WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

Чукардин Александр Владимирович

Сравнительный анализ результатов операций и качества жизни после различных вариантов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж – 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Редькин Александр Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шептунов Юрий Михайлович

кандидат медицинских наук Музальков Владимир Александрович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «___»________2009 года в «___» часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «___»____________2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Глухов А.А.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Несмотря на постоянное совершенствование оперативной техники и появление в арсенале хирургов новых материалов и технологий, лечение послеоперационных вентральных грыж до сих пор находится в ряду самых важных проблем абдоминальной, реконструктивной и пластической хирургии (В.Н. Егиев, 2006; В.В. Жебровский, 2002; Е.Н. Любых и соавт., 2005; В.А. Музальков, 2007; Rath A.M., 2000). Частота возникновения послеоперационных вентральных грыж неуклонно возрастает. По данным разных авторов, они развиваются после 2-15% всех лапаротомий (А.Д. Тимошин и соавт., 2003; Gislason H., 1995). Оперативные вмешательства по устранению послеоперационных вентральных грыж составляют около 10% от всех хирургических операций в стационаре (В.В. Жебровский, 2002). В последние годы широкое распространение получили протезирующие методы пластики грыж передней брюшной стенки. Такие вмешательства, с применением современных высокотехнологичных и качественных синтетических протезов и шовного материала, позволили сократить частоту рецидива у пациентов с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами до 5 – 10% (А.Д. Тимошин, 2003; Raftopoulos I., 2003), в то время как при пластиках местными тканями она нередко превышает 40% (А.С. Егиев, 2002; В.В. Плечев, 2000).

Вместе с тем, успешный, с формальной точки зрения результат, операции (отсутствие видимых рецидивов, нагноений, свищей и т.п.) не всегда сопровождается удовлетворительным качеством жизни из-за наличия хронического болевого синдрома, проявлений спаечной болезни брюшной полости, косметических неудобств. По мнению ведущих специалистов в области герниологии оценка результатов хирургического лечения грыж с позиций качества жизни должна быть неотъемлемой частью как клинических исследований, так и повседневной работы практических хирургов (В.В. Плечев, 2000; Р.Р. Шалалеев, 2006; Ю.М. Шептунов, 2006; Ware J.E., 1993). Однако, анализ работ, содержащих результаты исследования качества жизни в герниологии, показывает, что в этих немногочисленных исследованиях отсутствует единый подход к выбору сроков и метода исследования, используются в основном общие неспецифические опросники, обработка полученных результатов производится весьма разнородными статистическими методами.

По мнению большинства исследователей, базовым, определяющим фактором, влияющим на результаты операций и последующее качество жизни, является выбор метода герниопластики на основе аналитического подхода к состоянию больного, оценки грыжевого дефекта, травматичности предполагаемой операции, планирования результатов лечения, в том числе с учетом последующего качества жизни (А.Д. Тимошин и соавт., 2003; А.А. Чистяков и соавт., 2005). Однако, изучая результаты лечения послеоперационных вентральных грыж, многие авторы обращают внимание на то, что на исход операции и самого заболевания большое влияние оказывают наличие и степень выраженности спаечного процесса в области герниопластики и в брюшной полости в целом. Вопросам диагностики, лечения и профилактики этого клинического феномена посвящен ряд специальных исследований (Л.В. Адамян, 1996; А.Г. Бебуришвили и соавт., 2008; Д.А. Вербицкий, 2004; Р.Р. Шалалеев, 2006; Duron J.J., 1997; Feral Stern., 1989). В связи с широким распространением методов герниопластики с использованием синтетических имплантатов, важным аспектом профилактики спаечных осложнений является разобщение поверхности сетки и органов брюшной полости. При повышенном риске послеоперационных спаечных осложнений ряд авторов рекомендуют применение изолирующей герниопластики с использованием противоспаечных барьерных средств (А.Г. Бебуришвили и соавт., 2008; Д.А. Вербицкий, 2004; Р.Р. Шалалеев, 2006; Duron J.J., 1997). В нашей стране применение противоспаечных барьерных средств, при герниопластике пока ограничено. Мало изучено влияние противоспаечных барьеров на течение ближайшего и отдаленного послеоперационного периода, на результаты операций и качество жизни в целом. Недостаточно разработаны технические аспекты операций и показания к их применению, в том числе у пациентов с различным риском спаечных осложнений. Все эти вопросы также нуждаются в дальнейшем изучении.

Цель исследования. Повышение эффективности хирургического лечения пациентов с послеоперационными вентральными грыжами на основе сравнительного анализа результатов операций и последующего качества жизни после натяжной и ненатяжной герниопластики, в том числе с использованием противоспаечных барьерных средств.

Задачи исследования.

  1. Провести оценку психометрических свойств (валидности, надежности, чувствительности) русскоязычной версии специализированного гастроэнтерологического опросника качества жизни GSRS у пациентов, перенесших хирургические вмешательства по поводу вентральных грыж.
  2. Проанализировать результаты операций и качество жизни после натяжной и ненатяжной пластики послеоперационных вентральных грыж у пациентов с различными размерами грыжевых ворот.
  3. Разработать метод изолирующей герниопластики с использованием противоспаечных барьерных средств.
  4. Изучить результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж с использованием противоспаечных барьерных средств и разработать показания и противопоказания к их применению.

Научная новизна. Впервые проведена проверка валидности, надежности и чувствительности локализованной версии опросника GSRS у пациентов, перенесших хирургические вмешательства по поводу вентральных грыж.

Изучены результаты операций и качество жизни после различных вариантов натяжной и ненатяжной пластики послеоперационных вентральных грыж.

Разработан метод изолирующей герниопластики с использованием противоспаечных барьерных средств (патент на изобретение №2348363).

Установлено, что при оперативном лечении послеоперационных вентральных грыж метод изолирующей герниопластики с использованием противоспаечных барьерных средств является эффективным и безопасным средством хирургической профилактики послеоперационных спаечных осложнений.

Практическая значимость работы. Подтверждена валидность опросника GSRS для оценки качества жизни у пациентов, перенесших оперативные вмешательства по поводу послеоперационных вентральных грыж.

Полученные результаты изучения качества жизни и частоты рецидивирования при различных клинических формах заболевания и различных методах герниопластики позволяют индивидуализировать подход к пациенту и выбрать оптимальный метод хирургического лечения.

Разработан метод изолирующей герниопластики с использованием противоспаечных барьерных средств, который показал себя эффективным и безопасным средством хирургической профилактики послеоперационных спаечных осложнений.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на I съезде хирургов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Экстренная медицинская помощь: прошлое, настоящее, будущее» (Воронеж, 2008); Воронежском областном обществе хирургов, 2008 г.; на IV научно-практической конференции «Основы стандартизации в хирургии» (Воронеж, 2009).

Реализация и внедрение результатов работы. Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы хирургических отделений НУЗ «Дорожной клинической больницы на ст. Воронеж - 1 ОАО «РЖД», используются в учебном процессе кафедр общей хирургии, онкологии с лучевой терапией, лучевой диагностикой и онкологией ИПМО Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них одна – в ведущем рецензируемом научном издании, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики пациентов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 8 рисунками. В библиографию включено 194 литературных источника (116 отечественных и 78 зарубежных).

Положения, выносимые на защиту.

  1. Русскоязычная версия специализированного опросника качества жизни GSRS является валидным, надежным и чувствительным инструментом для изучения качества жизни у пациентов, оперированных по поводу вентральных грыж.
  2. Наиболее существенные различия в качестве жизни в пользу ненатяжных методов герниопластики наблюдаются у пациентов, оперированных по поводу больших и гигантских грыж, и, напротив, при малых размерах грыжевых ворот выбор между натяжным и ненатяжным методами герниопластики существенного влияния на качество жизни не оказывает.
  3. Разработанный метод изолирующей герниопластики с использованием противоспаечных барьерных средств является эффективным и безопасным средством хирургической профилактики послеоперационных спаечных осложнений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика пациентов и методов исследования.

В основу исследования положены наблюдения за 138 пациентами с послеоперационными грыжами передней брюшной стенки, находившимися на лечении в НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Воронеж – 1 ОАО «РЖД» в период с 1998 по 2005 год. Среди больных было 47 мужчин (34,1%) и 91 женщина (65,9%). Возраст пациентов находился в пределах от 28 до 84 лет, составляя в среднем 48,9 лет (медиана = 46 лет).

Размеры и локализацию грыж оценивали по классификации J. Chevrel и R.M. Rath (2000). В исследуемой популяции преобладали грыжи больших размеров, мезо - и гипогастральной локализации. У 12 пациентов одновременно наблюдалось 2 и более грыжевых дефектов различной локализации, поэтому общее число грыж в таблице превышает число пациентов. Большинство грыж у наших пациентов возникло после разнообразных операций на брюшной стенке, органах брюшной полости и забрюшинного пространства. У 15 пациентов (10,9%) первичные операции были выполнены по поводу злокачественных новообразований органов брюшной полости и забрюшинного пространства. 23 пациента (16,7%) обратились с уже имеющимся рецидивом грыжи после перенесенных ранее герниопластик.

У 103 пациентов (74,6%) имелась сопутствующая патология, среди которых превалировали заболевания сердечно-сосудистой системы.

Все пациенты были оперированы. В определении показаний к операции исходили из классического положения о приоритете хирургического метода лечения вентральных грыж (В.Д. Федоров, 1969; А.Д. Тимошин, 2003). К абсолютным противопоказаниям к операции относили тяжелые декомпенсированные соматические заболевания. Всем больным с сопутствующими заболеваниями, на амбулаторном этапе лечения и в условиях стационара, проводилось комплексное обследование, а затем предоперационная подготовка, обеспечивающая коррекцию и компенсацию имеющейся сопутствующей патологии.

По характеру выполненных оперативных вмешательств, все пациенты были условно разделены на 2 группы. У 64 пациентов герниопластику производили с использованием натяжных методов (первая группа больных); у 74 пациентов применяли ненатяжные методы пластики (вторая группа больных). Достоверных различий в составе сравниваемых групп по большинству основных клинико-демографических показателей не было.

В первой группе (таблица 1) большинство операций было выполнено хорошо известными классическими способами, у 6 пациентов использовали герниопластику с надапоневротическим расположением сетчатого протеза (метод «onlay»), у 5 больных использовали методику «sublay» с подапоневротическим расположением имплантата при полном сведении краев апоневроза.

Таблица 1

Методы натяжной герниопластики, применяемые в 1 группе больных

Вид герниопластики

Количество операций

%

Метод Сапежко

24

37,5

Метод Напалкова

9

14,1

Метод Мейо

9

14,1

Герниопластика местными тканями + сетчатым протезом «onlay»

6

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»