WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |


На правах рукописи

Дмитриев Вадим Николаевич

РАЦИОНАЛИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

СУБКЛИНИЧЕСКОЙ ГИПОФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

У БЕРЕМЕННЫХ

05.13.01 системный анализ, управление

и обработка информации

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава)

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Будневский Андрей Валериевич

Официальные оппоненты:

профессор, доктор медицинских наук

Коротких Ирина Николаевна

доктор медицинских наук

Бисюк Юрий Виулович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 26 июня 2009 года в 1300 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.03 при ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава по адресу: 394036, г. Воронеж, Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава

Автореферат разослан «_____»_______________2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

В.Т. Бурлачук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Тема диссертационной работы обусловливается важностью и недостаточной изученностью особенностей патронажа беременных с субклинической патологией щитовидной железы (ПЩЖ).

В последние годы распространенность заболеваний щитовидной железы у беременных женщин растет, что, несомненно, определяет состояние физического и психического здоровья подрастающего поколения, так как установлено, что даже субклинические формы тиреоидной патологии у матери могут крайне неблагоприятно отразиться на состоянии плода и новорожденного (Мельниченко Г.А. и соавт., 2003). По данным официальной статистики, частота ПЩЖ у беременных в Московской области за 10 лет возросла в 3,7 раза с 0,7% в 1992 г. до 2,6% в 2002 г. (Шидловская Н.В. и соавт., 2003).

Поиск оптимальных подходов для ранней диагностики и терапии повышает медицинскую и экономическую эффективность ведения беременных, является одной из основных задач современного акушерства. Решение этой задачи возможно путем внедрения в повседневную практику врача акушера-гинеколога скрининга на выявления данной патологии. За последние годы разработаны и внедрены программы диагностики ПЩЖ. Однако успешно освоить их в полном объеме, к сожалению, не удается, что связано с экономическими аспектами и низкой мотивацией беременных женщин.

Благодаря возросшему интересу к оценке функции щитовидной железы (ЩЖ) при беременности и усовершенствованию диагностических методов расширилась осведомленность относительно медицинских и социальных последствий тиреоидной патологии на процесс гестации и перинатальный исход. Адаптационно-приспособительные механизмы гестационного процесса влияют на функциональные возможности тиреоидной системы, в то же время даже кратковременное нарушение функции ЩЖ у женщины может быть основной причиной осложненного течения гестации, нарушения развития плода и здоровья новорожденного (Трошина Е.А., 2006). Беременность часто сочетается с субклиническим гипотиреозом, достаточно трудно диагностируемым без специальной скрининговой программы. Даже легкая степень снижения гормонов ЩЖ может вызвать нарушения развития нервной системы плода (Rashid M. et al, 2007).

Многим женщинам с различными сроками беременности длительное время так и не удается обнаружить гипофункцию ЩЖ, наличие психосоциальных проблем еще больше затрудняет диагностику данной патологии. Это отрицательно сказывается на процессах эмбриогенеза, плацентации и течении беременности. В нашей стране разработана программа антенатальной и постнатальной профилактики, подразумевающей прием беременными и кормящими женщинами препаратов йода в суточной дозе не менее 200 мкг/сут, а также однократный осмотр эндокринологом во время беременности, и ТТГ скрининг новорожденных. Но, к сожалению, эта программа не везде выполняется. Это приводит к увеличению нераспознанной патологии щитовидной железы (ПЩЖ) у беременных, что ухудшает психическое и физическое здоровье подрастающего поколения.

С учетом важного клинического значения субклинического гипотиреоза (СКГ) закономерно встает вопрос о необходимости его активного выявления у беременных. Однако, СКГ не имеет специфичных клинических проявлений, поэтому его диагностика, по сути, подразумевает проведение определение уровня ТТГ без особых оснований.

В связи с этим представляется актуальной и перспективной разработка с позиций системного подхода алгоритмов диагностики субклинической гипофункции ЩЖ у беременных. Данные алгоритмы должны быть разработаны на основе выделения наиболее информативных скрининговых симптомов, которые позволили бы дифференцированно назначать исследование тиреоидных гормонов во время беременности, и, таким образом, сократить расходы на лабораторные исследования и повысить эффективность диагностики субклинической и манифестной гипофункции ЩЖ.

Таким образом, актуальность темы диссертации заключается в необходимости рационализации ранней диагностики и лечения СКГ у беременных женщин, что позволит предотвратить неблагоприятное влияние СКГ на течение беременности и родов, улучшить психическое и физическое здоровье плода.

Цель и задачи исследования

Цель диссертационной работы – повышение эффективности ранней диагностики и коррекции субклинического гипотиреоза на основе анализа клинического течения беременности и родов у женщин с патологией щитовидной железы.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

  1. изучить особенности клинического течения беременности и родов у женщин с патологией щитовидной железы (аутоиммунным тиреоидитом (АИТ), медикаментозно компенсированным синдромом гипотиреоза, СКГ);
  2. выделить на основе системного подхода наиболее информативные признаки субклинической гипофункции ЩЖ;
  3. провести скрининговую и лабораторную оценку диагностики СКГ у беременных;
  4. усовершенствовать алгоритм ранней диагностики патологии щитовидной железы у беременных и построить прогностические модели течения беременности и родов у женщин с СКГ.

Научная новизна

В работе получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:

  1. изучены особенности течения беременности и родов, психологический статус женщин с СКГ в сравнении с АИТ, медикаментозно компенсированным синдромом гипотиреоза и у женщин без ПЩЖ;
  2. выделены наиболее информативные признаки СКГ, позволяющие оптимизировать скрининг СКГ у беременных;
  3. усовершенствован алгоритм ранней диагностики СКГ на основе выделения наиболее информативных скрининговых симптомов субклинической гипофункции ЩЖ;
  4. построены прогностические модели, позволяющие прогнозировать развитие гестоза 2-ой половины беременности и самопроизвольных абортов у женщин с СКГ.

Практическая значимость

На основе системного анализа выделены основные клинические признаки субклинического синдрома гипотиреоза (сухая кожа, запоры, температура тела менее 36,4С, АД менее 90/60 мм рт. ст., наличие ПЩЖ у родственников), использование которых в клинической практике врачами, оказывающими первичную медико-санитарную помощь населению и акушерами-гинекологами женских консультаций, позволит проводить раннюю диагностику и своевременную медикаментозную коррекцию субклинической гипофункции ЩЖ.

На основе прогностических моделей проводится прогнозирование клинического течения беременности с учетом неоднородности характеристик лечебно-диагностического процесса и исходных клинико-инструментальных характеристик пациенток.

Создана и апробирована в клинической практике компьютерная база данных женщин с ПЩЖ (Свидетельство об официальной регистрации базы данных №2009620210), использование которой позволит мониторировать клинико-лабораторные показатели и оценивать в динамике эффективность заместительной терапии тиреоидными гормонами у женщин фертильного возраста.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

Апробация работы. Основные результаты докладывались и обсуждались на межрегиональной конференции «Философские проблемы медицины» (Воронеж, 2009), научно-методических семинарах кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО (2007-2009) и акушесртва и гинекологии ИПМО, областных конференциях по общей врачебной практике (семейной медицине) в 2007-2008 гг.

Внедрение. Разработанные методы диагностики и лечения субклинической патологии ЩЖ у беременных внедрены и используются в клинической практике акушерской клиники медицинского факультета Белгородского государственного университета, родильных домов в г. Белгороде. Материалы исследований широко используются на занятиях с клиническими ординаторами и врачами-интернами, слушателями кафедры акушерства и гинекологии ИПМО ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава.

Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 6 печатных работах, в том числе 1 публикация в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа содержит 38 таблиц и 46 рисунков. Список литературы включает 46 отечественных и 129 иностранных источников.

В первой главе освещена эпидемиология синдрома гипотиреоза, как субклинического, так и манифестного, общая характеристика и современная классификация, данные о факторах риск, клинической картине заболевания, особенностях диагностики и терапии клинической и субклинической гипофункции ЩЖ. Показано, что субклинический гипотиреоз — лабораторно-клинический феномен с облигатными лабораторными и более чем факультативными клиническими критериями, что обусловливает необходимость выделения наиболее информативных критериев СКГ на основе использования многомерных методов статистической обработки информации.

На основе анализа литературных данных продемонстрировано, что у женщин с гинекологическими заболеваниями распространенность патологии ЩЖ значительно выше, чем у здоровых женщин. Уже для субклинического гипотиреоза характерно нарушение репродуктивной функции, патология беременности и родов, что обусловливает необходимость ранней диагностики и своевременного назначения тиреоидных гормонов.

Во второй главе представлена клинико-инструментальная и лабораторная характеристика исследуемого контингента, дизайн и метод исследования.

Клиническая часть диссертационной работы выполнена на базе Белгородской областной клинической больницы имени Святителя Иоасафа в 2006-2008 годах. Исследование состояло из 4 этапов (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм исследования влияния клинической и субклинической патологии ЩЖ на репродуктивную функцию женщин

1 этап – выявление лиц с клинической и субклинической патологией ЩЖ среди родильниц.

2 этап изучение особенностей акушерско-гинекологического анамнеза родильниц с нарушением функции ЩЖ.

3 этап – ретроспективный анализ течения беременности у женщин с ПЩЖ.

4 этап – разработка алгоритмов и моделей ранней диагностики патологии ЩЖ у беременных.

Для выявления лиц с патологией ЩЖ анкетировано с помощью разработанного нами опросника 170 родильниц в возрасте от 17 до 41 года (средний возраст 26,4±0,7 года), которые были распределены на 4 группы в зависимости от патологии ЩЖ.

1 группу составили 31 пациентка с синдромом субклинического гипотиреоза (СКГ), диагностированного впервые в возрасте от 17 до лет 36 лет (средний возраст 25,81±0,89 лет);

2 группу – 37 женщин с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ) в возрасте от 17 до 39 лет (средний возраст 27,73±0,90 лет);

3 группу – 52 женщины с синдромом ранее диагностированного медикаментозно компенсированного гипотиреоза (СГ) в возрасте от 17 до 41 года (средний возраст 25,89±0,83 лет);

4 группу составили 50 женщин без ПЩЖ в возрасте от 18 до 37 лет (средний возраст 26,48±0,78 лет).

Средние значения уровня ТТГ, Т4 св. и ТТГ новорожденных у женщин 1-4 групп сравнения представлены в табл. 1.

Таблица 1

Уровень тиреоидных гормонов у родильниц и новорожденных

Показатели функции ЩЖ

1 группа

2 группа

3 группа

4 группа

F

p

n=31

n=37

n=52

n=50

ТТГ матери

Т4 свободный

ТТГ новорожденного

7,07±0,21

13,01±0,31

4,92±0,15

2,56±0,19

14,33±0,28

2,93±0,18

2,36±0,17

13,93±0,24

3,72±0,13

1,22±0,17

16,4±0,24

2,11±0,36

169,3

23,74

18,11

0,00001

0,00001

0,00001

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»