WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

Для оценки эффективности чрескожных вмешательств проведено сравнение двух подгрупп больных с ТП и ПД согласно шкале SAPS и балльной оценки, представленной в работе. При SAPS=5-7 ТП и ПД осуществлялись, соответственно, у 17 человек из 32 (53,1%), и у 38 из 92 (41,3%) (p=0,341) (1 балл - у 4 и 2 (p=0,124); 2 – у 6 и 4 (p=0,068); 3 – у 3 и 7 (p=0,757); 4 – у 3 и 11 (p=0,579); 5 – у 1 и 14 (p=0,040)). При SAPS=8-9 пациентов в подгруппах, соответственно, было 15 и 54 (p=0,341) (1 балл - у 5 и 3 (p=0,012); 2 – у 2 и 4 (p=0,839); 3 – у 2 и 7 (p=0,692); 4 – у 4 и 13 (p=0,895); 5 – у 2 и 27 (p=0,024)). Как видно из представленных данных, при балле 1 у больных при SAPS=8-9 ТП проводились чаще, чем ПД. В ситуациях, когда балльная оценка составила 5 предпочтение отдавали ПД. ПД позволило ликвидировать ОСЖ в 73 случаях из 92 (79,3%). Сравнивая результаты лечения в подгруппах, где использовались ТП и ПД, было выявлено, что при очагах объемом до 100 мл статистически достоверных различий по факту адекватной санации не получено. ОСЖ ликвидированы, соответственно, в 21 из 28 случаев и в 3 из 4 (p=0,537). При ОСЖ объемом более 100 мл эффективность санационных мероприятий оказалась значительно выше после ПД, чем после ТП (соответственно, в 70 из 88 (79,5%) и ни в одном наблюдении из 4 (p=0,002)). При объеме ОСЖ до 100 мл ТП были эффективными в 21 из 28 случаев, а при объеме более 100 мл – в 0 из 4 (p=0,017). После ПД статистически достоверных различий по факту адекватной санации не было выявлено. Желаемый эффект получен при ПД и очаге до 100 мл у 3 из 4 больных, при объеме более 100 мл – у 70 из 88 (p=0,680). При ПД обращено внимание на изменение характера отделяемого в процессе лечения. После дренирования ОСЖ объемом до 100 мл детрит становился более густым, гноевидным в 1 случае из 4. При объеме ОСЖ более 100 мл подобное наблюдалось в 8 случаях из 88 (9,1%) (p=0,852). Статистически достоверных различий частоты изменений характера детрита при применении ТП и ПД не обнаружено. Соответственно, это выявлено у 7 больных из 32 (21,9%) и у 9 из 92 (9,8%) (p=0,147). Первичное инфицирование ОСЖ при ПД выявлено в 12 случаях из 92 (13%) (при ОСЖ до 100 мл – в 2 случаях из 4, при ОСЖ более 100 мл – в 10 из 88 (p=0,138)). Как уже упоминалось, при первичных ТП микроорганизмы обнаружены у 5 пациентов из 32 (15,6%) (p=0,946). То есть по данному показателю подгруппы были сопоставимы. Не было выявлено и статистически достоверных различий по частоте выявления микрофлоры при использовании различных вариантов пункционной санации (ТП и ПД) в очагах различного объема. Микрофлора найдена при объеме ОСЖ до 100 мл при ТП и ПД, соответственно, у 3 и 2 пациентов (p=0,198), при объеме более 100 мл – у 2 и 10 (p=0,138). При первичном инфицировании ПД оказалось эффективным в 3 наблюдениях из 12, а в 9 ОСЖ не ликвидированы (в 1 при очаге до 100 мл, в 8 – более 100 мл). При использовании ТП лечение оказалось неэффективным в 5 случаях из 5 при первичном инфицировании ОСЖ. ПД оказалось неэффективным в 9 наблюдениях из 12 (p=0,593). Таким образом, при первичном инфицировании ОСЖ рассчитывать на эффективность ТП и традиционного ПД не следует. ПД выполнено у 10 пациентов старше 65 лет. При этом санация оказалась неэффективной в 9 наблюдениях из 10, а у лиц более молодого возраста – в 10 из 82 (12,2%) (p=0,000). Таким образом, дренирование ОСЖ у больных пожилого и старческого возраста чаще становилось неэффективным. Микрофлора при ПД выявлена первично у лиц старше 65 лет в 1 случае из 1 при очаге объемом до 100 мл и у 5 из 9 при объеме более 100 мл (p=1,000). При этом ПД оказалось неэффективным в 4 случаях из 5. При лечебных ТП подобный результат получен в 2 случаях из 2 (p=1,000). То есть любой из вариантов пункционного лечения ОСЖ при первичном инфицировании следует считать малоэффективным. Изменение характера детрита у лиц пожилого и старческого возраста произошло в 9 случаях из 92 (9,8%) (после ТП – в 7 из32 (21,9%) (p=0,147)). Весьма интересными оказались данные статистического анализа клинического материала по результатам рентгенологической фистулографии после ПД. При этом особое внимание уделялось контрастированию протоковой системы ПЖ. Всего контрастирование протоков подтверждено у 32 больных из 92 (34,8%) (при уровне фермента до 500 ед - у 6 пациентов, от 500 до 1000 – у 7 (p=0,829), более 1000 – у 19 (p=0,047)). В 18 случаях выполнена эндоскопическая вирсунготомия. Статистически достоверные различия в диагностике панкреатических фистул получены при уровне амилазы в детрите выше 1000 ед. Так при уровне -амилазы до 100 ед. контрастирование протоковой системы ПЖ получено в 13 случаях из 57 (22,8%), при уровне выше 1000 ед. – в 19 из 35 (54,3%) (p=0,004). ПД в большинстве случаев дополнялось бужированием дренажных каналов для улучшения оттока густого отделяемого и секвестров. При этом возможно использование фракционного промывания полостей растворами антисептиков.Эта методика применена у 68 больных из 92 (73,9%). В 24 случаях бужирование дренажных каналов дополнялось санационной эндоскопической чресфистульной оментобурсоскопией (СЭЧОБС) с секвестрэктомией. При неэффективности ПД оперированы 7 пациентов из 92 (7,6%), что значительно реже по сравнению со случаями, когда применялись ТП (11 из 32 (34,4%)) (p=0,000). Обращает на себя внимание факт, что при фистулографии в 6 случаях из 92 (6,5%) доказано наличие внутренних кишечных свищей. При этом ни в одном наблюдении по дренажам не отмечено поступление кишечного содержимого наружу. Во всех случаях свищи «закрылись» самостоятельно. У двух больных при фистулографии отмечено поступление контрастного вещества в ДПК, что в последующем доказано при дуоденоскопии. Еще у двух пациентов контрастированы тонкокишечные и у двух толстокишечные свищи. Таким образом, ПД чаще производилось при объеме ОСЖ более 100 мл (в 95,7% случаев). При этом эффективность санации оказалась значительно выше, чем после ТП. В процессе ПД почти у каждого десятого пациента (9,8%) отделяемое по дренажам становилось гноевидным. Если же подтверждалось первичное инфицирование ОСЖ, то и ТП и ПД чаще становились неэффективными. Это доказано и у больных старше 65 лет. Почти в трети наблюдений (34,8%) в процессе ПД подтверждается наличие панкреатической фистулы, при этом титр -амилазы чаще всего превышает 1000 ед. Лишь в 6,5% случаев в процессе ПД выявляются кишечные свищи. Однако ни панкреатические ни кишечные свищи не требуют открытых оперативных вмешательств и закрываются самостоятельно.

Заключительным этапом исследования явилось сравнение результатов санации ОСЖ с помощью ПД с бужированием и оперативного лечения ОСЖ. Для окончательного определения места ПД в лечении ОСЖ было проведено сравнение двух групп пациентов. В I группу включены 68 больных, в лечении которых на фоне ПД использовалось бужирование дренажных каналов, во II – 18 первично оперированных больных. Целесообразность выделения I группы подчеркивает тот факт, что обычное дренирование жидкостного очага дренажами тонкого диаметра не позволяет рассчитывать на эффективную санацию ОСЖ. Для подтверждения этого факта выделены 2 подгруппы из 92 больных, подвергшихся ПД: подгруппа А – 24 пациента, которым выполнялось исключительно направленное чрескожное ПД и подгруппа Б - 68 больных, которым ПД дополнялось бужированием дренажных каналов. В подгруппе А эффективность лечения составила 75%, в подгруппе Б – 98,5%. Соответственно, в подгруппах пришлось вынужденно оперировать 6 больных из 24 и 1 из 68 (p=0,017). Достоверность полученных результатов подтверждалась фактом сопоставимости групп. Статистически достоверных различий частоты встречаемости в подгруппах А и Б пациентов в возрасте старше 65 лет (3 и 7 (p=0,934)), объема ОСЖ (более 100 мл – 22 и 66 (p=0,595)), наличия секвестров (14 и 55 (p=0,055)), микрофлоры (2 и 10 (p=0,657)) и содержания -амилазы (более 100 ед – 19 и 63 (p=0,149)) не выявлено. При сравнении эффективности лечения в I и II группах принимались во внимание следующие критерии: необходимость осуществления повторных инвазивных вмешательств и особенности течения послеоперационного периода.

Анестезия. Все малоинвазивные вмешательства проводились исключительно под местной анестезией. Лишь в 34 наблюдениях использован внутривенный наркоз для эндоскопический санации полостей. Во II группе (18) при операциях применялся исключительно эндотрахеальных наркоз.

Показания. Основным показанием к открытому хирургическому лечению в I группе служила неудовлетворенность санационным эффектом ОСЖ при проведении чрескожного дренирования. Во II группе открытые оперативные вмешательства проведены при отсутствии возможности осуществления малоинвазивного лечения.

При сравнении I и II групп отмечено, что объем ОСЖ в них составил более 100 мл в 78 случаях из 86 (90,7%). В 59 наблюдениях (68,6%) обнаружены секвестры. При этом ОСЖ более 100 мл в I группе были в 97,1% случаев (66 больных), во II группе – у 12 (p=0,000). Секвестры присутствовали в I группе у 55 больных из 68 (80,9%), во II – у 4 из 18 (p=0,000). Что касается оперативных вмешательств во II группе, то они произведены в срочном порядке (до 12 суток) – в 10 случаях, в отсроченном порядке (позднее 12 суток) – в 8 наблюдениях. В 16 случаях выполнены дренирующие вмешательства, а в двух наблюдениях произведена резекция тела и хвоста ПЖ с дренированием ОСЖ.

Результаты лечения. При сравнении результатов лечения больных в I и во II группах проведен анализ характера и частоты встречаемости осложнений, а также сроков пребывания пациентов в стационаре. В процессе малоинвазивного и открытого хирургического лечения пришлось встретиться с такими осложнениями, как наружные панкреатические свищи (21 и 7 (p=0,718)), кишечные свищи (3 и 1 (p=0,671)), абсцесс культи ПД (0 и 1 (p=0,472)), поддиафрагмальный абсцесс (0 и 1 (p=0,472)) и острая кишечная непроходимость (ОКН) (0 и 1 (p=0,472)). При малоинвазивной санации очага ни в одном наблюдении не выявлены интраабдоминальные абсцессы и ОКН. Как видно из приведенных данных статистически достоверных различий частоты встречаемости осложнений не получено. Однако в I группе осуществлена всего одна вынужденная операция. Во II группе произведены повторные вмешательства по поводу абсцессов (в области культи ПЖ и поддиафрагмального) в 4 наблюдениях из 18 (p=0,036). Таким образом, использование малоинвазивной дренирующей санации ОСЖ не ухудшает результаты с точки зрения частоты развития осложнений в ходе лечения. В то же время ее преимуществом является достоверно низкое число вынужденных повторных вмешательств. После «очищения» полостей больных выписывали из стационара с дренажами с последующим амбулаторным наблюдением. После открытых операций пациенты находились в клинике до момента заживления послеоперационной раны. При этом обращено внимание на сроки пребывания больных в стационаре как в I, так и во II группах. В среднем данный показатель составил, соответственно, 28,11±3,8 и 53,89±19,98 дней (p=0,000). Статистически различия оказались достоверными. Представленные данные подтверждают положительные качества малоинвазивного лечения ОСЖ и являются важным экономическим аспектом рационального использования коечного фонда.

ВЫВОДЫ.

  1. У 30% пациентов отмечается резорбция ОСЖ, осложняющих течение первичного ПН (в 47% у пациентов до 65 лет и у каждого десятого – старше 65 лет). У каждого третьего больного очаг остается без динамики, а в 37% случаев наблюдается увеличение жидкостной структуры, либо нагноение (особенно у лиц старше 65 лет) вне зависимости от объема полости. На самостоятельное «рассасывание» ОСЖ можно рассчитывать при очагах, не превышающих по объему 100 мл (в 93,5% случаев). При очаге большего объема процесс протекает без динамики в 88,6% наблюдений.
  2. Микрофлора в содержимом ОСЖ выявляется в 15,2% случаев, а секвестры – в 46,7%. Вероятность же благоприятного течения очага выше при отрицательных результатах микробиологических исследований, отсутствии секвестров и активности -амилазы содержимого менее 100 ед.

3. Использование ТП позволяет добиться ликвидации ОСЖ в 65,6% наблюдений у больных различного возраста при объеме очага менее 100 мл, при отсутствии секвестров и микрофлоры в содержимом. Проведение многократных ТП у каждого пятого пациента приводит к нагноению содержимого, в трети наблюдений - к вынужденной операции.

4. При объеме ОСЖ более 100 мл наиболее эффективным способом санации является ПД (особенно у лиц моложе 65 лет), в том числе с бужированием дренажных каналов и последующей эндоскопической секвестрэктомией. При этом лишь в 9,8% случаев отмечается нагноение содержимого очага, но уменьшается необходимость применения «открытых» операций. В 34,8% наблюдений после ПД при проведении динамических фистулографий подтверждается наличие панкреатической фистулы, преимущественно при уровне -амилазы в отделяемом выше 1000 ед. Лишь в 6,5% случаев верифицируются кишечные свищи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

  1. Решая вопрос о выписке больных ПН, осложненным формированием ОСЖ после стабилизации их состояния, необходимо дифференцированно подходить к принятию решения с учетом возраста больного, объема очага, наличия секвестров в нем, результатов микробиологических исследований содержимого и уровня -амилазы в детрите после осуществления диагностических ТП, проводимых под ультразвуковым контролем.

2. Рассчитывать на самостоятельную ликвидацию ОСЖ, осложняющих течение ПН, с большей вероятностью следует у лиц моложе 65 лет, при объеме очага до 100 мл и отсутствии в нем секвестров, уровне -амилазы в детрите не более 100 ед. В остальных случаях необходимо проводить санацию очага.

3. Применение чрескожных вмешательств с целью санации ОСЖ следует считать оправданным в повседневной работе, при этом ТП необходимо использовать лишь при объеме очага до 100 мл, отсутствии секвестров и микрофлоры в содержимом.

4. При объеме ОСЖ более 100 мл, наличии секвестров и микрофлоры, густом содержимом следует прибегать к ПД. Для улучшения санационного эффекта, уменьшения числа осложнений и количества вынужденных операций ПД должно дополняться чресфистульной эндоскопической санацией полости, что позволит отказаться от проведения традиционных открытых операций без риска увеличения числа осложнений в процессе лечения и сроков пребывания больных в стационаре.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»