WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

На второй день выполнялась микционная цистоуретрография в двух проекциях с использованием 12-20% раствора водорастворимого вещества (урографин, верографин, триомбраст и т.д.). Второй снимок выполняют во время микции в положении Лауэнштейна для лучшей визуализации мочеиспускательного канала. Для этого одна из нижних конечностей сгибалась в тазобедренном суставе под острым углом по отношению к туловищу. Это позволяет устранить пенно-симфизарный изгиб уретры и хорошо визуализировать мочеиспускательный канал. Уретрография у 5 (3.7%) детей выявила урегенитальный синус с точной оценкой его размеров, формы и места впадения в уретру. Данное исследование подтвердило наличие у 4 детей дивертикула мочеиспускательного канала и у 3 детей отмечалось наличие стриктуры дистальнее уретрального свища, протяженностью до головки полового члена. Исходя из полученных данных, можно предположить, что наличие стриктуры или дивертикула мочеиспускательного канала повышает вероятность формирования уретрального свища в послеоперационном периоде.

Микционная цистоуретрография так же позволила выявить 3 (2.2%) детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом различной степени. Во всех случаях ПМР являлся случайной находкой во время предоперационного обследования у мальчиков в возрасте от 1.5 до 7 лет и протекал без клинико-лабораторных проявлений. Коррекция свищей уретры у данной группы больных не производилась до момента излечения пузырно-мочеточникового рефлюкса, поскольку образование стриктуры после закрытия уретрального свища могло привести к инфравезикальной обструкции, что усугубило бы течение пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Проведенное обследование помогло нам определиться с тактикой лечения больных со свищами уретры, снизив риск возникновения послеоперационных осложнений, связанных с сочетанной патологией мочевыводящих путей. В случае выявления сопутствующей патологии во время предоперационного обследования ребенка первоочередной задачей становится устранение хронического очага инфекции консервативным или оперативным путем.

У 5 (3.7%) пациентов была выявлена бактриурия без рентгенологических изменений мочевыводящих путей. Этим больным был проведен курс антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам в течение 5 дней с контрольным бактериологическим посевом мочи, и лишь после полной санации мочевых путей проведена коррекция свищей уретры в сочетании с антибактериальной терапией в послеоперационном периоде.

В третьей группе детей для консервативного закрытия уретральных свищей нами использованы аллогенные фибробласты, заключенные в коллагеновый гель. Аллогенные фибробласты на микроносителях выращивались в Институте биологии развития имени Н.К. Кольцова г. Москвы.

3. Методы лечения.

При лечении детей в первой группе не было четких показаний к закрытию свища. Данная методика использовалась как при узких так и широких свищах уретры.

Показаниями к хирургическому способу коррекции по методу Smith являлись как широкие свищи с коротким ходом так и узкие.

Для применения аллогенных фибробластов нами были разработаны четки показания и противопоказания к данной операции. К показаниям лечения уретральных свищей с использованием методов тканевой инженерии следует отнести уретральные свищи, имеющие длинный и узкий ход. При уретральных свищах большого диаметра с коротким ходом данная технология не приемлема, поскольку может привести к стенозу уретры и возникновению инфравезикальной обструкции.

Хирургический способ коррекции свищей уретры выполнялся с использованием атравматического шовного материала, отдавалось предпочтение монофиламентным рассасывающимся нитям, бинокулярная лупа с увеличением в 2.5 раза. При сшивании уретры применялись атравматичные нити викрил или полидиоксанон 7\0 с режущими и колящими иглами 8 и 13 мм., микрохирургический инструментарий (пинцеты, иглодержатель, кровоостанавливающие зажимы, небаллонированный уретральный катетер № 8 Ch).

Для выполнения консервативного способа закрытия уретрального свища мы применяли небаллонированный уретральный катетер № 8 Ch, ложку Фолькмана с рабочей поверхностью 1.5 мм, культивированные аллогенные фибробласты на микроносителях, заключенные в коллагеновый гель, марлевая повязка, эластический бинт, физиологический раствор.

Стоит отметить, что хирургическая коррекция широких и узких свищей уретры выполнялась по методике Smith, под общим обезболиванием, тогда как фибробласты аплицировались без наркоза.

3.1 Характеристика консервативного способа закрытия свища уретры. Первая группа.

Лечение уретральных свищей по консервативной методике начиналось с повторной установки небаллонированного уретрального катетера в мочевой пузырь, после чего стенки кожно-уретрального свища тщательно деэпидермизировались ложкой Фолькмана с рабочей поверхностью 1.5 мм, либо эта манипуляция производилась инъекционной иглой. Затем раневую поверхность присыпали сухими антибиотиками или использовали мазевую повязку (сильваден, актовегин). Аналогичную манипуляцию производили ежедневно в течение 7-10 дней в сочетании с уроантисептиками и регионарным применением УФО.

Особое внимание при консервативном лечении обращалось на ухудшение характера струи, связанное с возможным стенозированием области уретрального анастомоза, что радикально меняло тактику лечения у такого пациента. Урофлоуметрического исследования после заживления уретрального свища не производили.

3.2 Характеристика способа Smith. Вторая группа.

Операция начиналась с окаймляющего разреза вокруг кожно-уретрального свища, после чего производилось иссечение стенок последнего до уретральной трубки (в уретру предварительно вводился небаллонированный уретральный катетер № 8 Ch). После иссечения свища производилось ушивание дефекта уретральной трубки внутрикожными узловатыми швами в поперечном направлении с использованием атравматических игл и рассасывающегося шовного материала (PDS и викрил 7\0).

Следующим этапом производилась деэпителизация одного из краев раны, отступя 5-7 мм от линии разреза, с перемещением последнего к противоположному краю, где он фиксировался непрерывным обвивным швом, являясь дополнительным тканевым листком между линией уретрального и кожного швов. Далее на половой член накладывалась марлевая повязка, поверх которой шел эластический бинт.

Уретральный катетер удалялся на 3-7 день послеоперационного периода. Всем детям после удаления катетера производилась урофлоуметрическое исследование, которое в некоторых случаях показывало наличие стриктуры после хирургической коррекции уретрального свища.

3.3 Характеристика консервативного способа закрытия уретрального свища с применением аллогенных фибробластов. Третья группа.

Данная методика производилась без общего обезболивания и заключалась в повторной установке уретрального катетера в мочевой пузырь, после чего стенки уретрального свища тщательно деэпидермизировались ложкой Фолькмана с рабочей поверхностью 1.5 мм. Далее трансплантат переносился из чашки Петри по ходу свища на раневую поверхность. На половой член накладывалась марлевая повязка, которая 3 раза в день смачивалась физиологическим раствором. Поверх марлевой повязки накладывался эластический бинт, с целью уменьшения послеоперационного отека. Так же к нему прикреплялся уретральный катетер. Катетер удалялся на 7-10 сутки. С целью контроля возможных стриктур уретры в месте проведения операции, всех детям без исключения производилось урофлоуметрическое исследование. Так же характер струи до исследования оценивался визуально.

3.4 Характеристика комбинированного способа закрытия уретрального свища.

Под общим наркозом производился окаймляющий разрез вокруг уретрального свища, после чего производилось иссечение стенок последнего до уретральной трубки (в уретру предварительно вводился уретральный катетер № 8 Ch). После иссечения свища производилось ушивание дефекта уретральной трубки внутрикожными узловатыми швами в поперечном направлении с использованием атравматических игл и рассасывающегося шовного материла (PDS 7\0).

Следующим этапом производилась деэпитализация одного из краев раны, отступя 5-7 мм от линии разреза, с перемещением последнего к противоположному краю, где он фиксировался непрерывным обвивным швом, являясь дополнительным тканевым листком между линией уретрального и кожного швов. Далее поверх швов мы переносили трансплантат фибробластов на микроносителях из чашки Петри, на половой член накладывалась марлевая повязка, которая 3 раза в день смачивалась глицерином. Поверх марлевой повязки накладывался эластический бинт с целью уменьшения послеоперационного отека. Уретральный катетер удалялся на 10 сутки, тогда же производилось снятие повязки.

3.5 Методы деривации мочи и ведение больных в послеоперационном периоде.

Важным моментом эффективного лечения детей со свищами уретры является послеоперационная деривация мочи. Для отведения мочи мы использовали уретральные небаллонированные катетеры № 8 Ch по французской шкале. Уретральный небаллонированный катетер устанавливался либо до операции, либо интраоперационно. Катетер вводился в мочевой пузырь до появления столбика мочи в трубке. Оптимальным считалось введение катетера на 2-3 см проксимальнее внутреннего сфинктера мочевого пузыря, что позволяло проводить длительное дренирование мочевого пузыря без признаков цисталгии. При этом легкое нажатие над лоном сопровождалось подъемом столбика мочи в трубке («гуляющий столбик»). Установка катетера считалась оптимальной, если колебание столбика мочи происходило при дыхании, кашле, напряжении мышц брюшного пресса без позыва на мочеиспускание. Катетер фиксировался узловыми швами либо к головке полового члена при использовании хирургического и комбинированного метода пластики уретры, либо к эластической повязке при использовании консервативного способа. В ряде случаев в раннем послеоперационном периоде приходилось производить преждевременную смену повязки и регулировать положение уретрального катетера, в связи с подтеканием мочи помимо катетера, что неблагоприятно сказывалось на процессе заживления послеоперационной раны. Подтекание мочи возникало как следствие неудачного положения катетера. Катетер был погружен слишком глубоко в мочевой пузырь, что вызывало раздражения слизистой оболочки и приводило к спонтанным сокращениям детрузора.

У детей после консервативной техники закрытия свищей уретры отведение мочи производилось на срок до 7 суток, что мы считаем слишком небольшим сроком для полного заживления свища. Одной из причин, приводящей к рецидивированию уретрального свища у этой группы больных, мы считаем раннее удаление мочевого катетера.

После закрытия свища хирургическим способом по Smith небаллонированный уретральный катетер удалялся на 10-14 сутки. Оптимальным сроком удаления уретрального катетера мы считаем 10 сутки.

При закрытии уретрального свища с применением аллогенных фибробластов мочевой пузырь дренировался трансуретрально небаллонированным катетером на срок от 7 до 12 суток.

По окончанию операции после обработки полового члена 3 % раствором йодоната мы приступали к наложению повязки. Марлевая салфетка, пропитанная либо глицерином, либо физиологическим раствором (в случае использования фибробластов), накладывалась спиралевидно по направлению от головки полового члена до основания в один или два слоя, после чего накладывалась компрессионная повязка эластическим бинтом также спиралевидно и в том же направлении. Компрессионная повязка 3 раза в день смачивалась глицерином, либо физиологическим раствором, как было сказано выше. Если не происходило подтекание мочи помимо уретрального катетера и в послеоперационном периоде не было отека полового члена, мы старались держать компрессионную повязку максимально долго, чтобы лишний раз не травмировать раневую поверхность во время перевязок. На 7-12 сутки производилось снятие повязки, удаление уретрального катетера и в дальнейшем мы переходили к открытому способу ведения, когда место свища обрабатывалось раствором йода, спирта и бриллиантовой зеленью.

3.6 Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде.

Антибактериальная терапия, в послеоперационном периоде проводилась по двум схемам:

  1. применение полусинтетических антибиотиков в сочетании с гентамицином и уроантисептиками;
  2. применение сульфаниламидных препаратов перорально с дальнейшим переходом на уроантисептики (бактрим, фурагин и т.д.).

Внутримышечное введение полусинтетических антибиотиков с гентамицином проводилось курсом 5-6 дней, после чего с целью антибактериальной терапии назначался какой либо уроантисептик еще на 5-6 дней. Сульфаниламидные препараты назначались по аналогичной схеме. В случаях инфицирования послеоперационного шва антибактериальная терапия менялась с учетом чувствительности микрофлоры, подтвержденным бактериологическим исследованием. После удаления уретрального катетера пациенту на 2 недели прописывался курс уроантисептиков (фурагин).

3.7 Обезболивание в послеоперационном периоде.

Адекватное обезболивание в послеоперационном периоде достигалось благодаря внутримышечному введению баралгина в сочетании с 1 % раствором димедрола. С целью обезболивания мы не использовали наркотических анестетиков. У детей в возрасте старше 3 лет с целью седативного эффекта мы применяли внутримышечное введение реланиума, как правило, дважды в день, а у детей младшей возрастной группы при беспокойстве использовали пероральное применение ГОМКа в возрастной дозировке.

4. Результаты лечения.

4.1 Результаты ближайшего послеоперационного периода.

Анализ выполненных операций показал, что ближайший послеоперационный период протекал благоприятно.

В первые сутки осуществлялись общепринятые лечебные мероприятия, направленные на устранение явлений перенесенного наркоза, купирования болевого синдрома. На фоне проводимого лечения состояние детей быстро улучшалось. В первые сутки у оперированных детей отмечалась температурная реакция до субфебрильных цифр, в последующие сутки температура нормализовывалась.

Адекватное обезболивание достигалось внутримышечным введением баралгина в сочетании с димедролом в возрастной дозировке. У детей младшей возрастной группы для достижения седативного эффекта при выраженном беспокойстве мы использовали пероральное применение ГОМКа.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»