WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

19,9±0,9

36,76±1,1

МАР

19,53±3,02

34,8±3,4

ВПС

20±2,0

39,27±2,2*

НСРН

17,21±1,4

34,2±2,4

НСРЖ

21,5±1,3

34,8±4,0

НЦД по гипотоническому типу с синкопальными состояниями

24,2±2,2

40,7±3,0**

АГ

19,0±1,74

36,64±2,4

Примечание:* - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 (достоверность различий по сравнению с контрольной группой)

Оценка темперамента по тесту Г. Айзенка позволила установить, что высокой эмоциональной неустойчивостью, холерическим темпераментом отличаются подростки с жизнеугрожающими аритмиями (2=3,95, р<0,05) и пациенты с НЦД по гипотоническому типу с синкопе (2=4,80, р<0,05), риск депрессивных состояний характерен для пациентов с ВПС и МАР сердца (2=4,17-4,76, р<0,05).

Нами выявлены отклонения в воспитании в семьях подростков с патологией сердечно-сосудистой системы в 40% случаев по типу доминирующей или потворствующей гиперпротекции (ДГ, ПГ), гипопротекции (Гипо), повышенной моральной ответственности (ПМО), эмоционального отвержения (ЭО), жестокого обращения (ЖО), что крайне затрудняет преодоление жизненных ситуаций, приводит к психосоматической дезадаптации. Обращает на себя внимание тот факт, что для семей детей с ВПС, свойственно воспитание ребенка в стиле повышенной моральной ответственности (рткф=0,04), что характерно для длительно текущих хронических заболеваний, а в семьях детей с жизнеугрожающими НСР достоверно чаще встречается крайне неблагоприятный тип воспитательной программы – жестокое обращение, запреты, явления гипоопеки (U=30, р<0,001) (рис.6).

Рис.6. Типы нарушений внутрисемейного воспитания подростков с различными видами

кардиоваскулярной патологии

Мы установили, что для определенных нозологических форм сердечно-сосудистых заболеваний характерны определенные сочетания клинических, электрофизиологических и психологических признаков, т.н. паттерны. Путем составления четырехпольной таблицы определена их чувствительность, специфичность, прогностическая значимость положительного результата (диагностическая информативность) и прогностическая значимость отрицательного результата.

Принимая во внимание, что фактором риска для формирования заболеваний сердца и сосудов является уровень эмоционального напряжения, патологическая комбинация холерического темперамента и высокой личностной тревожности (более 46 баллов по Спилбергу-Ханину) в сочетании с ЭКГ - феноменами со значимой вероятностью свидетельствует о наличии патологии сердечно-сосудистой системы. Специфичность этого паттерна составила 99%, прогностическая значимость положительного результата - 99%, однако чувствительность подобного сочетания признаков недостаточно высока (10,5%).

Патологический паттерн, включающий холерический темперамент, лабильно-истероидную акцентуацию характера и патологические воспитательные программы в сочетании с преобладанием автономного контура регуляции сердечного ритма (отсутствие МВ2 волн) и коэффициентом реакции более 40% имеет высокую специфичность (98,3%), низкую чувствительность (17,6%), высокую диагностическую информативность (75%) при жизнеугрожающих аритмиях. Для больных с синдромом слабости синусового узла II-IV ст. - одного из жизнеугрожающих НСР – высокую специфичность (98,8%) и диагностическую информативность (83,3%) имеет сочетание снижения функциональной активности коры (неустойчивый альфа-ритм, преобладание медленноволновой активности) с дислокацией срединных структур справа налево. Однако чувствительность этого паттерна недостаточно высока и составляет 20,1%.

Принимая во внимание имеющуюся взаимосвязь факторов риска АГ, нами установлены патологические паттерны, позволяющие прогнозировать высокую вероятность формирования и пролонгирования заболевания. Комбинация, включающая мужской пол, гипертимную акцентуацию характера, высокое физическое развитие и/или избыток массы тела, отягощенную наследственность по АГ, хроническую внутриутробную гипоксию плода в перинатальном анамнезе, преобладание в волновой структуре ритма М1 и/или М2 волн, наличие спастического типа церебральной гемодинамики с повышением периферического сопротивления, имеет высокую специфичность (99%) и диагностическую информативность (88%), низкую чувствительность (23%) при АГ у подростков.

Можно заключить, что отклонения клинических, электрофизиологических и психологических признаков и их сочетания (паттерны) встречаются при жизнеугрожающих аритмиях, АГ, НЦД по гипотоническому типу с синкопальными состояниями. Именно эти хронические заболевания характеризуются прогредиентным течением, пролонгированием в последующие возрастные периоды. У детей с МАР сердца, нежизнеугрожаемыми нарушениями ритма, которые имеют благоприятный прогноз течения заболевания, изменения клинико-электрофизиологических и психологических характеристик менее выражены, патологические паттерны встречаются реже.

В связи с вышеизложенным, диспансерное наблюдение подростков с заболеваниями сердечно-сосудистой системы требует дифференцированного подхода. Для оптимизации диспансерного наблюдения нами предложена схема, отличающаяся от стандартной кратностью осмотра специалистов, участием в наблюдении и лечении невролога, медицинского психолога, социального работника, включением дополнительно нейрофизиологических и современных электрокардиографических методов исследования (табл.4).

При ВПС «Д» наблюдение должно осуществляться в соответствии с методическими рекомендациями ведения таких больных, принимая во внимание топику порока, наличие сердечной недостаточности, хронической гипоксемии, фазу заболевания (гемодинамическую значимость порока, проведенную или планируемую оперативную коррекцию, ее последствия). При сочетании МАР сердца и ВПС с другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (НСР, НЦД, АГ) диспансерное наблюдение предлагается осуществлять в соответствии с предложенной схемой.

Таблица 4

Оптимизация диспансерного наблюдения детей подросткового возраста с заболеваниями ССС

МАР сердца

НСР не жизнеугрожаемые

НСР жизнеугрожаемые

Заболевания, связанные и изменением артериального давления (НЦД по гипотоническому типу, АГ)

Осмотр педиатра

1р/год

1р/6мес

1р/3мес

1р/3мес

Осмотр кардиолога

1р/год

1р/6мес

1р/6мес

1р/3-4мес

Осмотр невролога

-

-

1р/год

1р/год

ЭКГ

1р/год

1р/год

3р/год

2р/год

ХМ ЭКГ

-

1р/год

2р/год

-

ХМ АД

-

-

-

2р/год

ЭХО-КГ

1р/год

1р/год

1р/год

1р/год

ЭКГ-ВР

1р/год

1р/год

2р/год

1р/год

РКИГ (КРГ)

1р/год

1р/год

2р/год

2р/год

ЭХО-ЭГ

-

1р/год

1р/год

1р/год

ЭЭГ

-

1р/год

1р/год

1р/год

РЭГ

-

1р/год

1р/год

1р/год

Психодиагностика (тестирование по Айзенку, Спилбергу-Ханину, Личко, АСВ-тест)

+

+

+

+

Конс. мед психолога

При выявлении патологических изменений при психодиагностике

Конс. социального работника

При выявлении патологических типов внутрисемейного воспитания

Таким образом, выявленные клинико-электрофизиологические и психологические параллели при заболеваниях сердечно-сосудистой системы свидетельствуют о тесной взаимосвязи психического и биологического состояния организма подростка, о важном значении выявленных изменений для формирования и дальнейшей эволюции кардиоваскулярной патологии, что позволяет обосновать необходимость дифференцированного диспансерного наблюдения с привлечением смежных специалистов, включением современных электрофизиологических методов и психологического обследования.

ВЫВОДЫ

  1. Снижение доли подростков с нормальными параметрами ЭКГ с 78,5% до 57,2% сопровождается преобладанием тахизависимых форм нарушений сердечного ритма у девушек, а брадизависимых - у юношей, ростом сочетанных нарушений проводимости (р<0,001). Холерический темперамент в сочетании с высокой личностной тревожностью (более 46 баллов по Спилбергу-Ханину) способствует формированию патологии сердечно-сосудистой системы у подростков с выявленными при проведении скрининга электрокардиографическими изменениями.
  2. Высокую специфичность (83,3%) и диагностическую информативность (75%) при жизнеугрожающих аритмиях имеет комбинация холерического темперамента, лабильно-истероидной акцентуации характера, патологических воспитательных программ в сочетании с преобладанием автономного контура регуляции сердечного ритма (отсутствие МВ2 волн) и повышением коэффициента реакции более 40%, что свидетельствует о недостатке симпатических влияний, ослаблении центрального контура регуляции сердечного ритма. При синдроме слабости синусового узла высокую специфичность (98,8%) и диагностическую информативность (83,3%) имеет патологический паттерн - снижение функциональной активности коры больших полушарий головного мозга (неустойчивый альфа-ритм в сочетании с медленноволновой активностью) и дислокация срединных структур справа налево.
  3. Изменения электрофизиологических параметров (преобладание медленных М1 и/или М2 волн, спастический тип церебральной гемодинамики с повышением периферического сопротивления) в сочетании с гипертимной акцентуацией характера и известными предикторами кардиоваскулярной патологии (принадлежность к мужскому полу, отягощенная наследственность по артериальной гипертензии у родственников, перенесенная хроническая внутриутробная гипоксия в анамнезе, высокое физическое развитие и/или избыток массы тела) имеют высокую специфичность (99%) и диагностическую информативность (88%) при артериальной гипертензии.
  4. Наиболее высокий уровень эмоциональной неустойчивости, нейротизма, высокую личностную тревожность, циклоидный, лабильный и астеноневротический типы акцентуаций характера, холерический темперамент в сочетании с гипоэволютивными сонографическими параметрами сердца, нарушениями процессов реполяризации, дистоническими изменениями церебральной гемодинамики имеют подростки с нейроциркуляторной дистонией по гипотоническому типу с синкопальными состояниями (р<0,05-0,001).
  5. У пациентов с врожденными пороками сердца выявляются гипертимный и шизоидный типы акцентуаций характера в сочетании с депрессивными тенденциями, высокой личностной тревожностью (р<0,05); внутрисемейная концепция сопровождается воспитанием в ребенке повышенной моральной ответственности, что характерно для семей детей с длительно текущими хроническими заболеваниями.
  6. В семье подростка с заболеваниями сердечно-сосудистой системы отмечаются неадекватные воспитательные программы в 40% случаев, наиболее распространенными являются типы доминирующей и потворствующей гиперпротекции, а в группе с жизнеугрожающими нарушениями сердечного ритма отмечен крайне неблагоприятный вариант воспитательной программы – гипопротекция, жестокое обращение, преобладание запретов (р<0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»