WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

Гладких Вита Валерьевна

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ

ТЕРАПИЯ НА ОСНОВЕ ОЦЕНКИ РЕАКЦИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ НА ДИЕТУ С РАЗЛИЧНЫМ СОДЕРЖАНИЕМ ПИЩЕВОГО НАТРИЯ

14.00.05-внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Бабкин Андрей Петрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Усков Валентин Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Сергей Иванович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Смоленская государственная

медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «17» марта 2009 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава»

Автореферат разослан « » февраля 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета А.В. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Результаты многочисленных эпидемиологических исследований доказали, что повышенный уровень артериального давления является ведущим фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний – инфаркта миокарда и мозгового инсульта, главным образом определяющих высокую инвалидизацию и смертность.

В большинстве случаев этиология артериальной гипертензии (АГ) не ясна. В настоящее время избыточное потребление пищевого натрия рассматривается как фактор риска АГ и как независимый фактор увеличения массы миокарда (Бриттов А.Н., 1996). Результаты исследований (INTERSALT, 1989, DASH, 1997) показали, что ограничение потребления поваренной соли менее 6 г в сутки сопровождается снижением систолического АД на 6-10 мм рт. ст. и уменьшает сердечно-сосудистую смертность на 16%, риск возникновения инсульта - на 23%. В ряде исследований установлена зависимость уровней артериального давления и чувствительности вкусовых рецепторов к поваренной соли (Терентьев В.П. и соавт., 1999, Волков В.С. и соавт., 2005). Известно, что среди всех больных АГ 35-56% чувствительны к изменениям потребления хлорида натрия (Бойцов С.А., 2004, Weinberger M.H. et al., 1996).

Больные АГ, особенно осложненными ее формами, имеют высокую коморбидность тревожно - депрессивных расстройств (ТДР), которые встречаются у каждого второго, перенесшего мозговой инсульт, и у каждого третьего пациента, страдающего ИБС (Смулевич А.Б., 2001, Оганов Р.Г., 2004). Поздняя диагностика депрессии затрудняет лечение и реабилитацию больных, повышает уровень фатальных сердечно-сосудистых событий (Carney R., 1987). Терапия больных с сопутствующей депрессией без назначения антидепрессантов является недостаточно эффективной и не может быть признана рациональной. Оценка качества жизни (КЖ) пациентов, отражая субъективный взгляд на болезнь, характеризует физические, социальные и психологические аспекты жизни. Улучшение показателей КЖ в процессе терапии повышает приверженность больного к лечению.

В настоящее время практически отсутствуют исследования, посвященные комплексной оценке динамики показателей суточного мониторирования АД (СМАД), вариабельности сердечного ритма (ВСР), ЭХО-КГ, метаболических нарушений у больных с различной солечувствительностью АД и степенью выраженности аффективных расстройств. Нет однозначных рекомендаций о рациональной терапии больных АГ высокого риска с учетом чувствительности АД к солевой нагрузке. В связи с этим представляется актуальным индивидуализация антигипертензивной терапии больных АГ высокого риска с учетом солечувствительности АД.

Цель и задачи исследования. Целью исследования является оптимизация лечения больных артериальной гипертензией высокого риска на основе оценки реакции артериального давления на диету с различным содержанием пищевого натрия и коррекция выявленных аффективных расстройств.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности суточного профиля артериального давления, вариабельности ритма сердца, показателей ЭХО-КГ у больных артериальной гипертензией высокого риска.

2. Определить солечувствительность АД и оценить ее влияние на показатели СМАД, ЭХО-КГ, ВСР у больных артериальной гипертензией.

3. Оценить клиническую эффективность антигипертензивной терапии фелодипом, лизинотоном, карведилолом и энапом HL 20 в зависимости от реакции артериального давления на диету с различным содержанием пищевого натрия.

4. Оценить выраженность и динамику тревожно-депрессивных расстройств при лечении антигипертензивными препаратами и стимулотоном.

5. Изучить динамику показателей качества жизни пациентов с артериальной гипертензией высокого риска в процессе лечения.

6. Разработать алгоритм выбора антигипертензивной терапии с учетом солечувствительности АД и особенностей психического статуса.

Научная новизна. В работе получены следующие основные результаты, характеризующиеся новизной:

- у больных АГ высокого риска определена суточная экскреция электролитов (Na+, K+ и Cl-) с мочой и изучены их взаимосвязи с показателями СМАД, ВСР, ЭХО-КГ;

- выявлена дифференцированная антигипертензивная активность лизинотона, карведилола, фелодипа и энапа HL 20 в зависимости от реакции артериального давления на диету с различным содержанием пищевого натрия;

- показано преимущество дополнительного назначения стимулотона в комплексной терапии АГ для коррекции аффективных расстройств, улучшения контроля АД и качества жизни;

- разработан алгоритм выбора антигипертензивного препарата с учетом солечувствительности АД.

Практическая значимость. Методика комплексного обследования больных АГ высокого риска позволяет выявить различия в показателях суточного мониторирования АД, ВСР, ЭХО-КГ в зависимости от вкусовой чувствительности к поваренной соли и реакции АД на диету с различным содержанием пищевого натрия. В работе получены результаты дифференцированной клинической эффективности антигипертензивных препаратов у больных с различной реакцией АД на нагрузку пищевым натрием. Разработан алгоритм выбора антигипертензивной терапии с учетом солечувствительности АД, показано преимущество раннего назначения антидепрессантов в коррекции коморбидных расстройств.

Положения, выносимые на защиту:

1. Больные АГ высокого риска имеют нарушения циркадного профиля АД в виде недостаточного снижения в ночные часы, изменения вариабельности ритма с преобладанием симпатического компонента, высокую степень выраженности тревожно-депрессивных расстройств.

2. У солечувствительных больных по сравнению с солерезистентными чаще выявляются недостаточное ночное снижение и высокие среднесуточные показатели систолического АД, более длительное течение заболевания.

3. Изученные препараты имеют различную антигипертензивную эффективность в зависимости от реакции артериального давления на нагрузку пищевым натрием. Терапия лизинотоном более эффективна в группе солерезистентных, фелодипом и энапом НL 20 - у солечувствительных, результаты лечения карведилолом не зависят от солечувствительности АД.

4. У больных с аффективными расстройствами добавление к антигипертензивной терапии стимулотона уменьшает выраженность тревоги и депрессии, улучшает контроль АД и качество жизни.

Внедрение результатов исследования. Основные положения, результаты, выводы и разработанный алгоритм выбора антигипертензивных препаратов с учетом солечувствительности АД внедрены в практическую деятельность МУЗ поликлиник №3, №4 г. Воронежа и в учебный процесс на кафедре поликлинической терапии ВГМА им. Н. Н. Бурденко.

Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации докладывались и обсуждались на 1-ой конференции терапевтов Сибири и Дальнего Востока (г. Новосибирск, 2005); на 2-ой Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога, кардиолога» (г. Москва, 2006); 1-ом Международном конгрессе «Психосоматическая медицина» (С-Пб., 2006); Межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы восстановительной медицины» (Воронеж, 2006); 1-ой Всероссийской конференции молодых ученых, организованной ВГМА им. Н.Н. Бурденко и Курским государственным медицинским университетом (Воронеж, 2007); VI межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы современного практического здравоохранения» (Пенза, 2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе две в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 140 страницах, состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 57 таблицами и 36 рисунками. Библиография представлена 157 литературными источниками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных

В исследование включено 172 пациента, из них 130 составили основную группу, 42 – контрольную.

В основную группу вошли больные АГ, перенесшие документированный инфаркт миокарда (1-я группа) или мозговой инсульт (2-я группа) в течение последних 6-48 месяцев (табл.1). Контрольную группу (КГ) составили больные с неосложненной АГ согласно рекомендациям ВНОК (2005 г.).

Таблица 1

Клиническая характеристика исследуемых групп

Признак

КГ (n=42)

1-я (n=64)

2-я (n=66)

Возраст, лет

60,1±1,2

59,8±0,9

57,7±1,0

Мужчины

7 (17%)

44 (69%)

20 (30%)

Женщины

35 (83%)

20 (31%)

46 (70%)

Длительность АГ, лет

12,9±1,0

8,5±0,9*

9,8±1,0*

ИМТ, кг/м

28,8±0,9

28,4±0,7

29,6±0,7

САДср, мм рт. ст.

156,7±2,6

154,8±1,6

156,5±1,7

ДАДср, мм рт. ст.

91,2±1,5

89,9±0,9

91,1±1,2

*р<0,05 - достоверность различий по сравнению с КГ

Критериями включения в исследование явились: 1) подписанное информированное согласие, 2) возраст от 40 до 70 лет, 3) уровень офисного САД в диапазоне от 140 до 179 мм рт. ст. и/или ДАД от 90 до 109 мм рт. ст. Исключались из исследования пациенты с вторичной артериальной гипертензией, тяжелыми нарушениями ритма и проводимости, хронической сердечной недостаточностью II Б-IIIФК по NYHA, сахарным диабетом 2 типа, требующим лечения инсулином. Обследование проводилось до назначения лечения и через 12 недель антигипертензивной терапии. Больные основной группы не получали антигипертензивную терапию или прекратили ее за неделю до начала исследования.

Больные 1-й группы методом случайного выбора конверта были разделены на три подгруппы: 28 человек получали лизиноприл (Лизинотон ®, производитель Актавис, Исландия) в суточной дозе от 10 до 20 мг, 19 – карведилол (Акридилол, Акрихин, Россия) в суточной дозе от 25 до 50 мг и 17 пациентов – комбинированный препарат энап HL 20 (KRKA, Словения). Во 2-й группе 26 человек получали монотерапию лизиноприлом в суточной дозе от 10 до 20 мг, 20 – фелодипином (Фелодип, IVAX, Чешская Республика) в суточной дозе от 5 до 10 мг и 20 пациентов принимали энап HL 20. Титрование дозы проводили на второй неделе антигипертензивной терапии. Больные контрольной группы получали назначенную ранее терапию без учета солечувствительности АД.

В исследование влияния 8-недельной терапии ингибитором обратного захвата серотонина - сертралина (Стимулотон ®, производитель ЭГИС, Венгрия) вошли 23 пациента основной группы с выраженной депрессией. Антидепрессант добавлялся в дозе 50 мг однократно, через месяц антигипертензивной терапии, группу контроля составляли пациенты с ТДР (61 человек), получавшие только терапию АГ.

Методы исследования

Общее клиническое обследование включало сбор анамнеза заболевания, осмотр, антропометрические данные, измерение АД и частоты сердечных сокращений, биохимический анализ крови с определением фракций липидов, уровня глюкозы, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, показателей свертывающей системы.

О потреблении пациентом поваренной соли судили по порогу вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧПС), который определяли по модифицированной методике R. Henkin (Некрасова А.А., 1984), и по суточной экскреции электролитов с мочой (Na+, К+ и Cl-), исследуемой методом ионселективной потенциометрии. За низкий ПВЧПС принимали значения менее 0,16%, за средний - 0,16%, за высокий - более 0,16%.

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»