WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |
При первичных микробиологических исследованиях детрита ОСЖ в 17 случаях из 124 (13,7%) была выявлена микрофлора. Причем этот факт подтвержден в 5 наблюдениях из 32 (15,6%) при очаге объемом до 100 мл и в 12 из 92 (13%) при объеме более 100 мл (p=0,946). Микрофлора выявлялась чаще у пациентов старше 65 лет, чем у более молодых (соответственно, в 8 случаях из 12, и в 9 из 112 (8%) (p=0,000)). Изменение характера детрита, полученного из ОСЖ в процессе лечения, отмечено было при первичных положительных результатах микробиологических исследований у лиц моложе 65 лет в 6 случаях из 7, а у больных старше 65 лет – в 6 из 9 (p=0,585). Таким образом, статистически достоверных различий частоты изменения характера детрита в процессе лечения в различных возрастных группах в зависимости от результатов первичных микробиологических исследований не выявлено. Проведение динамических УЗИ позволило в 89 случаях из 124 (71,8%) в жидкостных скоплениях выявить секвестры. С учетом характера содержимого ОСЖ был рассмотрен ряд вопросов. Это, прежде всего, определение частоты выявления секвестрации у больных различного возраста, с различной тяжестью состояния в очагах различного объема (до и более 100 мл). Также проанализирова вероятность первичного и вторичного инфицирования на фоне секвестрации.

У больных старше 65 лет секвестры в очаге выявлены в 5 случаях из 12, у пациентов моложе 65 лет – в 82 из 112 (73,2%) (p=0,453). У пациентов, тяжесть состояния которых по шкале SAPS составила 5-7 баллов, секвестры в очаге диагностированы в 55 случаях из 82 (67,1%). При SAPS 8-9 баллов – секвестры выявлены в 34 наблюдениях из 42 (81%) (p=0,157). При SAPS=5-7 секвестры выявлены в 55 случаях (67,1%), а их отсутствие – в 27 (32,9%) (p=0,000). При SAPS=8-9 секвестры обнаружены в 34 случаях (81%), а их отсутствие – в 8 (19%) (p=0,000). Таким образом, в подгруппах больных различной степени тяжести чаще диагностированы секвестры, чем их отсутствие. В ОСЖ различного объема статистически достоверных различий обнаружения секвестров при объеме очага до и более 100 мл не выявлено. При объеме до 100 мл секвестры диагностированы в 20 случаях из 32 (62,5%), при объеме более 100 мл – в 69 из 92 (75%) (p=0,260). Микрофлора в ОСЖ выявлена при наличии секвестров у 12 больных из 89 (13,5%), без секвестров – у 5 из 35 (14,3%) (p=0,863). В ОСЖ объемом до 100 мл при наличии секвестров флора верифицирована в 3 наблюдениях из 20, при отсутствии секвестров в 2 из 12 (p=0,706). При жидкостном образовании объемом более 100 мл подобный результат верифицирован, соответственно, в 9 случаях из 69 (13%) и в 3 из 23 (p=0,721). В 17 случаях из 124 микрофлора выявлена при первичном исследовании. Еще в 16 случаях из 107 (15%) верифицировано вторичное инфицирование детрита в процессе пункционного лечения: в 12 из 77 (15,6%) при наличии секвестров в очаге и в 4 из 30 (13,3%) – без секвестров (p=0,993). Подобный результат получен при вторичном инфицировании при объеме ОСЖ до 100 мл независимо от наличия секвестров (соответственно, в 5 случаях из 17 и в 1 из 10 (p=0,489)). Таким образом, секвестрацию не следует считать неблагоприятным фактором для вторичного инфицирования ОСЖ в процессе пункционного лечения. Независимо от наличия секвестров в очаге и объеме до и более 100 мл статистически достоверных различий частоты инфицирования детрита в процессе пункционного лечения нет. Всего инфицирование ОСЖ подтверждено в 33 случаях из 124 (26,6%). При наличии секвестров в очаге с инфицированием пришлось столкнуться в 24 случаях из 89 (27%). При отсутствии секвестрации инфицирование ОСЖ встречалось реже (в 9 из 35 (12,5%)) (p=0,933). Статистически достоверных различий частоты первичного и вторичного инициирования очагов до и более 100 мл не выявлено. Соответственно, показатели составили 11 из 32 (34,4%) и 22 из 92 (23,9%) (p=0,357). При объеме очага до 100 мл микрофлора диагностирована при секвестрации в 8 наблюдениях из 20, без секвестрации – в 3 из 12 (p=0,631). При объеме ОСЖ более 100 мл инфицирование верифицировано при секвестрах у 16 больных из 69 (23,2%), без секвестров – в 6 из 23 (p=1,000). В процессе лечения в 103 случаях из 124 (83,1%) уровень -амилазы в содержимом ОСЖ был более 100 ед. (от 100 до 500 – в 39 (37,9%), от 500 до 1000 – в 28 (27,2%), выше 1000 – в 36 (35%)). Статистически достоверных различий по уровню фермента в детрите и объему очага не было выявлено. При ОСЖ объемом до 100 мл (n=32) и более 100 мл (n=92) показатель, соответственно, составлял до 100 ед в 9 и 12 случаях (p=0,092), 100-500 ед – в 6 и 33 (p=0,115), 500-1000 – в 4 и 24 (p=0,181), выше 1000 – в 13 и 23 (p=0,147).

При анализе клинического материала была оценена связь уровня -амилазы в ОСЖ с объемом, наличием секвестров, результатами микробиологических исследований. Уровень фермента в очаге в 88 наблюдениях (71%) был менее 1000 ед., а в 36 (29%) – выше 1000 ед. При объеме очага до и более 100 мл различной была частота встречаемости секвестров при различном уровне амилазы в ОСЖ. Соответственно, при уровне фермента до 100 ед секвестры диагностированы в 7 наблюдениях из 9 и в 8 из 12 (p=0,944), при амилазе 100-500 – в 6 из 11 и 14 из 28 (p=0,920), при 500-1000 – в 3 из 5 и в 21 из 23(p=0,268), при амилазе выше 1000 – в 4 из 7 и в 26 из 29 (p=0,132). То есть статистически достоверных различий частоты встречаемости секвестров при различном уровне фермента в очаге объемом до 100 и более 100 мл не выявлено. При уровне амилазы в ОСЖ до 100 ед секвестры встречались не реже, чем при амилазе более 100 ед (соответственно, в 15 случаях из 21 и в 74 из 103 (71,8%) (p=0,820). При уровне фермента до 500 ед в очаге объемом до и более 100 мл секвестры выявлены, соответственно, в 13 из 20 случаев и в 22 из 40 (55%) (p=0,643). При уровне фермента более 500 ед выявлены достоверные статистические различия по определению секвестров в очагах до и более 100 мл (соответственно, в 7 из 12 и в 47 из 52 (90,4%) (p=0,021)). В ОСЖ объемом до 100 мл при амилазе до 500 ед секвестры диагностированы в 13 из 20 случаев, а при уровне фермента более 500 – в 7 из 12 (p=0,000). При очагах же более 100 мл значительно чаще встречались секвестры при уровне амилазы более 500 ед, чем при более низком уровне фермента (соответственно, в 47 из 52 (90,4%) и в 22 из 40 (55%) (p=0,000)). Уровень амилазы выше 500 ед следует считать значимым. Это подтверждается тем фактом, что секвестры в ОСЖ встречаются при амилазе до 500 ед значительно реже (35 из 60 (58,3%)), чем при уровне более 500 ед (54 из 64 (84,4%)) (p=0,003) независимо от объема очага. При сопоставлении уровня -амилазы в ОСЖ и результатов микробиологических исследований были получены следующие данные. Не получено статистически достоверных различий по диагностике микрофлоры при первичном исследовании и уровне фермента в очаге менее и более 500 ед. Соответственно, положительные результаты бактериологических исследований получены в 12 из 60 наблюдений (20%) и в 5 из 64 (7,8%) (p=0,087). Не было выявлено достоверных различий и в частоте встречаемости микрофлоры в очагах различного объема и уровня фермента. При уровне -амилазы до 500 ед в ОСЖ объемом до 100 мл и боле 100 мл микрофлора выявлена, соответственно у 4 больных из 20 и у 8 из 40 (p=0,732). При уровне фермента более 500 получены, соответственно, следующие данные – у 1 из 12 и у 4 из 52 (p=0,602). То есть уровень фермента в ОСЖ нельзя считать прогностически значимым критерием инфицирования очага.

При оценке эффективности пункционного чрескожного лечения ОСЖ была проанализирована группа пациентов, у которых применялись ТП (32 больных) и ПД (92 больных). При дренировании старались избегать повреждения крупных сосудистых структур, двенадцатиперстной кишки (ДПК) и тонкой кишки, выбирая траекторию через печень, желудок, малый сальник, желудочно-ободочную связку и внебрюшинно. Эффективность лечения оценивалась по факту ликвидации жидкостной структуры.

Лечебные ТП осуществлялись от 3 до 7 раз у 32 больных. В представленной группе основную часть составили пациенты моложе 65 лет (30 из 32 (93,8%)). Объем очагов был менее 100 мл в 28 случаях (87,5%) и лишь в 4 (12,5%) более 100 мл. В 20 наблюдениях (62,5%) ОСЖ содержали секвестры. При этом в 21случае (65,6%) уровень -амилазы составил более 100 ед. Лишь у 5 пациентов (15,6%) при первичных микробиологических исследованиях выявлена микрофлора. При оценке тяжести состояния больных по шкале SAPS было отмечено, что в 17 случаях из 32 показатель составил 5-7 балов (53,1%), в 15 (46,9%) – 8-9. При этом по балльной оценке с учетом возраста больного, объема ОСЖ, уровня амилазы, наличия секвестров и микрофлоры - 1 балл был в 9 случаях из 32 (28,1%), 2 – в 8 (25%), 3 – в 5 (15,6%), 4 – в 7 (21,9%) и 5 – в 3 (9,4%). То есть почти в трети наблюдений пришлось встретиться с благоприятной клинической ситуацией, исходя из возраста больных и специфических характеристик очага. Три и более признака встретилось у 15 больных из 32 (46,9%). Осуществление ТП позволило добиться ликвидации ОСЖ в 21 наблюдении из 32 (65,6%). При этом использование ТП оказалось эффективным у 21 больного из 28 при очаге объемом менее 100 мл, в ОСЖ большего объема ни в одном наблюдении из 4 не получено желаемого результата (p=0,017). Всего неэффективность ТП в лечении ОСЖ отмечена в 11 случаях из 32 (34,4%). Таким образом, при ОСЖ объемом более 100 мл использование ТП в лечении неоправданно. Во всех наблюдениях при первичной пункции получен детрит, однако в дальнейшем в 7 случаях из 32 (21,9%) отмечено поступление гноя из очага. Причем статистически достоверных различий подобного течения ОСЖ при объеме до и более 100 мл не отмечено (у 5 из 28 и у 2 из 4 (p=0,416)). В большинстве же наблюдений (в 25 из 32 (78,1%)) характер содержимого в процессе лечения не менялся (p=0,000). То есть, несмотря на соблюдение принципов асептики при применении ТП в лечении, у каждого пятого пациента отмечается изменение характера содержимого очага. При проведении ТП в 5 случаях из 32 (15,6%) выявлено первичное инфицирование ОСЖ и во всех этих случаях данный вид лечения был неэффективен. При этом статистически достоверных различий по частоте встречаемости микрофлоры в ОСЖ объемом до и более 100 мл не выявлено (3 из 28 и 2 из 4 (p=0,198)). ТП использованы в лечении ОСЖ в 2 случаях у больных старше 65 лет. При этом в обоих случаях ОСЖ не ликвидированы. Неэффективность лечения у больных более молодого возраста отмечена в 9 случаях из 30 (30%) (p=0,212). В обоих случаях у лиц старше 65 лет при первичных микробиологических исследованиях выявлена микрофлора. У лиц до 65 лет подобный результат получен в 3 случаях из 30 (p=0,017). Как видно из представленных данных, возраст не следует считать прогностически значимым для оценки перспективности применения ТП. Однако следует учитывать, что у лиц пожилого и старческого возраста чаще выявляется микрофлора. В процессе лечения ОСЖ с использованием ТП всего в 7 случаях из 32 (21,9%) менялся характер содержимого: в 5 при первичном выявлении микрофлоры, в 2 – при отрицательном результате микробиологических исследований (p=0,286). Подобная картина наблюдалась чаще у больных пожилого и старческого возраста, чем у пациентов до 65 лет (соответственно, у 2 из 2 и у 4 из 30 (p=0,042)). При этом в указанных возрастных группах характер детрита менялся у лиц старше 65 лет при выявлении микрофлоры в очаге в обоих случаях, а у больных моложе 65 лет – в 3 из 5 (p=1,000). Секвестры в ОСЖ при лечении ТП выявлены в 20 случаях из 32 (62,5%): у 16 человек с объемом ОСЖ до 100 мл, у 4 – более 100 мл. Во всех 11 случаях неэффективного лечения в очаге присутствовали секвестры. Таким образом, ликвидировать очаг с помощью ТП удалось у всех больных из 12 при отсутствии секвестров и лишь в 9 из 20 при наличии секвестров (p=0,005). Исходя из этого, при наличии секвестров в ОСЖ использование ТП в лечении следует оценивать как не перспективное. В случаях неэффективного лечения выполнялись вынужденные открытые операции (оментобурсостомии). Ликвидации ОСЖ с помощью ТП удается добиться всего в 65,6% наблюдений. При ОСЖ объемом более 100 мл и при наличии секвестров в очаге любого объема от подобного лечения следует отказаться. При осуществлении многократных ТП у каждого пятого пациента можно встретиться с изменением характера содержимого в сторону нагноения. Первичное и вторичное инфицирование ОСЖ является прогностически неблагоприятным фактором при проведении ТП. Возраст же больного не следует считать значимым признаком для оценки перспективности применения ТП. После использования ТП к вынужденным операциям приходится прибегать почти у каждого третьего больного.

Пункционное дренирование (ПД) проводилось в 92 случаях. Возраст старше 65 лет отмечен у 10 больных из 92 (10,9%). В 88 случаях (95,7%) объем ОСЖ составил более 100 мл. В 69 наблюдениях (75%) очаг содержал секвестры. У 82 пациентов (89,1%) уровень -амилазы содержимого составил более 100 ед, а у 12 (13%) при первичном микробиологическом исследовании выявлена микрофлора. С учетом балльной оценки клинической ситуации (возраст больных, объем, наличие секвестров, амилаза в очаге более 100 ед и наличие микрофлоры) большую часть составили пациенты с 4 и 5 баллами - 65 из 92 (70,7%). Тяжесть состояния по шкале SAPS в 38 наблюдениях (41,3%) составила 5-7, а в 54 (58,7%) – 8-9.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»