WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |

С целью повышения эффективности и безопасности анестезиологического обеспечения при хирургическом лечении детей с ВРГН нами применен метод сбалансированной общей анестезии на основе севофлюрана. При этом 1-й подгруппе детей общее обезболивание проводилось традиционно с ИТ, 2-й подгруппе с установкой ЛМ (патент РФ на изобретение №2308980 от 27.10.2007г), при этом пациентам с установкой ЛМ мышечный релаксант не вводился. Применение сбалансированной общей анестезии на основе севофлюрана и фентанила при хейлоринопластике у детей не влияло на гемодинамический профиль. В то же время индукция в общую анестезию приводила к статистически достоверным изменениям гемодинамики в виде снижения артериального давления систолического (АДс), и среднего артериального давления (САД). В дальнейшем показатели отличались стабильностью и соответствовали нормодинамическому типу кровообращения, что можно объяснить минимальным влиянием севофлюрана на гемодинамику. Однако при пробуждении больных с ИТ отмечалось повышение удельного периферического сосудистого сопротивления (УПСС), что мы расценили как реакцию на экстубацию трахеи. Во второй подгруппе, где применялась ЛМ, этого не наблюдалось.

Осложнения, возникшие после проведения общей анестезии были следующие: первая подгруппа (n=28) - у 3-х пациентов отмечался ларингоспазм, у 1 пациента западение нижней челюсти, и у 1 пациента – рвота, 2 подгруппа (n=28) – была рвота у 1 пациента. Осложнения, возникшие у 6 детей из 55 (10,9%), не значительны, были своевременно ликвидированы и не привели к серьезным нарушениям жизненных функций. При этом выявлено что, сбалансированная общая анестезия на основе севофлюрана при хейлоринопластике у детей поддерживает нормодинамический тип гемодинамики и газообмена, отличается высокой управляемостью и высоким уровнем пробуждения. Применение ЛМ вместо ИТ при хейлоринопластике у детей не приводит к колебаниям гемодинамики во время ее установки и эвакуации, позволяет применять такие же режимы вентиляции, как и с интубационной трубкой, при этом отмечается меньшее количество осложнений связанных с проходимостью верхних дыхательных путей.

Основываясь на нерешенности проблем хирургического лечения детей с ВРН, в соответствии с поставленными целями и задачами нами было разработано две модификации ЩУП с элементами, предупреждающими поздние послеоперационные осложнения: рубцевание и укорочение мягкого неба, обуславливающие НГН со всеми вытекающими последствиями.

В норме задняя носовая ость твердого неба в горизонтальной плоскости находится на уровне крючков крыловидных отростков клиновидной кости. При наличии у пациента любой формы врожденной расщелины неба задняя носовая ость отсутствует, костные фрагменты горизонтальной пластинки небной кости недоразвиты и укорочены, что приводит к укорочению и рубцеванию мягкого неба в послеоперационном периоде.

Учитывая это, нами применено статическое подвешивание мягкого нёба на уровне крючков крыловидных отростков клиновидной кости аллосухожильной нитью, выполняющего в данном случае функцию отсутствующего костного каркаса. При этом пе­редняя часть мягкого нёба жестко фиксируется на уровне соответст­вующем нор­мальному прикреплению мышц, и удерживается в таком положении более 1 года, предупреждая тем самым повторное рубцовое присоединение мышечного массива к недоразвитым фрагментам небной кости.

Применение нами известного способа пластики встречными треугольными лоскутами позволяет удлинить поверхностные ткани ротовой и носовой слизистой мягкого нёба в 1,73 раза при величине углов треугольников в 60. При этом предотвращается образование грубых сквозных рубцовых стяжений в области послеоперационных ран.

По модификации ЩУП с применением пластики встречными треугольными лоскутами ротовой и носовой слизистой мягкого нёба и статического подвешивания мягкого нёба аллосухожильной нитью (с поперечным рассечением носовой слизистой на границе твердого и мягкого неба) (патент РФ на изобретение № 2226990 от 20.04.04 г.) мы провели оперативное лечение 176 пациентов с ВРН в возрасте от 2х до 7 лет (II группа). При этом у 162 (92%) пациента визуально были хорошие, у 11 (6%) – удовлетворительные, и 3 (2%) неудовлетворительные результаты операции.

Показанием к применению данной модификации является наличие любой формы врожденной расщелины (кроме скрытой) с широким дефектом, с выраженной гипоплазией мышц мягкого неба и значительным укорочением твердого неба (II и III степени).

По модификации ЩУП с применением пластики тремя встречными треугольными лоскутами сплошным рядом ротовой и носовой слизистой нёба, пластики слизистой в области крылочелюстных складок и щек встречными треугольными лоскутами, и статического подвешивания мягкого нёба аллосухожильной нитью (без поперечного рассечения носовой слизистой на границе твердого и мягкого неба) (патент РФ на изобретение № 2278625 от 27.06.06г.) мы провели оперативное лечение 108 пациентов с ВРН в возрасте от 2х до 8 лет (III группа). При этом у 96 (89%) пациентов визуально были хорошие, и у 12 (11%) – удовлетворительные результаты операции.

Показанием к применению данной модификации является наличие у пациента врожденной полной односторонней расщелины мягкого и твердого неба, с нешироким дефектом, и укорочением твердого неба с индексом I и II степени.

Для объективной оценки результата оперативного лечения применен известный способ НФЭС. На основании обследования с помощью этого метода пациентов из I контрольной группы, и II и III групп (n= 388) с ВРН после УП и ЩУП, и использовании принципов классификаций K. Ibuki и соавт. (1981г.), Н.Б. Грасманиса и Т.В. Сорокиной (1982г.), исследований Б. Зоммерлада (1985г.), С.Г. Ананяна и В.М. Безрукова (1988г.), Ад. А. Мамедова (1986, 1990гг.), Мкртумян Э.С., Шахматовой Е.В., Лопатина А.В., Ясонова С.А. (2002г.) мы разработали собственную функциональную назофарингоэндоскопическую классификацию небно-глоточного смыкания. Классификация позволяет конкретно описать функцию НГЗ у детей с ВРН после операции, выявить НГН и ее механизм, если она имеет место, что важно для определения показаний к способу лечения - консервативному или хирургическому. Классификация небно-глоточного смыкания разделяется по степени, по типу, по симметричности, и по скоординированности с артикуляцией:

Смыкание НГЗ по степени:

1. Полное

2. Неполное:

Смыкание НГЗ по типу:

1. Клапанное небное (за счет подъема мягкого неба)

2. Клапанное глоточное (за счет сокращения боковых стенок глотки)

3. Клапанное небно-глоточное (за счет подъема мягкого неба и сокращения боковых стенок глотки)

4. Сфинктерное (за счет равномерного сокращения мягкого неба, задней и боковых стенок глотки)

Смыкание НГЗ по симметричности:

1. симметричное

2. несимметричное

(право-, левостороннее)

Смыкание НГЗ по скоординированности с артикуляцией:

1. Скоординированное

2. Нескоординированное

С помощью метода НФЭС обследовано три группы детей с ВРН: контрольная группа I - 104 ребенка с ВРН после различных традиционных способов ураностафилопластики, группа II - 176 детей с ВРН после модификации ЩУП (патент РФ на изобретение № 2226990 от 20.04.04 г.) с поперечным рассечением носовой слизистой на границе твердого и мягкого неба, группа III - 108 детей с ВРН после модификации ЩУП (патент на изобретение РФ № 2278625 от 27.06.06г.) без поперечного рассечения носовой слизистой на границе твердого и мягкого неба. По данным НФЭС проведен сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического лечения контрольной I группы детей и групп II и III пациентов. При этом выявлено, что в контрольной группе I функциональные результаты небно-глоточного смыкания значительно хуже, чем в группе II, и группе III. В группе I – полное смыкание НГЗ у 47%, в группе II – 70%, в группе III – 66%, что связано с предотвращением рубцевания и укорочения мягкого неба в послеоперационном периоде у детей II и III групп.

С целью объективизации оценки функции НГЗ разработан точный цифровой способ исследования на основе компьютерной томографии с ЦИ (патент РФ на изобретение № 2128007 от 27.03.99 г.). Показаниями к использованию данного способа являются выявленные при НФЭС у детей с ВРН после уранопластики средние и большие дефекты смыкания. Цель исследований с помощью данного способа – уточнение типа НГН (анатомического и функционального) для выбора способа реабилитации (консервативного или повторной операции).

С помощью КТ с ЦИ обследовано 19 пациентов в возрастной категории от 7 до 12 лет с визуально неудовлетворительными результатами операции (рубцовые деформации, укорочение мягкого неба), и с выявленными при НФЭС наибольшими дефектами смыкания из контрольной I группы (n=104) с ВРН после различных традиционных способов УП. При этом проводили совместное в один сеанс исследование НГЗ и сопутствующей ЛОР - патологии, т. е. пациенты дополнительной лучевой нагрузки не получали. У этих детей показатель высоты смыкания и переднего смещения задней стенки глотки при произношении звука “а” и “и” отличался от показателей здоровых детей незначительно, т. е. был близок норме (рис. 4).

Однако при этом у детей этой группы во всех возрастных группах был обнаружен довольно значительный дефект смыкания (от 6,0 мм до 11,0 мм) при произношении звука “а” и “и” (рис. 4 а, б, в). Таким образом, у этих детей было нарушение речи (открытая ринолалия), и глотания (попадание жидкой пищи в полость носа), обусловленные наличием у них анатомической НГН, то есть рубцового укорочения мягкого неба. Наличие данной патологии требовало повторного оперативного лечения этих пациентов с целью окончательной реабилитации.

Также с помощью способа КТ с ЦИ обследованы дети в возрастной категории от 7 до 12 лет с наибольшими дефектами смыкания из групп II и III оперированных по собственным способам, - 32 ребенка из группы II (n=176), и 23 ребенка из группы III (n=108), совместно в один сеанс с исследованием сопутствующей ЛОР- или неврологической патологии. У этих детей показатель высоты смыкания при произношении звука “а” и “и” был меньше нормы от 3,0 до 5,0 мм в разных возрастных группах. Переднее смещение задней стенки глотки при произношении звука “а” и “и” у детей этих групп практически не отличалось от нормальных показателей. Дефект смыкания у детей групп II и III во всех возрастных категориях был небольшим (от 3,0 мм до 5,0 мм) при произношении звуков “а” и “и”. Таким образом, у этих детей было нарушение речи (открытая ринолалия), и глотания (попадание жидкой пищи в полость носа), обусловленные наличием у них функциональной НГН, то есть мягкое небо было достаточной длины, но была нарушена работа мышц. Это требовало проведения дополнительных консервативных реабилитационных мероприятий (логотерапии, массажа, электростимуляции) после дополнительного обследования (проведении электромиографии мышц мягкого неба, консультации ЛОР - врача, невролога, логопеда).

Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического лечения детей контрольной группы I и пациентов групп II и III, оперированных по собственным способам ЩУП по данным КТ с ЦИ, при этом выявлено, что у 19 пациентов из контрольной группы I отдаленные результаты значительно хуже и требуют повторной операции.

КТ с ПИ укорочения твердого неба проведена у 19 пациентов в возрастной категории от 7 до 12 лет из контрольной группы I, с целью выбора способа и объема оперативного вмешательства, в один сеанс с исследованием функции НГЗ с помощью ЦИ. У всех 19 пациентов из этой группы во всех возрастных категориях индекс укорочения твердого неба составил величину больше 34% (индекс укорочения III степени), то есть конечная цель реабилитации - восстановление полноценной речи - очень труднодостижима, потребует дополнительных оперативных вмешательств с целью коррекции укорочения мягкого неба. Показания к применению данного способа у детей с ВРН после УП – наличие анатомической небно-глоточной недостаточности, т.е. укорочения твердого неба требующего повторного оперативного лечения. Цель исследования - уточнение способа и объема реконструктивной УП. Способ дает возможность выбора наиболее подходящего способа операции, точного планирования всех этапов операции, в том числе наиболее важного момента - удлинения неба, что улучшает конечный результат оперативного лечения, и позволяет полностью реабилитировать пациента. При этом его можно сочетать со способом КТ с ЦИ, и проводить в один сеанс без увеличения суммарной дозы лучевой нагрузки.

Поскольку формирование правильной речи является конечной целью реабилитации детей с ВРН, нами совместно с логопедом проведено речевое обследование детей I, II, III групп в послеоперационном периоде. Сроки речевого обследования совпадают с проведением НФЭС. Целью обследования являлось: определение исходного уровня сформированности интонационного оформления речевого высказывания, изучение основных акустических характеристик голоса, определение степени назальности речи. Данные обследования свидетельствуют о значительном проценте нарушений речи в виде гиперназальности (72,1%), нарушении акустических свойств и интонационного оформления у детей I группы. У детей II (53,4%) и III (51,8%) групп процент нарушений речи в виде гиперназальности значительно меньше. При этом во II и III группах среди детей с гиперназальностью преобладает легкая степень, процент детей с выраженной степенью гиперназальности меньше, по сравнению с I группой. Эти данные подтверждают результаты, полученные с помощью методов НФЭС и КТ с цефалометрическими измерениями. Тем не менее, большинство детей всех трех групп нуждаются в индивидуальной коррекционной логопедической помощи с учетом возраста и тяжести речевого нарушения.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»