WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

9,3

Герниопластика местными тканями + сетчатым протезом «sublay»

5

7,8

Аутодермопластика шнурованием по Янову

5

7,8

Метод Вознесенского

3

4,7

Лапароскопическая герниопластика местными тканями

3

4,7

ВСЕГО

64

100

Во второй группе пациентов (таблица 2) большую часть операций выполняли методом «sublay» с подапоневротическим расположением имплантата (операция типа Stoppa-Rives). В качестве протезов, как в первой, так и во второй группе использовали полипропиленовые сетки фирм Lintex (Санкт-Петербург), Ethicon (США), Sofradim (Франция).

Таблица 2

Методы ненатяжной герниопластики, применяемые во 2 группе больных

Вид герниопластики

Количество операций

%

Метод «sublay» с подапоневротическим расположением протеза (операция типа Stoppa-Rives)

53

71,3

Метод «inlay» c расположением имплантата по краям дефекта

8

11,0

Метод «sublay» с видеолапароскопическим размещением имплантата

5

6,8

Аутодермопластика по Янову кожным лоскутом

5

6,8

Операция типа Ramirez

3

4,1

ВСЕГО

74

100

Важным моментом методики «sublay» является отграничение имплантата от органов брюшной полости париетальной брюшиной, тканями грыжевого мешка или большим сальником. Вместе с тем, в ряде случаев при выраженном спаечном процессе в брюшной полости и, особенно, в области грыжевого мешка, рубцовых изменениях тканей передней брюшной стенки, массивном разрушении брюшинного покрова, отсутствии большого сальника (после онкологических операций) мы встречались с дефицитом аутологичных тканей и невозможностью полноценного разграничения имплантата и органов брюшной полости. Для таких ситуаций, а также при повышенном риске послеоперационных спаечных осложнений (наличие в анамнезе гнойно-воспалительных осложнений в ране, спаечной болезни брюшной полости с нарушениями пассажа по кишечнику, ожирение) нами разработана методика изолирующей герниопластики с использованием противоспаечных барьерных средств (патент на изобретение №2348363). Эта методика применялась у 33 пациентов, из которых 10 принадлежали к первой группе пациентов и 23 - ко второй группе, и составили отдельную подгруппу больных, обозначаемую в дальнейшем, как подгруппа ПСБ (с противоспаечными барьерами). В качестве противоспаечных барьерных средств у 25 пациентов использовали мембрану «Interceed» [ИНТЕРСИД] (TC7) производства компании JOHNSON & JOHNSON, у 8 пациентов - композитные сетчатые протезы с противоспаечным покрытием «Parietex» фирмы Sofradim, Франция.

После разреза кожи и подкожножировой клетчатки над грыжевым выпячиванием производится выделение грыжевого мешка, стенками которого являются рубцово измененные париетальная брюшина и поперечная фасция. Грыжевой мешок вскрывается, производится разделение сращений между его стенками и содержимым брюшной полости. Мобилизуются края грыжевого дефекта, выполняется визуальная и инструментальная ревизия брюшной полости. Устанавливается размер грыжевого дефекта, подбирается размер имплантата таким образом, чтобы его края заходили за край грыжевого дефекта на 5 см. Пластинка абсорбируемого противоспаечного барьера выкраивается в соответствии с контуром имплантата, превышая последний по краям на 0,5-1 см. Противоспаечный барьер фиксируется интраперитонеально П-образными швами на длинной нити одновременно к имплантату в 4-6 точках, расположенных на расстоянии 3-5 см от края грыжевого дефекта. Далее производится дополнительная фиксация имплантата по периметру грыжевого дефекта непрерывным швом нерассасывающейся нитью на атравматической игле. Над имплантатом сшиваются оставшиеся ткани грыжевого мешка и подкожножировая клетчатка вместе с поверхностной фасцией, накладываются швы на кожу. Предварительно инсталлируется вакуумный дренаж, который подводится к имплантату и подкожножировой клетчатке. Окончательный вид операционной раны представлен на рис. 1.

Рис. 1. Окончательный вид операционной раны после ненатяжной изолирующей герниопластики сетчатым протезом с использованием противоспаечного барьера «Interceed».

Таким образом, отличительными особенностями ненатяжной герниопластики сетчатым протезом с использованием противоспаечного барьера «Interceed» являются, помимо самого факта использования противоспаечной барьерной мембраны для герниопластики, одновременная фиксация противоспаечного барьера к апоневрозу и имплантату; двойная фиксация имплантата - по периферии дефекта отступя на 3-5 см и непосредственно к краям грыжевых ворот, что обеспечивает необходимое выравнивание поверхности сетки; размещение краев противоспаечной мембраны на 0,5-1 см кнаружи от краев имплантата для более надежной изоляции органов брюшной полости от краев сетки.

Комплексное клинико-лабораторное обследование всех больных включало сбор жалоб и анамнеза, осмотр, лабораторные и инструментальные исследования. При исследовании грыжевого выпячивания отмечали его локализацию, размер, возможность вправления содержимого грыжевого мешка в брюшную полость, величину дефекта апоневроза, а также наличие трофических нарушений и лигатурных свищей на поверхности кожи.

Большинству пациентов проводили ультрасонографическое исследование органов брюшной полости, а также области грыжевого дефекта как в до-, так и в послеоперационном периоде. Ультразвуковое исследование проводилось на сканерах фирмы “Siemens” (Германия) модель Sonoline G 60 S, “Philips” (Нидерланды), модель En visor, «Panther 2002 ADI» и «Profocus» фирмы «B&K medical» (Дания), а также портативном УЗ сканере "Logiq book" (США), работающих в масштабе реального времени, с использованием конвексных и линейных датчиков 3,5 и 7,5 MHz. Одним из достоинств ультрасонографического метода является возможность оценки выраженности и распространенности спаечного процесса в брюшной полости, для чего мы использовали метод Sigel (Sigel B., 1991), Помимо диагностики интраабдоминальных сращений метод УЗИ использовали для выявления и санации, послеоперационных сером.

Для изучения результатов операций и качества жизни нами была подготовлена и разослана по почте анкета, которая включала общий опросник КЖ SF-36, специализированный опросник оценки тяжести гастроэнтерологических симптомов GSRS (Gastrointestinal Symptom Rating Scale), список заболеваний, которые, по мнению экспертов ВОЗ, преимущественно влияют на КЖ, а также сведения по рецидивам грыжи. Всего было разослано 120 анкет, на которые ответили 105 пациентов в сроки от 1 до 8 лет после операции.

Опросник GSRS широко используется для изучения качества жизни при многих заболеваниях желудочно-кишечного тракта (А.А. Новик, 2007), однако в литературе отсутствуют данные по валидизации этого опросника у пациентов, перенесших различные оперативные вмешательства на органах брюшной полости. В нашей работе мы провели валидизацию данного опросника и, в частности, его психометрических свойств, для оценки качества жизни у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами. Для этого провели исследования вышеуказанных параметров у 83 пациентов, оперированных по поводу вентральных грыж и желчекаменной болезни, среди которых было 56 женщин и 27 мужчин в возрасте от 17 до 83 лет (медиана 47,6 лет), обратившихся в поликлиническое отделение НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Воронеж – 1 ОАО «РЖД» в различные сроки после операций, в том числе по поводам, не обязательно связанным с перенесенной операцией.

Статистическую обработку данных производили с помощью пакетов STATISTICA 6.0 и SYSTAT 10.2 для Windows.

Результаты собственных исследований.

Результаты валидизации опросника GSRS для изучения качества жизни у оперированных пациентов.

Проверка валидности, надежности и чувствительности локализованной версии опросника GSRS, проведенная в соответствии с общепринятыми международными рекомендациями по адаптации инструментов оценки КЖ (А.А. Новик, 2007; А.А. Новик, 2002; Cohen J., 1998; Husted J.A., 2000) показала, что психометрические характеристики этого опросника для оценки качества жизни у оперированных больных можно оценить как удовлетворительные и хорошие.

Результаты изучения качества жизни после различных видов герниопластики. Сравнительные результаты изучения качества жизни с использованием опросника SF-36 представлены в таблице 3.

Таблица 3

Оценка КЖ по опроснику SF-36 у пациентов, перенесших натяжной и не натяжной вариант герниопластики (n=105)

Показатель

Натяжные методы

герниопластики

n=53

Не натяжные методы

герниопластики

n=52

р

PF

36,8 ± 3,6

75,6 ± 9,8

< 0,01

RP

25 ± 3

73,7 ± 11

< 0,01

BP

50 ± 6

58,04 ± 3,6

> 0,05

GH

53,8 ± 7,5

49,1 ± 6,8

> 0,05

Сумма баллов

Физического компонента

здоровья

165,7 ± 33,1

256,5 ± 45,3

< 0,01

VT

53,02 ± 6,8

56,1 ± 7,8

> 0,05

SF

43,2 ± 5,6

39,6 ± 5,5

> 0,05

RE

34,5 ± 4,8

73 ± 11,6

< 0,01

MH

56,5 ± 8,4

58,3 ± 8,7

> 0,05

Сумма баллов

Психического компонента

здоровья

187,2 ± 37,4

227,1 ± 45,4

< 0,01

При анализе полученных результатов обращает на себя внимание достоверно более высокие суммарные показатели физического и психического показателей здоровья у пациентов с ненатяжной герниопластикой. Для более полной картины качества жизни, связанного с послеоперационными изменениями в брюшной полости после различных вариантов герниопластики, в частности, выраженностью спаечного процесса, мы сравнили соответствующие показатели гастроэнтерологического опросника GSRS (таблица 4).

Таблица 4

Оценка КЖ по опроснику GSRS у пациентов перенесших натяжной и не натяжной вариант герниопластики (n=105)

Показатель

Натяжные методы

герниопластики

n=53

Не натяжные методы

герниопластики

n=52

p

DS

10,3 ± 1,3

5,5 ± 0,8

< 0,01

IS

15,3 ± 2,1

9,4 ± 1,5

< 0,05

CS

11,5 ± 3,7

7,3 ± 3,1

>0,05

AP

7,4 ± 1,1

4,5 ± 0,8

< 0,01

RS

11,5 ± 1,9

6,7 ± 1,2

< 0,01

Шкала суммарного измерения

56,0 ± 5,9

33,4± 4,8

< 0,01

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»