WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

По всем пяти шкалам специализированного опросника (здесь меньшие значения отражают лучший результат) получены статистически значимые свидетельства лучшего качества жизни, связанного с состоянием органов брюшной полости, в группе пациентов, перенесших ненатяжную герниопластику.

При сравнении КЖ пациентов обеих групп с различными размерами грыж установлено, что наиболее существенные различия в качестве жизни наблюдались у пациентов, оперированных по поводу больших и гигантских грыж, и, напротив, при малых размерах грыжевых ворот выбор между натяжным и ненатяжным методами герниопластики существенного влияния на качество жизни не оказывал. Это позволяет индивидуализировать подход к пациенту, позволяя выбрать оптимальный метод хирургического лечения.

При анализе анкет пациентов было установлено, что наихудшие показатели качества жизни как по опроснику SF-36, так и по опроснику GSRS были получены у пациентов с рецидивами грыж. Поэтому мы специально изучили не только частоту рецидивов в обеих группах, но и некоторые закономерности их возникновения и течения.

Частота и особенности рецидивирования после различных видов герниопластики. Всего в сроки наблюдения до 84 месяцев мы наблюдали или получили сообщения о рецидивах у 9 пациентов из 105. 33 человека после выписки из стационара выбыли из-под наблюдения по разным причинам. Таким образом, суммарная частота рецидивирования у прослеженных больных составила 8,6%. При этом среди пациентов, перенесших натяжную герниопластику, рецидивы грыж возникли у 7 пациентов из 53 (13,2%), а после ненатяжной герниопластики рецидивы наблюдались только у 2 пациентов из 52 (3,8%). При сравнении частот бинарного признака в сравниваемых группах методом четырехпольных таблиц с расчетом отношения рисков рецидива и критерия сопряженности 2 Пирсона (таблица 5) было установлено, что риск рецидива при натяжной герниопластике в 3,8 раза превышал риск рецидива при ненатяжной пластике.

Таблица 5

Сравнительная оценка риска рецидивирования после различных вариантов герниопластики

Группы пациентов

Частота рецидивирования

Критерий сопряженности

2

Отношение шансов

р

Натяжная пластика

7/53 = 13,2%

2,93

3,8

<0,05

Ненатяжная пластика

2/52 = 3,8%

У пациентов 1 группы 5 рецидивов возникли после пластики местными тканями и 2 – после надапоневротического размещения имплантата (метод «onlay»), в то время как при использовании укрепления мышечно-апоневротических швов сетчатым протезом методом «sublay» в сроки наблюдения рецидивов не отмечено. Четыре рецидива возникли после хирургического лечения больших и гигантских грыж, 2 - после пластики средних грыж и 1 - после пластики малой грыжи. После ненатяжной пластики оба рецидива наблюдались после герниопластики методом «inlay».

Для анализа безрецидивной выживаемости использовали метод множительных оценок Каплана-Мейера (рис. 2).

Рис. 2. Анализ безрецидивной выживаемости по Каплану-Мейеру.

Из приведенного графика видно, что рецидивы после натяжной герниопластики наступали раньше, у 3 пациентов это произошло в течение первого года после операции. При сравнительной оценке цензурированных данных с использованием критерия Гехана-Вилкоксона Z-критерий составил 2,026 (р=0,043).

Результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж с использованием противоспаечных барьерных средств. Разработанный нами метод изолирующей герниопластики (патент на изобретение №2348363) с использованием противоспаечных барьерных средств применен у 33 пациентов с повышенным риском послеоперационных спаечных осложнений. В эту группу вошли больные с дефицитом аутологичных тканей для разграничения поверхностей имплантата и органов брюшной полости, пациенты с выраженными дистрофическими и рубцовыми изменениями тканей в области грыжевых ворот, наличием хронических воспалительных процессов в области грыжи, пациенты с герниопластикой лапароскопическим доступом, а также имеющие клинические проявления спаечной болезни в анамнезе. Все полученные результаты сравнивали с таковыми в группе пациентов, оперированных с использованием сетчатых протезов, которые изолировали от органов брюшной полости местными тканями (43 человека).

Интенсивность болевого синдрома оценивали с помощью общепринятой визуально-аналоговой шкалы боли (VASP) (М.Л. Машфорт с соавт., 2004). В первые 3 суток после герниопластики с разграничением сетки и органов брюшной полости тканями грыжевого мешка, брюшинно-фасциальным лоскутом или сальником болевой синдром выражен достаточно сильно за счет травматичного воздействия на брюшую стенку на операционном этапе подготовки грыжевых ворот. У пациентов с использованием ПСБ этот этап значительно упрощен и травматизация краев грыжевого дефекта существенно меньше, что и нашло свое отражение в динамике болевого синдрома. К моменту выписки больных из стационара вышеуказанные различия постепенно сглаживались.

Противоспаечное действие мембран «Interceed» и «Parietex» проявлялось и в своевременном восстановлении функции кишечника в ближайшем послеоперационном периоде. У большинства пациентов этой группы активная перистальтика выслушивалась уже через 48-72 часа после операции, что практически не отличалось от течения послеоперационного периода в группе пациентов, у которых использовалось отграничение имплантата местными тканями. Осложнений в виде ранней кишечной непроходимости не было ни в одной из групп. При ультрасонографическом мониторинге спаечного процесса методом Sigel получены следующие результаты (таблица 6).

Таблица 6

Результаты УЗИ-мониторинга развития спаечного процесса в раннем послеоперационном периоде методом Sigel

УЗИ-критерий

Количество пациентов

Критерий сопряженности

2

Отношение шансов

р

ПСБ

Без ПСБ

Смещение > 1 см

27

32

0,59

1,31

>0,05

Смещение < 1 см

6

11

Риск раннего развития спаечного процесса в области пластики грыжевого дефекта при изолирующей герниопластике с использованием противоспаечного барьера не превышает риск спайкообразования при отграничении имплантата местными тканями, и даже в 1,3 раза меньше (хотя различия статистически недостоверны).

Отдаленные результаты изолирующей герниопластики с использованием ПСБ. Результаты герниопластики с ПСБ в период более 1 года после операции прослежены только у 11 пациентов, поэтому статистическую обработку полученных данных мы не проводили. Тем не менее, имеющиеся результаты анкетирования и контрольных осмотров свидетельствуют о хороших отдаленных результатах. Так, ни у одного из обследованных больных не зафиксировано рецидива грыжи. Только 1 пациентка поступила в стационар через 8 месяцев после операции с явлениями спаечной кишечной непроходимости, которую спровоцировала травма брюшной стенки. Непроходимость была разрешена консервативными мероприятиями.

ВЫВОДЫ

  1. Русскоязычная версия специализированного опросника качества жизни GSRS является валидным, надежным и чувствительным инструментом для изучения качества жизни у пациентов, оперированных по поводу вентральных грыж.
  2. При анализе качества жизни с помощью опросника SF-36 достоверно более высокие суммарные показатели физического и психического компонентов здоровья наблюдались у пациентов с ненатяжной герниопластикой. По всем пяти шкалам специализированного опросника GSRS также получены статистически значимые свидетельства лучшего качества жизни, связанного с состоянием органов брюшной полости, в группе пациентов, перенесших ненатяжную герниопластику. Вместе с тем, наиболее существенные различия в качестве жизни наблюдались у пациентов, оперированных по поводу больших и гигантских грыж, и, напротив, при малых размерах грыжевых ворот выбор между натяжным и ненатяжным методами герниопластики значительного влияния на качество жизни не оказывал. Наихудшие показатели качества жизни как по опроснику SF-36, так и по опроснику GSRS были получены у пациентов с рецидивами грыж.
  3. Частота рецидивирования в первые 1-3 года после натяжной герниопластики составила 13,2%, после ненатяжной - 3,8%. Суммарный риск рецидива при натяжной герниопластике в 3,8 раза превышал риск рецидива при ненатяжной пластике. Наиболее часто рецидивы возникали после натяжной герниопластики местными тканями у пациентов с большими и гигантскими грыжами. Наименьшее число рецидивов среди пациентов со всеми размерами грыж наблюдалось после операций с использованием синтетических сетчатых протезов, располагаемых под апоневрозом «sublay».
  4. Разработанный метод изолирующей герниопластики с использованием противоспаечных барьерных средств является эффективным и безопасным средством хирургической профилактики послеоперационных спаечных осложнений.
  5. Применение данного метода показано у больных с дефицитом аутологичных тканей для разграничения поверхностей имплантата и органов брюшной полости (в том числе перенесших онкологические операции), у пациентов с выраженными дистрофическими и рубцовыми изменениями тканей в области грыжевых ворот, наличием хронических воспалительных процессов в области грыжи, у пациентов с герниопластикой лапароскопическим доступом, а также имеющих клинические проявления спаечной болезни в анамнезе. Применение противоспаечных барьеров противопоказано при индивидуальной непереносимости их компонентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. При изучении качества жизни у пациентов, перенесших хирургические вмешательства, по поводу вентральных грыж рекомендуется, помимо общего опросника SF-36, использовать специализированный гастроэнтерологический опросник GSRS.
  2. У пациентов с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами наиболее эффективным и надежным методом хирургического лечения является ненатяжная пластика сетчатым протезом с подапоневротическим расположением последнего. При малых и средних размерах грыж возможно использование натяжных методов пластики, но с укреплением швов апоневроза имплантатом.
  3. У пациентов с повышенным риском послеоперационных спаечных осложнений рекомендуется использование разработанного метода изолирующей герниопластики с использованием противоспаечных барьерных средств на основе окисленной регенерированной целлюлозы и композитных сетчатых протезов с гидрогелевым покрытием.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Редькин А.Н. Сравнительный анализ качества жизни у пациентов после натяжной и ненатяжной герниопластики / А.Н. Редькин, А.В. Чукардин // Журнал теоретической и практической медицины. – Воронеж, 2007. – Т.5, №3. – С. 191 – 196.
  2. Редькин А.Н. Анализ качества жизни у пациентов после герниопластики / А.Н. Редькин, А.В. Чукардин // Материалы первого съезда хирургов ЮФО. – Ростов-на-Дону, 2007. – С. 225 – 226.
  3. Редькин А.Н. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж с использованием противоспаечных барьерных средств / А.Н. Редькин, А.В. Чукардин // Экстренная медицинская помощь: прошлое, настоящее, будущее: материалы Всероссийской научн.-практ. конф. – Воронеж, 2008. – С. 15 – 16.
  4. Редькин А.Н. Валидизация опросника GSRS для изучения качества жизни у пациентов, перенесших абдоминальные хирургические вмешательства / А.Н. Редькин, А.В. Чукардин, Ю.В. Брыкалина // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – М., 2009. – Т.8, №1. – С. 98 – 100.
  5. Чукардин А.В. Использование противоспаечных барьерных средств в хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж / А.В. Чукардин, А.Н. Редькин // Вестник экспериментальной и клинической хирургии – Воронеж, 2009. – Т.2, №2. – С. 143 – 147.

Изобретение

Патент №2348363 от 10.03.2009 г. Способ аллопластики вентральных грыж / А.Н. Редькин, А.В. Чукардин, В.В. Новомлинский, Е.С. Чвикалов.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ПСБ

противоспаечные барьерные средства

КЖ

Качество жизни

ПОВГ

Послеоперационные вентральные грыжи

SF-36

опросник для изучения качества жизни MOS 36-Item Short-Form Health Survey

GSRS

опросник оценки тяжести гастроэнтерологических симптомов Gastrointestinal Simptom Rating Scale

VASP

визуально-аналоговая шкала боли

AP

шкала боли в животе (GSRS)

BP

шкала физической боли (SF-36)

CS

шкала констипационного синдрома (GSRS)

DS

шкала диарейного синдрома (GSRS)

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»