WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

ДМИТРИЕВ ОЛЕГ ВЛАДИМИРОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С

АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ ОККЛЮЗИЕЙ

ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ

14.00.27. – хирургия

14.00.44. – сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Самара - 2003

работа выполнена в Самарском государственном

медицинском университете

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ –

Доктор медицинских наук,

профессор Вачёв Алексей Николаевич.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Жуков Борис Николаевич.

Доктор медицинских наук, профессор Фокин Алексей Анатольевич.

Ведущая организация –

Институт хирургии имени А.В. Вишневского РАМН (г. Москва)

Защита состоится «___»____________2003 г.

на заседании диссертационного Совета Д 208.085.01 при Самарском государственном медицинском университете

(443079, Самара, Московское шоссе, 2А)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета

(Самара, ул. Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан «___»_____________2003 г.

Учёный секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Иванова В.Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Лечение больных с со­судистыми поражениями головного мозга является одной из важнейших проблем современной медицины. Прежде всего, это обусловлено большой распростра­ненностью цереброваскулярных заболеваний. Так в России ежегодно регистрируется до 400000 инсультов (Верещагин Н.В. (1997), Виленский Б.С. (2002)). Ведущее место в структуре данной патологии занимают нарушения мозгового кровообращения ишемического характера (Верещагин Н.В. (1997), Гусев Е.И. (1997), Ворлоу Ч.П. (1998), Виленский Б.С. (2002)).

Смертность от ишемического инсульта во всех экономически развитых стра­нах достигает 20% в структуре общей летальности, уступая лишь смертности от за­болеваний сердца и опухолей всех локализаций (Виленский Б.С. (2002), Andrew P.J.D. (1995)).

Инвалидизация населения, вследствие перенесенного ишемического инсульта головного мозга приносит огромный экономический ущерб. Так по различным оценкам от 40 до 60% боль­ных после ишемического инсульта становятся инвалидами, стойкие резидуальные изменения сохраняются ещё у 30% больных, а полностью трудоспособность восстанавливается лишь у 10% (Грозовский Ю.Л. (1990), Ратнер Г.Л. (2001), Виленский Б.С. (2002), Barnett H. (1980)).

Сегодня определено, что до 50% всех ишемических инсультов головного мозга является следствием патологии экстракраниальных сосудов. К ним, прежде всего, относятся такие, как атеросклеротические стенозы артерий, осложняющиеся артерио-артериальными эмболиями, атеросклеротические окклюзии и извитости (Ворлоу Ч.П. (1998), Покровский А.В. (2000, 2002)).

Большой вклад в изучение проблемы сосудисто-мозговой недостаточности и её хирургической коррекции при окклюзирую­щих заболеваниях артерий внесли такие ученые, как Н.К. Боголепов (1966, 1971), Г.Л. Ратнер (1965, 2001), Б.В.Петровский (1970), Л.К.Брагина (1974), Н.В.Верещагин (1974), Е.В.Шмидт (1975, 1976), А.В.Покровский (1979, 2000, 2002), Л.А. Бокерия (1980), Е.И.Гусев (1979, 1997), А.А.Спиридонов (1988), Ю.Л. Грозовский (1990), З.К. Пирцхалаишвили (1991), Ю.В. Белов (2000), Ал.Ан. Фокин (2000), А.В. Лаврентьев (2000), Fisher C.M. (1965), Yasargil M.G. (1969), Barnett H.J.M. (1978), Mohr J.P. (1995).

В структуре всех поражений брахиоцефальных артерий частота окклюзии внутренней сонной артерии составляет от 5 до 10%. Данное поражение является причиной ишемического инсульта у 9 - 30% больных (Покровский А.В. (1977), Грозовский Ю.Л. (1990), Martin J.M. (1960), Samuel K.C. (1969)).

Сегодня в практическом здравоохранении используется значительное число методов исследований, посредством которых можно определить морфологическую структуру головного мозга и функциональные характеристики мозгового кровотока при окклюзии внутренней сонной артерии. Но при этом отсутствуют четкие указания на то, какие именно методы исследования и в какой последовательности необходимо применять, как интерпретировать получаемые результаты в плане определения показаний к хирургическому лечению у конкретного пациента (Боголепов Н.К. (1971), Москаленко Ю.Е. (1988), Паулюкявичус А.Р. (1988), Никитин Ю.М. (1980, 1997), Wood E. (1965), Barnett H.J.V. (1978), Покровский А.В. (1979, 2000, 2002), Фокин Ал.Ан. (2000), Жуков Б.Н. (2002), Kertesz A. (1987), Heilbran M.P. (1989), Bowler J.V. (1995), Siewert B. (1995, 2001)).

В последние десятилетия в диагностике поражений периферических сосудов многие исследователи отдают предпочтение ультразвуковым методам (Ратнер Г.Л. (1996, 2001), Покровский А.В. (2002), Затевахин И.И. (2002), Жуков Б.Н. (2002), Хорев Н.Г. (2002), Вачёв А.Н. (2002)).

Большинством хирургов сегодня отвергается пассивная тактика в лечении больных с окклюзией внутренней сонной артерии. Объясняется это тем, что из больных с окклюзией внутренней сонной артерии, перенесших ишемический инсульт, в течение последующих 5 лет, несмотря ни на какое терапевтическое лечение, повторный ишемический эпизод развивается у 20 - 50% больных с летальностью 16 - 40% (Покровский А.В. (1983, 2002), Грозовский Ю.Л. (1989, 1990)).

Следует констатировать, что до сих пор не выработано единого мнения по выбору тактики хирургического лечения больных с окклюзией внутренней сонной артерии (Покровский А.В. (1983, 2002), Баркаускас Э.М. (1985), Вачёв А.Н. (2001, 2002), Джиблаидзе Д.Н. (2002), Сербиненко Ф.А. (2002), Palma E.C. (1975), Couter R.W. (1979), Imparato A.M. (1979), Auer L.M. (1986), Ausman J.I. (1986), Baninster C.M. (1986, 2002), Thompson S.G. (1994, 2001)).

Таким образом, необходимо отметить, что как вопросы диагностики, так и выбора адекватной хирургической тактики в лечении больных с окклюзией внутренней сонной артерии сегодня ещё не решены и необходима их дальнейшая разработка.

Цель Исследования

Выработать оптимальную хирургическую тактику в лечении больных, перенесших ишемический мозговой инсульт, при окклюзии внутренней сонной артерии.

Задачи исследования

  1. Уточнить и обосновать диагностическую программу для выбора тактики хирургического лечения пациентов, перенесших ишемический мозговой инсульт при окклюзии внутренней сонной артерии.
  2. Оценить клиническую эффективность операций периартериальной каротидной симпатэктомии и артерэктомии внутренней сонной артерии с аутовенозной пластикой наружной сонной артерии у этой категории больных.
  3. Определить последовательность хирургических вмешательств у больных с сочетанием окклюзии внутренней сонной артерии и контрлатеральным стенозом общей сонной артерии.
  4. Выработать показания к выполнению операции экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза у пациентов с атеросклеротической окклюзией внутренней сонной артерии.
  5. Обосновать общую тактику хирургического лечения больных с окклюзией внутренней сонной артерии.

Научная новизна

Выработана и обоснована необходимая диагностическая программа для принятия решения о целесообразности оперативного лечения больных с окклюзией внутренней сонной артерии после ишемического инсульта. При этом показана возможность планирования операции при атеросклеротической окклюзии внутренней сонной артерии без выполнения дооперационной артериографии.

Впервые, на основании клинико-инструментальных данных, сформулированы показания к операции экстра-интракраниального сосудистого микроанастомоза при атеросклеротической окклюзии внутренней сонной артерии.

Впервые разработана и обоснована тактика хирурга у больных с атеросклеротической окклюзией внутренней сонной артерии, перенесших ишемический инсульт, позволяющая индивидуализировать выбор метода оперативного лечения.

Практическая значимость

В работе разработан диагностический алгоритм обследования пациентов с атеросклеротической окклюзией внутренней сонной артерии, перенесших ишемический инсульт. Данный алгоритм, основанный на использовании наиболее доступных и менее дорогих, ультразвуковых методов исследования, позволит практическому хирургу определить факт окклюзии внутренней сонной артерии, определить пути коллатеральной компенсации мозгового кровотока и оптимальную тактику хирургического лечения данной категории больных.

В работе определена четкая последовательность выполнения хирургических операций при выявлении у пациента окклюзии внутренней сонной артерии, заключающаяся в выполнении первым этапом операции артерэктомии внутренней сонной артерии с аутовенозной пластикой наружной сонной артерии. Вторым этапом, после оценки изменения клинических и функциональных показателей, определение показаний к выполнению операции экстра-интракраниального микроанастомоза (ЭИКМА).

Также определена последовательность выполнения реконструктивных операций при выявлении сочетания окклюзии внутренней сонной артерии со стенозом бифуркации контрлатеральной общей сонной артерии.

Определено, что диагностика, лечение и послеоперационное ведение пациентов с поражениями брахиоцефальных артерий, должно осуществляться совместно невропатологом и сосудистым хирургом.

Выработаны четкие принципы ведения больных после операции экстра-интракраниального микроанастомоза, направленные на профилактику развития ликворных свищей.

реализация работы

Пропагандируемый в работе подход к диагностике и хирургической тактике при атеросклеротической окклюзии внутренней сонной артерии внедрен в практику отделения хирургической ангионеврологии и отделения хирургии сосудов клиники факультетской хирургии Самарского Государственного медицинского университета.

апробация работы.

Основные положения работы доложены на 7 и 8 Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2001 и 2002), на 5 и 6 ежегодных научных сессиях НЦССХ им. А.Н. Бакулева (Москва, 2001 и 2002), на первой Всероссийской научной конференции «Клиническая гамостезиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2003).

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

По результатам проведенного исследования опубликовано в центральной печати 13 работ, принято 2 рационализаторских предложения.

Основные положения работы, выносимые на защиту

  1. Обоснованность применяемых методов оценки церебральной гемодинамики в выборе тактики хирурга при атеросклеротической окклюзии внутренней сонной артерии.
  2. Оптимальность предлагаемой хирургической тактики в лечении пациентов с атеросклеротической окклюзией внутренней сонной артерии.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена в клинике и на кафедре факультетской хирургии Самарского Государственного медицинского университета. Она основана на результатах комплексного обследования и лечения 114 больных с атеросклеротической окклюзией внутренней сонной артерии, перенесших ишемический инсульт. Средний возраст пациентов составил 54,3 года. Мужчин было 110 (96,5 %), женщин 4 (3,5%).

Все больные были разделены нами на две группы: контрольную и основную. Контрольную группу составили 28 пациентов, которые находились на лечении в отделении хирургии сосудов с 1990 по июль 1999 год включительно. Решение о выполнении реконструктивных операций в этот период времени принималось только сосудистым хирургом на основании таких методов исследования, как рентгенконтрастная ангиография, либо ультразвуковая допплерография экстракраниальных сосудов.

Всем больным контрольной группы выполняли только операцию периартериальной каротидной симпатэктомии.

При анализе ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов данной группы было установлено, что в раннем послеоперационном периоде у 14 (50%) больных удалось достичь клинического улучшения. Проявлялось это уменьшением спастичности мышц и увеличением объема выполняемых пациентом движений. Но данный эффект оказался нестойким и к 6 месяцу у всех пациентов наблюдался возврат первоначального неврологического дефицита. Результаты лечения больных контрольной группы после операции периартериальной каротидной симпатэктомии представлены на диаграмме №1.

Диаграмма №1.

Изменение степени выраженности неврологического дефицита у больных контрольной группы

Основную группу составили 86 пациентов, которые находились на лечении в отделении хирургической ангионеврологии. Особенностями ведения и диагностики у пациентов основной группы являлось то, что лечение всех этих пациентов осуществлялось совместно ангиохирургом и невропатологом, а ведущими методами диагностики были ультразвуковые методы исследования как экстра-, так и интракраниальных сосудов.

Обследование больных основной группы заключалось в тщательном физикальном исследовании, КТ- и МРТ-томографии головного мозга, МРТ-ангиографии, планарной ангиосцинтиграфии с препаратом Ceretec, термографии области лица и шеи, ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных артерий и транскраниальной допплерографии с функциональными пробами.

Подтверждение локализации зоны ишемического инсульта в головном мозге в нашей работе достигалось применением методов КТ- или МРТ - томографии. Но в результате проведенной работы, мы пришли к выводу, что данные КТ- и МРТ- томография не позволяют хирургу получить информацию необходимую для выбора показаний к плановому хирургическому лечению у этих больных. Посредством данных методик, возможно, только констатировать факт наличия очага ишемического инсульта головного мозга, его величину и локализацию. Но данные методы не имеют никакого значения для прогнозирования исхода реконструктивной операции у пациентов с хронической ишемией головного мозга при окклюзии внутренней сонной артерии.

Особенностями оперативного лечения больных основной группы было то, что всем пациентам первым этапом выполняли операцию артерэктомию внутренней сонной артерии с аутовенозной пластикой наружной сонной артерии. Операция экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза, либо операция миопексии, выполнялась лишь на основании определенных нами показаний.

В своем исследовании мы попытались определить, действительно ли операция артерэктомия внутренней сонной артерии с аутовенозной пластикой наружной сонной артерии изменяет внутримозговую гемодинамику

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»