WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 7 |

Способ объективного планиметрического измерения укорочения твердого неба при врожденной расщелине неба и небно-глоточной недостаточности после уранопластики для выбора способа и объема оперативного вмешательства на основе компьютерной томографии.

Способ объективного ПИ укорочения твердого неба при ВРН и НГН после УП для выбора способа и объема оперативного вмешательства (патент РФ на изобретение №2294146 от 27.02.2007г.) осуществляли следующим образом. Исследование проводили на КТ Siemens Somatom ART. Больного укладывали на томографический стол, в компьютер вводили сведения общего порядка (номер исследования, Ф.И.О., пол, возраст больного, исследуемый орган). Выполняли боковую топограмму черепа с целью идентификации видимых анатомических образований и определения зоны сканирования (рис. 3 а). Уровень среза проводили в полуаксиальной проекции под углом соответствующим линии (1), проведенной от наиболее глубоко лежащей точки (2) на переднем костном контуре базиса верхней челюсти до точки (3) перехода верхнего контура суставного отростка нижней челюсти в задний контур.

Сканирование проводили с шириной шага 2 - 3 мм. Для получения искомого изображения горизонтальной плоскости твердого неба и крючков крыловидных отростков клиновидной кости достаточно 2 - 3-х срезов. Затем проводили ПИ (рис. 3 б).

Определяли величину дефекта альвеолярного отростка путем замера кратчайшего расстояния между костными краями альвеолярных отростков большого и малого фрагментов расщелины, при этом компьютер автоматически определяет длину этой линии (4) с точностью до миллиметров; вычисляли уровень заднего края твердого неба путем проведения линии (5), соединяющей задневнутренние углы фрагментов горизонтальной пластинки небной кости с замером ширины дефекта; вычисляли ширину собственно фрагментов небных пластинок на уровне тех же задневнутренних углов путем замера расстояния между костным краем расщелины и внутренним краем коронки зуба справа (6) и слева (7); определяли уровень крючков крыловидных отростков (8) путем проведения линии (9) от точки в центре крючка крыловидного отростка клиновидной кости справа до центра крючка крыловидного отростка противоположной стороны; измеряли фактическую длину горизонтальной плоскости твердого неба линией (10), проведенной перпендикулярно от точки посередине расстояния между центральными резцами в области шейки с небной поверхности, до линии (5), соединяющей задневнутренние углы фрагментов горизонтальной пластинки небной кости; при частичных расщелинах мягкого неба фактическая длина горизонтальной плоскости твердого неба измеряется от точки посередине расстояния между центральными резцами в области шейки с небной поверхности до точки, где должна находиться задняя носовая ость, то есть в центре заднего края твердого неба; определяют фактическую величину укорочения твердого неба путем проведения перпендикуляра (11) от линии (5), соединяющей задневнутренние углы фрагментов горизонтальной пластинки небной кости (или от центра заднего края твердого неба) до линии (9), соединяющей крючки крыловидных отростков клиновидной кости (8). На следующем этапе исследования определяли относительный показатель (индекс) укорочения.

Предлагаемый способ очень четко, контрастно визуализирует анатомические структуры твердого неба и клиновидной кости в горизонтальной плоскости, позволяет провести планиметрические измерения, то есть с точностью до миллиметров замерить величину дефекта альвеолярного отростка, ширину собственно фрагментов небных пластинок и расстояние между костными краями расщелины, достоверно определить укорочение твердого неба. Разработаны новые параметры оценки состояния анатомических структур верхней челюсти при врожденной расщелине неба и при небно-глоточной недостаточности после уранопластики - фактическая длина горизонтальной плоскости твердого неба, фактическое укорочение твердого неба и относительный показатель (индекс) укорочения - отношения между фактической величиной укорочения твердого неба к фактической длине горизонтальной плоскости твердого неба, умноженной на 100. Выделены три степени укорочения твердого неба:

I степень укорочения твердого неба - индекс 1 - 15%;

II степень укорочения твердого неба - индекс 16 - 33%;

III степень укорочения твердого неба - индекс 34 - 45%.

При индексе укорочения от 1 до 15% (I степень) реабилитация пациента с применением стандартных способов оперативного вмешательства не составляет большой проблемы. При индексе укорочения от 16 до 33% (II степень) необходимо применять способы уранопластики со значительным удлинением мягкого неба, и при этом создавать условия для предотвращения вторичного рубцевания и сокращения мягкого неба. При индексе укорочения от 34 до 45% (III степень) конечная цель реабилитации (восстановление полноценной речи) – очень труднодостижима, и может потребовать несколько этапных оперативных вмешательств и длительного восстановительного лечения.

Это дает возможность для выбора наиболее подходящего способа операции, точного планирования всех этапов операции, в том числе наиболее важного момента - удлинения неба при первичной УП и при реконструктивной операции по поводу НГН, позволяет прогнозировать исход реабилитации для каждого конкретного пациента. Лучевые нагрузки при проведении данного исследования на КТ Siemens Somatom ART колеблются в пределах 200 мкЗв, то есть не превышают предельно допустимой дозы для данной категории пациентов.

Время проведения процедуры вместе с ПИ 8 - 10 минут.

Способ оценки состояния небно-глоточного затвора у детей с врожденной расщелиной неба после ураностафилопластики на основе компьютерной томографии с цефалометрическими измерениями.

С целью визуализации пространственного расположения анатомических структур нёбно-глоточного затвора в покое и во время фонации нами применялась КТ, а именно боковая компьютерная топограмма черепа (патент РФ на изобретение № 2128007 от 27.03.99 г.) - изображение, идентичное обзорному рентгеновскому снимку, полученное после обработки данных компьютером. Боковые компьютерные топограммы нёбно-глоточного затвора выполнялись нами на компьютерном томографе Siemens Somatom ART. Этапы исследования следующие: укладка больного на томографический стол; ввод в компьютер сведений общего порядка (номер исследования, Ф.И.О., пол и возраст больного, исследуемый орган); выполнение трёх боковых топограмм черепа, а именно нёбно-глоточного затвора в покое, при фонации звука “а” и при фонации звука “и”. КТ при фонации проводили, синхронизировано с произношением звука по команде; запись полученной информации на лазерный диск; обработка результатов КТ, проведение ЦИ НГЗ на компьютере; получение изображения НГЗ на рентгеновской пленке. Вся процедура вместе с проведением ЦИ занимала не более 8-10 минут.

Пучок рентгеновских лучей КТ-аппарата жестко коллимирован, т.е. не рассеивается, при этом отпадает необходимость специальной защиты. Лучевые нагрузки при проведении данного исследования на КТ Siemens Somatom ART колеблются в пределах 200 мкЗв, то есть не превышают предельно допустимой дозы для данной категории пациентов.

По данным КТ мы выбрали наиболее информативные параметры нёбно-глоточного затвора: дефект смыкания, высота смыкания, переднее смещение задней стенки глотки.

При измерении дефекта смыкания учитывали расстояние между мягким нёбом и задней стенкой глотки в точке наибольшего среднесагиттального сужения во время фонации. Измерение высоты смыкания производили от передней точки валика Пассавана до срединной точки контакта мягкого неба и задней стенки глотки, при отсутствии контакта - от передней точки валика Пассавана до точки наибольшего среднесагиттального сужения во время фонации. При измерении переднего смещения задней стенки глотки учитывали разницу расстояний от наиболее передней точки валика Пассавана до центральной точки бугорка Атланта (С1) в покое и при фонации.

Статистическую обработку полученных данных проводили путем измерения средней арифметической величины квадратичной ошибки и степени достоверности по таблице, предложенной Стьюдентом определяли вероятность различия (р). При определении достоверных границ средних выборок по таблице Стьюдента оценивалась степень свободы V (по Куриндевскому): V=n-1, где n(n=n1=n2-2) – число измерений (вариант) в каждой группе. В таблицах отражены: степень свободы – V и уровень значимости - р, где р<0,05 – достоверность в 95% наблюдений, р<0,01 – достоверность в 99% наблюдений, р<0,001 – достоверность в 99,9% наблюдений.

Результаты исследования и их обсуждение.

На основании проведенных исследований за период 2000-2006 гг выявлено, что в течение ряда лет в РБ врождённая расщелина верхней губы и нёба занимала ведущее место по частоте среди других врожденных пороков развития (от 14,7 до 20,3%). В 2002, 2004, 2005, 2006 гг. ВРГН занимала I ранговое место среди всех пороков развития.

При этом средние показатели частоты рождения детей с ВРГН в городах РБ составили на 1000 родившихся детей: в городах с НХП – 2,23 в экологически благополучных городах – 1,38. Частота рождения детей с ВРГН более чем в полтора раза (1,61±0,12) чаще в городах с НХП. Средние показатели рождения детей с ВРГН в районах РБ с НХП составили 2,52, а экологически благополучных районах – 1,87, то есть частота рождения детей в сельских районах с НХП значительно (в 1,34±0,15) превышала аналогичные средние показатели в экологически благополучных районах (р<0,01). Средние показатели рождения детей с врожденной расщелиной верхней губы и нёба по РБ составляет 1:554 (1,81 на 1000 родившихся). В г. Уфе выявлено, что в промышленных районах города показатель частоты составил 2,56 на 1000 родившихся детей, а в экологически благополучном - 1,35 на 1000 родившихся. Проведенный нами ситуационный анализ влияния промышленных выбросов в атмосферный воздух, воду, почву в регионе РБ с НХП на частоту возникновения ВРГН у детей, убедительно показал роль неблагоприятных экологических факторов связанных с высоким уровнем загрязнения окружающей среды регионов РБ с НХП в этиологии и патогенезе ВРГН. Тем не менее, полученные нами данные требуют экспериментального подтверждения.

Клиническая характеристика 1827 детей с ВРГН, проживающих в РБ, показала высокий процент тяжелых форм врождённой расщелиной верхней губы и нёба. К ним относятся врожденная изолированная расщелина неба 719 (39,35±1,1%) и комбинированная расщелина верхней губы альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба 638 (34,92±1,1%), в сумме – 74,17±1,43%. Врожденная расщелина верхней губы составляла 470 (25,72±1,1%). Чаще ВРГН была у мальчиков 54,31±1,10%.

Сопутствующие заболевания у детей с врождённой расщелиной верхней губы и нёба характеризовались высокой частотой заболеваний ЛОР-органов 79,85±0,95%, из них: аденоиды - 36,83±1,17%, гипертрофия носовых раковин - 34,86±0,94%, хронический катаральный ринит - 23,26±1,08%, гипертрофический ринит - 4,66±0,84%, отиты - 20,30±0,75%, хронические тонзиллиты - 12,64±0,76%, гаймориты - 12,09±0,91%, при этом сочетанные поражения ЛОР-органов имелись у 54,35±1,25%. У 71,92±1,08% пациентов часто были острые респираторные вирусные инфекции. У 61,68±0,63% детей с ВРГН было отмечено сочетание нескольких соматических заболеваний. Средние значения общей заболеваемости у детей в РБ в регионах с НХП: дети до 14 лет – 235021,77, подростки – 229621,92; по РФ: дети до 14 лет – 202435,30, подростки – 173385,70 на 100. тыс. детей. Средние значения общей заболеваемости детей в городах с НХП РБ не только превышают аналогичные средние показатели в экологически благополучных городах, но и выше среднего значения заболеваемости по России среди детей до 14 лет и подростков. Сопутствующие соматические заболевания, влияющие на функционирование жизненно важных органов и систем организма у детей с ВРГН, свидетельствуют о необходимости разработки дополнительных лечебно-профилактических мероприятий в алгоритме реабилитации детей с ВРГН, проживающих в РБ.

С целью точного цифрового измерения укорочения твердого неба с помощью способа КТ с ПИ (патент РФ на изобретение №2294146 от 27.02.2007г.) обследованы 27 пациентов с ВРН в дооперационном периоде с широкими дефектами в области твердого неба, узкими боковыми фрагментами расщелины, и выраженной гипоплазией мышц мягкого неба. ПИ проведены в один сеанс совместно с КТ – исследованием сопутствующей ЛОР - патологии (острый и хронический риносинуит, острый и хронический отит и т. д.), то есть пациенты никакой дополнительной лучевой нагрузки не получали. Возраст пациентов этой группы составил от 3х до 7 лет. По данным этих исследований видно, что показатель фактической величины укорочения твердого неба увеличивается с возрастом с 7,5 мм до 13,5 мм. Соответственно при этом увеличивался индекс укорочения твердого неба. По-видимому, это связано с усиливающейся с возрастом атрофией патологически прикрепленных мышц мягкого неба и фрагментов горизонтальных пластинок небной кости. Индекс укорочения твердого неба составил в возрасте от 3-х до 4 лет - в среднем 26, 3% (у 2-х пациентов из 6 индекс укорочения твердого неба был 15,3% - I степень), от 4 до 5 лет – в среднем 27,6%, от 5 до 6 лет – в среднем 29,5%, от 6 до 7 лет – в среднем 31,7% (из 8 пациентов этого возраста у 2-х был индекс укорочения твердого неба – 34,3% - III степень). У 2-х детей из 27 обследуемой группы была I степень, у 23-х детей - II степень, и у 2-х - III степень.

В последующем 10 детей в возрасте от 3-х до 6 лет было оперировано по модификации ЩУП с пластикой треугольными лоскутами ротовой, носовой и слизистой в области крылочелюстных складок со статическим подвешиванием мягкого неба (без поперечного рассечения носовой слизистой), и 17 пациентов в возрасте от 6 до 7 лет оперировано по модификации ЩУП с пластикой треугольными лоскутами ротовой и носовой слизистой и со статическим подвешиванием мягкого неба (с поперечным рассечением носовой слизистой).

Показаниями к применению способа ПИ укорочения твердого неба с помощью КТ в дооперационном периоде является наличие у пациентов с ВРН широкого дефекта в области твердого неба, узких боковых фрагментов расщелины, и выраженной гипоплазии мышц мягкого неба. Проведение данного исследования также показано пациентам с ВРН в дооперационном периоде, по тем или иным причинам не оперированных в оптимальные возрастные сроки. Способ дает возможность выбора наиболее подходящего способа операции, точного планирования всех этапов операции, в том числе наиболее важного момента - удлинения неба при первичной УП, и, наконец, прогнозирования исхода реабилитации для каждого конкретного пациента.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 7 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»