WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 7 |

При этом нами использованы данные Республиканского центра приёма и обработки космической информации в составе: малой станции приёма информации со спутников «NOAA» (СКАНЭКС); малой станции приёма со спутников «Ресурс» (СКАН-Р); компьютерной сети для дешифрования, тематической обработки, интерпретации и архивации космических снимков; базы данных цифровых космических снимков на территории Республики Башкортостан с разрешением от 15 до 1000 метров в различных секторальных диапазонах.

Отдельно рассчитывались показатели для городов и районов с нефтехимической промышленностью (НХП).

Методы общей анестезии при хирургическом лечении врожденной расщелины верхней губы и неба.

При хирургическом лечении врожденной расщелины верхней губы и неба нами применен метод сбалансированной общей анестезии на основе севофлюрана с нтубацией трахеи (ИТ) – подгруппа 1, и установкой ларингеальной маски (ЛМ) – подгруппа 2 (патент РФ на изобретение №2308980 от 27.10.2007г).

Размеры ЛМ подбирали в зависимости от массы тела (размер №1,5 от 5 кг до 10 кг; размер №2 от 10 кг до 20 кг; №2,5 от 20 кг до 30 кг. Установка ЛМ проводилась по A. Brain. В обеих подгруппах пациентов проводилась искусственная вентиляция легких (ИВЛ) респиратором "SV-900С" по полузакрытому контуру, с режимом вентиляции с контролем по объему - VCV (volume controlled ventilation). FiO2 (фракция кислорода в дыхательной кислородо-воздушной смеси) 0,35.

Регистрация и контроль электрокардиограммы (ЭКГ), артериального давления систолического (АДс), артериального давления диастолического (АДд), среднего артериального давления (САД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), SpO2 осуществлялась мониторами «Dinamap Plus 3720», фирмы «Сriticon» и «Agilent M3046A» фирмы «Hewlet Paсаrd» (США). Для проведения ИВЛ использовалcя наркозно-дыхательный аппарат “Servoventilator-900C” фирмы “Siemens” (Германия) с испарителем Sevoflurane Vaporizer 953. Рассчитывались сердечный индекс (СИ) и удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПСС) с предварительным определением ударного объёма методом эхокардиографии аппаратом «Acuson Sypress™» фирмы “Siemens” (США). Рассчитывался индекс работы левого желудочка (ИРЛЖ) по формуле: ИРЛЖ = (САД – 6) УИ 0,0136. В дальнейшем по общепринятым формулам проводился расчёт доставки кислорода (DO2). Индукция в общую анестезию проводилась севофлюраном (севораном) пошаговым - подачу анестетика в дыхательный контур начиналась с 1 об%, добавляя 0,5 об% на каждые 2-3 вдоха пациента или «болюсным» способом - концентрацию анестетика повышали в течение минуты до 8 об%.

После выключения сознания вводился фентанил (3 мкг/кг) и мышечный релаксант цисатракуриум бесилат 0,15 мг/кг детям, которым проводилась интубация трахеи. Пациентам с установкой ЛМ мышечный релаксант не вводился. Поддержание общей анестезии проводилось севораном 1,5-2,0 об%, и по показаниям - фентанилом (3 мкг/кг). Длительность хейлоринопластики составляла от 45 до 90 мин (в среднем 67,5 ± 1,5 мин).

Модификация щадящей ураностафилопластики с применением статического подвешивания мягкого нёба аллосухожильной нитью с поперечным рассечением носовой слизистой.

Модификация щадящей ураностафилопластики с применением пластики встречными треугольными лоскутами ротовой и носовой слизистой мягкого нёба и статического подвешивания мягкого нёба аллосухожильной нитью (с поперечным рассечением носовой слизистой) (патент РФ на изобретение № 2226990 от 20.04.04 г.) состоит в следующем: освежают края расщелины. В области твёрдого нёба разрез производят до кости. На малом фрагменте края освежают от язычка до резцов, на большом фрагменте в переднем отделе разрез переходит на слизисто-надкостничный лоскут и идёт косо по направлению к резцу. Затем проводят разрезы до кости по слизистой внутренней поверхности альвеолярного отростка малого и большого фрагмента. Затем выполняют разрез от последнего верхнего моляра по крылочелюстной складке, не доходя до шейки последнего нижнего зуба 0,5 - 0,7 мм. В глубине разреза широким распатором тупо раздвигают клетчатку до внутренней крыловидной мышцы, надламывают крючок крыловидного отростка клиновидной кости и смещают к средней линии вместе с прикреплёнными к ней мышцами. Затем со стороны альвеолярного отростка отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты до большого нёбного отверстия. Затем мобилизуют сосудисто-нервные пучки (1). В переднем отделе треугольный лоскут (2) на большом фрагменте деэпителизируют, отслаивают от кости, опрокидывают на 180 и укладывают на передний отдел нёбной пластинки малого фрагмента (рис. 1). Затем производят отслойку слизистой оболочки носа от заднего края твёрдого нёба и носовой поверхности нёбных отростков верхней челюсти. После чего отступают на 1,5 см вверх, и рассекают носовую слизистую от края расщелины в косом направлении позади заднего края альвеолярного отростка до крючковидной кости. После этого нёбные лоскуты (6) на сосудистых ножках свободно смещают кзади и к средней линии. Мышцы отслаивают от прилежащей носовой и ротовой слизистой по краю раны на протяжении от крючковидной кости до язычка мягкого нёба. В результате этого освобождённые передние концы мышц (3) легко поворачивают в сторону средней линии, что создаёт более благоприятные условия для сшивания их по типу «конец в конец».

Затем выкраивают встречные треугольные лоскуты (Z -пластика) в средней части ротовой слизистой (5) мягкого нёба и несколько ниже средней части в области носовой слизистой (4) (рис. 1). При этом треугольники на ротовой слизистой направлены противоположно треугольникам на носовой слизистой. Длина сторон треугольников от 0,5 до 1 см в зависимости от возраста пациента. При симметричной расщелине наиболее выгодны треугольники с углами 60. Гемостаз производят по ходу операции. Следующий этап начинают с ушивания викрилом оставшейся носовой слизистой в области твёрдого нёба. В переднем отделе твёрдого нёба опрокинутый деэпителизированный треугольник фиксируют викриловыми швами к противоположной носовой слизистой, и к краю раны около альвеолярного отростка малого фрагмента. Далее викрилом ушивают носовую слизистую мягкого нёба с перестановкой встречных треугольных лоскутов. Затем послойно ушивают викрилом по типу «конец в конец» повёрнутые в поперечном направлении концы мышц (3) и нёбный апоневроз. После этого ушивают викрилом слизистую язычка мягкого нёба. Затем производят максимальную ретротранспозицию мягкого неба и производят статическое подвешивание мягкого нёба: толстой иглой с аллосухожильной нитью (7) на уровне соответствующем нормальному, т. е. прошивают надломленные крючки (8) крыловидного отростка клиновидной кости, нить туго натягивают и фиксируют узлом. Натянутую аллосухожильную нить дополнительно подшивают в центре к нёбному апоневрозу викриловым швом, что жёстко фиксирует переднюю часть мягкого нёба, замещая заднюю поверхность нёбных пластин. После этого производят перестановку встречных треугольных лоскутов, и ушивают ротовую слизистую до границы твёрдого нёба. Носовую слизистую (9) на границе твёрдого и мягкого нёба подшивают викриловой нитью (10) к слизисто-надкостничным лоскутам (6), изолируя аллосухожильную нить (7) от полости носоглотки (рис. 4.3.3.). Затем ушивают викрилом или кетгутом слизистую твёрдого нёба. Слизисто-надкостничные лоскуты укладывают на нёбные пластинки и фиксируют викрилом или кетгутом в переднем отделе к опрокинутому треугольнику. Окологлоточные ниши и раны в области твёрдого нёба тампонируют турундой пропитанной йодоформом. Рану покрывают пластмассовой защитной пластинкой.

Модификация щадящей ураностафилопластики с применением статического подвешивания мягкого нёба без поперечного рассечения носовой слизистой.

Модификация щадящей ураностафилопластики с применением пластики тремя встречными треугольными лоскутами сплошным рядом ротовой и носовой слизистой нёба, пластики слизистой в области крылочелюстных складок и щек встречными треугольными лоскутами, и статического подвешивания мягкого нёба аллосухожильной нитью (без поперечного рассечения носовой слизистой) (патент РФ на изобретение № 2278625 от 27.06.06г.) состоит в следующем: освежают края расщелины. В области твёрдого нёба разрез производят до кости. На малом фрагменте края освежают от язычка до резцов, на большом фрагменте в переднем отделе разрез переходит на слизисто-надкостничный лоскут и идёт косо по направлению к резцу. Затем проводят разрезы до кости по слизистой внутренней поверхности альвеолярного отростка малого и большого фрагмента. Разрез начинают от последнего моляра и продолжают до резцов. Затем выполняют разрез от последнего верхнего моляра по крылочелюстной складке справа и слева, не доходя до шейки последнего нижнего зуба 0,5 - 0,7 см. Надламывают крючки крыловидного отростка и смещают к средней линии вместе с прикреплёнными к ней мышцами. Затем выкраивают встречные треугольные лоскуты (1) с углами 60 в области слизистой крылочелюстных складок и щек справа и слева с длиной сторон треугольников от 1,5 до 2 см в зависимости от возраста пациента с направлением оси желаемого удлинения кнутри и книзу. Далее отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты (2) до большого нёбного отверстия. Затем мобилизуют сосудисто-нервные пучки. Нёбные лоскуты на сосудистых ножках свободно смещают кзади и к средней линии. В переднем отделе треугольный лоскут (4) на большом фрагменте деэпителизируют, отслаивают от кости, опрокидывают на 180 и укладывают на передний отдел нёбной пластинки малого фрагмента. Затем производят отслойку слизистой оболочки носа от задних краев фрагментов твёрдого нёба, носовой поверхности нёбных отростков верхней челюсти и сошника. Мышцы (5) отслаивают от прилежащей носовой и ротовой слизистой по краю раны на протяжении от крючковидной кости до язычка мягкого нёба. В результате этого освобождённые передние концы мышц (5) легко поворачивают в сторону средней линии, что создаёт более благоприятные условия для сшивания их по типу «конец в конец». Затем выкраивают три встречных треугольных лоскута сплошным рядом (6) в средней части ротовой слизистой мягкого нёба. В области носовой слизистой, начиная от средней части в сторону твердого неба, выкраивают три встречных треугольных лоскута (7) сплошным рядом. При этом треугольники на ротовой слизистой (6) направлены противоположно треугольникам на носовой слизистой (7). Длина сторон треугольников в области ротовой и носовой слизистой от 0,7 до 1 см в зависимости от возраста пациента и желаемого удлинения тканей. При симметричной расщелине наиболее выгодны треугольники с углами 60 (рис. 2.).

Гемостаз производят по ходу операции. Следующий этап начинают с ушивания викрилом носовой слизистой в области мягкого и твёрдого нёба с перестановкой встречных треугольных лоскутов (7). В переднем отделе твёрдого нёба опрокинутый деэпителизированный треугольник (4) фиксируют викриловыми швами к противоположной носовой слизистой, и к краю раны около альвеолярного отростка малого фрагмента. Затем послойно ушивают викрилом по типу «конец в конец» повёрнутые в поперечном направлении концы мышц (5) и нёбный апоневроз. После этого ушивают викрилом слизистую язычка мягкого нёба. Затем производят максимальную ретротранспозицию мягкого неба и производят статическое подвешивание мягкого нёба: толстой иглой с аллосухожильной нитью (8) на уровне соответствующем норме, т. е. прошивают надломленные крючки (9) крыловидного отростка клиновидной кости, нить (8) туго натягивают и фиксируют узлом. Натянутую аллосухожильную нить (8) дополнительно подшивают в центре к нёбному апоневрозу викриловым швом, что жёстко фиксирует переднюю часть мягкого нёба, замещая заднюю поверхность нёбных пластин. После этого производят перестановку трех встречных треугольных лоскутов сплошным рядом (6), и ушивают викрилом ротовую слизистую на всем протяжении. Затем производят перестановку и ушивание викрилом встречных треугольных лоскутов (1) в области слизистой крылочелюстных складок и щек справа и слева с направлением оси удлинения кнутри и книзу. Слизисто-надкостничные лоскуты (2) укладывают на нёбные пластинки и фиксируют викрилом в переднем отделе к опрокинутому треугольнику (4) (рис. 2.). Рану в области твёрдого нёба тампонируют турундой пропитанной йодоформом и покрывают пластмассовой защитной пластинкой.

Методы обследования больных.

1.Общеклинические лабораторные методы исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, электрокардиографическое, рентгенологическое, ультразвуковое исследования, по показаниям проводили иммунограмму). 2.Назофарингоэндоскопия. 3.Компьютерная томография: способ объективного ПИ укорочения твердого неба при ВРН и небно-глоточной недостаточности (НГН) после УП для выбора способа и объема оперативного вмешательства (патент РФ на изобретение №2294146 от 27.02.2007г.), и способ оценки состояния небно-глоточного затвора (НГЗ) у детей с врожденной расщелиной неба после уранопластики с цефалометрическими измерениями (ЦИ) (патент РФ на изобретение № 2128007 от 27.03.99 г.).

Всего было проведено 1672 исследования у 388 детей с врожденной расщелиной неба после УП и ЩУП.

Метод назофарингоэндоскопии.

Для исследования функции небно-глоточного затвора был использован фибробронхоскоп Olympus ВF tipe 3C40 (диаметр поперечного сечения 3,2 мм, диаметр рабочего канала 1,8 мм, угол изгиба дистального конца 180 /100, рабочая длина 54 см), и ригидную оптику Karl Storz Hopkins (диаметр поперечного сечения 2,9; 2,2 и 1,8 мм, диаметр рабочего канала 1,4 мм, угол зрения 0, 30 и 70, рабочая длина 18,5 см). Видеозапись проводили с помощью эндоскопической видеокамеры Karl Storz telecam 202320 20 DX pal. Звукозапись проводили с помощью наружного микрофона. Рабочий канал эндоскопа позволяет проводить аспирацию слизи и инстилляцию жидкостей. Небольшой диаметр поперечного сечения эндоскопов позволяет проводить процедуру по показаниям детям с возраста 3х лет.

Методика проведения НФЭС следующая: положение пациента - полусидя на кресле с подголовником. Анестезию носовых ходов проводили путем введения 4% раствора лидокаина пипеткой в количестве 1-2 мл. Эндоскоп вводили в один из носовых ходов и мягко продвигали в течение короткого времени вдоль дна по нижнему или среднему носовому ходу. Эндоскоп устанавливали так, чтобы в центре окуляра имелось изображение НГЗ. Включали видеозапись, больному предлагали произнести звуки “а”,”е”,”и”,”с” и проглотить слюну. По произношению звуков “а”,”е”,”и”,”с” можно получить наиболее полное представление о подъеме, растяжении мягкого неба и напряжении небно-глоточных мышц. При физиологическом акте глотании слюны происходит наибольшее напряжение и подъем мягкого неба. Вся процедура выполнялась за 3-5 минут. Для дальнейших исследований регистрировали, через какую ноздрю осуществляли проведение эндоскопии.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 7 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»