа В. При этом следует отметить, что хотя у 5 пациентов (6%) и не было достигнуто клинического эффекта от второй операции, гемодинамические параметры коллатерального кровообращения головного мозга у них улучшились.

Для подтверждения целесообразности выполнения операции ЭИКМА больным, у которых не было ни клинического, ни гемодинамического улучшения после операции артерэктомии внутренней сонной артерии с аутовенозной пластикой наружной сонной артерии, был использован метод расчета критерия Х2 с испытанием нулевой гипотезой. Получили Х2 = 5 (р<0,05), что указывает на достоверность полученных данных.

Таким образом, выработанная тактика хирургического лечения больных с атеросклеротической окклюзией внутренней сонной артерии, перенесших ишемический инсульт, оказалась эффективной у 81 пациента (94%) основной группы.

Общие результаты лечения больных основной группы представлены на диаграмме №7.

Диаграмма №7.

Общие результаты лечения больных основной группы

В работе было исследовано, в какой последовательности следует выполнять реконструкции экстракраниальных артерий при сочетании окклюзии одной внутренней сонной артерии и стенозе контрлатеральной общей сонной артерии. Множественное поражение брахиоцефальных артерий было выявлено у всех 86 пациентов основной группы. Всех больных по значимости степени стеноза контрлатеральной общей сонной артерии мы распределили на тех, у кого стеноз был > 50% и тех, у кого он был < 50%.

Таблица 1:

Распределение больных по степени выраженности

контрлатерального стеноза общей сонной артерии

Степень выраженности поражения общей сонной артерии

Количество больных

Окклюзия ВСА + контрлатеральный

Стеноз ОСА < 50 %

35 (41 %)

Окклюзия ВСА + контрлатеральный

Стеноз ОСА > 50 %

51 (59 %)

Итого

86

Всем больным основной группы первым этапом выполняли операцию артерэктомии окклюзированной внутренней сонной артерии в сочетании с аутоввенозной пластикой наружной сонной артерии. При этом наша тактика не зависела от того, какой степени выраженности был стеноз контрлатеральной общей сонной артерии. Всем пациентам первым этапом выполняли операцию со стороны окклюзии внутренней сонной артерии. В результате мы не получили ни у одного из больных после операции какого-либо углубления неврологического дефицита.

На основании этого было выдвинуто положение, что при наличии сочетания окклюзии внутренней сонной артерии со стенозом контрлатеральной общей сонной артерии, первым этапом всегда необходимо выполнение вмешательств со стороны окклюзии внутренней сонной артерии. И лишь затем, после развития коллатеральной компенсации, больному становится менее опасно выполнение реконструктивной сосудистой операции со стороны стенозированной контрлатеральной общей сонной артерии.

Общие результаты лечения контрольной и основной групп пациентов представлены в таблице №2.

Таблица №2.

Результаты лечения пациентов «контрольной» и «основной» групп

Группа

Количество больных

Клинические результаты операции через 6 месяцев

Стойкий регресс неврологич. дефицита

Отсутствие регресса неврологич. дефицита

Контрольная

28

0

28 (100%)

Основная

86

81 (94%)

5 (6%)

ВЫВОДЫ:

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»