WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

С диагностической целью у больных с ОСЖ при первичном ПН использовались лабораторные методы исследования: клинические, биохимические, бактериологические и морфологические. Из инструментальных методов обследований выполнено 1526 УЗИ, 38 – КТ с двойным контрастированием, 275 – рентгенографий грудной клетки, 62 – рентгенографии желудка, 209 – эзофагогастродуоденоскопий, 687 –фистулографий.

Полученные клинические, лабораторные и инструментальные данные, подвергались тщательному анализу, а тяжесть состояния пациентов оценивалась в баллах по шкале SAPS.

В работе использована классификация ОП и его осложнений, принятая в 1992 году на Международной согласительной конференции в Атланте (США).

Дренирующие чрескожные манипуляции как с диагностической, так и с лечебной целью проводились при помощи специального пункционного линейного датчика 3,5 мГц (UST - 501 8P - 3,5), который снабжен направляющим фиксирующимся устройством, позволяющим изменить траекторию проведения инструмента от 0 до 20 градусов по отношению к брюшной стенке. Тонкоигольные пункции (ТП) и пункционное дренирование (ПД) проводили при помощи игл Хиба (G-16, G-18, G-20, G-22) и зонтичных стилет-катетеров, имеющих диаметр от 3 до 5 мм.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы BIOSTAT. При этом применялись параметрический метод (t-критерий Стьюдента для независимых групп), проверка гипотез: критерий 2 и -критерий. Критерий 2 – способ проверки гипотез о совпадении наблюдений и ожидаемой частот значений бинарного признака. -критерий – проверка указанной нулевой гипотезы о совпадении наблюдаемой (выборочной) и ожидаемой (популяционной) частот.

Уточненная диагностика и выбор тактики при ОСЖ

Особенности течения ОСЖ прослежены у 105 пациентов (I группа), выписанных из стационара после тонкоигольных пукций очага и стабилизации состояния. 69 больных (65,7%) госпитализированы в первые сутки от момента начала заболевания, 22 (21%) – на 2-е сутки, 14 (13,3%) – на 3-и сутки. 15 человек (14,3%) ранее уже лечились в стационаре по поводу ОП, а 2 из них – с ПН. Во всех случаях при верифицированном ПН лечение проводилось в условиях отделения реанимации с проведением инфузионную терапию после катетеризации центральной вены (у 105 больных (100%)), лапароскопического дренирования брюшной полости с последующим перитонеальным лаважом (у 84 (80%)), эндоскопической аспирацией панкреатического сока (у 104 (99%)), эндоскопической назоинтестинальной интубации (НИИ) (у 89 (84,8%)) и катетеризацией эпидурального пространства. Обязательным компонентом консервативной терапии во всех случаях были сандостатин (октреотид) и антибактериальные препараты широко спектра действия (фторхинолоны и цефалоспорины III-IV поколения). Динамические УЗИ проводилось у всех больных, начиная с 3-х суток от начала лечения, каждые 2-3 дня. В 13 случаях использовалась КТ. В анализируемой группе больных на 5-е сутки от начала лечения ОСЖ диагностированы в 31 случае (29,5%). В остальных наблюдениях они оказались находкой в более поздние сроки, в среднем на 12-21 сутки. Ультразвуковыми признаками ОСЖ считали эхонегативные образования различной формы и размеров, имеющие достаточно четкие контуры. Объем образований колебался от 50 до 600 мл с наличием или отсутствием плотных гипернегативных включений (секвестров). Всем больным I группы проводили ТП под визуальным ультразвуковым контролем. Содержимое очага отправляли на бактериологический анализ и определение -амилазы.

Сроки наблюдения за больными I группы составили до 2 лет. Ретроспективно анализируя течение заболевания у данной группы больных, принимали во внимание следующие критерии: возраст пациентов, объем ОСЖ, наличие секвестров и инфицирования, активность -амилазы в содержимом. Средний возраст составил 45 лет (от 35 до 82 лет). При этом пациенты старше 65 лет составили всего 38,1% (40 человек), до 45 лет – 37,1%) (39), от 45 до 65 – 24,8% (26). Объем ОСЖ не превышал 100 мл в 34 наблюдениях (32,4%), в 71 (67,6%) – был более 100 мл. Причем лишь у 56 больных (53,3%) жидкостные структуры не содержали секвестров. При микробиологическом исследовании флора выявлена у 16 пациентов (15,2%). Показатели -амилазы были до 100 ед – в 52 случаях (49,5%), от 100 до 500 ед – в 32 (30,5%), выше 500 – в 21 (20%), при норме до 100 ед.

В зависимости от характера течения ОСЖ все пациенты представленной группы были разделены на 3 подгруппы (А, В и С). «Рассасывание» ОСЖ диагностировано с помощью динамического УЗИ в сроки до 6 месяцев у 31 больного (подгруппа А). Еще у 35 пациентов не отмечено изменений в процессе наблюдения со стороны ОСЖ (подгруппа В). После выписки из стационара 39 больных из 105(37,1%) повторно госпитализированы (подгруппа С). При этом 21 из них (53,8%) доставлены в стационар в экстренном порядке, а 18 (46,2%) – обратились за помощью в плановом порядке. Причиной повторной госпитализации были клинические признаки интоксикации на фоне нагноения ОСЖ (31 человек (79,5%)) и нарушение пассажа по ЖКТ (гастро- и дуоденостаз) (8 больных (20,5%)).

Было проведено сравнение подгрупп А (выздоровление) и В (отсутствие динамики). В подгруппе А больных старше 65 лет было всего 4 человека (12,9%), в подгруппе В - 16 (45,7%) (р=0,009). То есть спонтанное рассасывание ОСЖ отмечалось чаще у лиц молодого и среднего возраста. В подгруппе А объем ОСЖ в большинстве случаев не превышал 100 мл (у 29 больных (93,5%)), в подгруппе же В - лишь в 4 случаях из 35 (11,4%) (p=0,000). ОСЖ большего объема значительно реже подвергались спонтанному «рассасыванию», чем оставались без перемен – соответственно, в 2 наблюдениях (6,5%) и в 31 (88,6%)) (p=0,000). Самостоятельный регресс ОСЖ отмечен в 30 случаях из 31 (96,8%) при однородном их содержимом, т.е. без секвестров. В подгруппе В секвестры отсутствовали в 15 наблюдениях из 35 (42,9%) (p=0,000). При лабораторном исследовании содержимого ОСЖ обращает внимание факт, что «рассасывание» очага отмечено у всех больных подгруппы А при содержании -амилазы в жидкости не выше 100 ед. В подгруппе В содержание фермента не превышало 100 ед в 19 случаях из 35 (54,3%). (p=0,000). Результаты бактериологических исследований содержимого ОСЖ не выявили статистически достоверных различий по частоте выявления флоры в подгруппах А и В. Микроорганизмы, соответственно, встречались лишь в 1 случае (3,2%) и - в 3 (8,6%) (p=0,695). Таким образом, при благоприятном течении ОСЖ на их самостоятельное исчезновение можно рассчитывать у лиц молодого и среднего возраста, при очаге объемом не более 100 мл, не содержащем секвестров и уровне -амилазы в нем не более 100 ед.

При рассмотрении исходов ОСЖ проведено сравнение подгруппы А (выздоровление) и подгрупп В+С. Лиц старше 65 лет в подгруппе А было 4 (12,9%), в подгруппах В+С – 36 из 74 (48,6%) (p=0,001). Это еще раз подтвердило вывод о том, что у больных пожилого и старческого возраста возможность отсутствия динамики ОСЖ и осложненного его течения выше, чем самостоятельная ликвидация очага. Причем лиц данной возрастной группы в подгруппе С, то есть с осложненным течением ОСЖ, значительно больше, чем в подгруппе А (соответственно, 20 из 39 и 4 из 31 (p=0,002)). Объем ОСЖ также следует считать фактором, определяющим тактику ведения больных. Образования более 100 мл подверглись самостоятельному регрессу лишь в 2 наблюдениях (6,5%). При ОСЖ подобного объема жидкостные структуры не изменились в процессе наблюдения, а также послужили причиной вынужденной повторной госпитализации у 69 из 74 больных (93,2%) (p=0,000). При этом очаги объемом более 100 мл остались без динамики в процессе наблюдения в 31 случае из 35 (88,6%), а осложнились – в 38 из 39 (97,4%) (p=0,292). Ретроспективный анализ клинического материала позволил отметить, что рассчитывать на регресс ОСЖ следует при отсутствии секвестров. В подгруппе А это отмечено в 30 случаях из 31 (96,8%). В подгруппах В+С, наоборот, неблагоприятное течение процесса при отсутствии секвестрации отмечено лишь в 48,6% наблюдений (у 36 из 74) (p=0,000). В подгруппах В и С по данному показателю статистически достоверных различий не было выявлено. Соответственно, ОСЖ остались без динамики при наличии секвестров в 20 наблюдениях из 35 (57,1%), а привели к вынужденной госпитализации (подгруппа С) – в 28 из 39 (71,8%) (p=0,283). «Рассасыванию» подвергались лишь те очаги, в которых показатель -амилазы не превышал 100 ед. В подгруппах В+С подобные значения отмечены лишь в 21 случае из 74 (28,4%) (p=0,000). При этом содержание фермента в подгруппах А и В+С составило, соответственно, 100-500 ед – ни у одного больного и у 32 (43,2%), выше 500 - также ни у одного больного и у 21 (28,4%) (p=0,002). Сравнивая уровень фермента в ОСЖ отдельно в подгруппах В и С были получены следующие данные: до 100 ед - в 19 случаях из 35 (54,3%) и в 2 из 39 (5,1%) (p=0,000); от 100 до 500 ед – в 16 (45,7%) и в 16 (41%) (p=0,864) и более 500 ед - 0 и 21 (53,8%) (p=0,000). Таким образом, чем выше уровень данного теста, тем выше вероятность неблагоприятного течения ОСЖ. Анализ бактериологических исследований содержимого ОСЖ показал, что результаты посевов оказались положительными в 16 случаях из 105 (15,2%). При этом в подгруппе А подобный результат отмечен лишь у 1 больного (3,2%), в подгруппах В+С -у 15 из 74 (20,3%) (p=0,055). Сравнивая результаты отдельно в подгруппах В и С, было отмечено, что при выявлении микрофлоры резко повышается процент больных, вынужденно обратившихся за помощью, в том числе с нагноением содержимого ОСЖ. В подгруппе С пациентов было 12 из 39 (30,8%), в подгруппе В – 3 из 35 (8,6%) (p=0,037). Таким образом, при выявлении флоры в содержимом жидкостного образования не следует отказываться от лечебных мероприятий даже при отсутствии клинических проявлений, во избежание последующего нагноения.

Санация острых скоплений жидкости

В лечении больных использованы малоинвазивные пункционные вмешательства (чрескожные тонкоигольные пункции (ТП), пункционное дренирование (ПД) и открытые операции. Основным критерием эффективности лечебных мероприятий считалась ликвидация ОСЖ.

Произведена попытка решения нескольких вопросов при лечении ОСЖ. Определялось место и значимость пункционных вмешательств (ТП и ПД). Сравнивались результаты лечения с помощью ТП, ПД и открытых операций. Оценивались причины неудач пункционного лечения и разработка показаний к их использованию.

Проанализированы результаты лечения 124 больных с помощью пункционных вмешательств (в 32 случаях (25,8%) - ТП, в 92 (74,2%) – ПДР). В 24 наблюдениях (19,4%) осуществлялись этапы бужирования дренажных каналов с последующей эндоскопической секвестрэктомией. 18 из 124 (14,5%) пациентов были вынужденно оперированы. Больных старше 65 лет было всего 12 человек (9,7%). 112 больных были моложе 65 лет (90,3%). В 92 случаях (74,2%) объем очага составил более 100 мл, в 32 (25,8%) – менее 100 мл. В большинстве наблюдений (у 89 больных (71,8%)) ОСЖ содержали секвестры. У 103 пациентов (83,1%) уровень -амилазы содержимого составил более 100 ед. Лишь у 17 больных (13,7%) при первичном микробиологическом исследовании была обнаружена микрофлора. Тяжесть состояния больных оценивалась по шкале SAPS. В 55 случаях (44,4%) показатель составил 5-7 баллов, в 69 (55,6%) – 8-9. При этом статистически достоверных различий тяжести состояния больных в группах до и старше 65 лет (p=0,615), при объеме очага до и более 100 мл (p=0,341), уровне -амилазы до и более 100 ед (p=0,929) и в зависимости от результатов микробиологических исследований (p=0,585) не выявлено. У больных, показатель SAPS которых составил 8-9 баллов, чаще встречались секвестры в ОСЖ, чем у пациентов с SAPS 5-7 (соответственно, у 61 (88,4%) и у 25 (50,9%) (p=0,000)).

Для систематизации клинического материала больные были разделены на подгруппы. При этом выделены отдельно такие признаки, как возраст старше 65 лет (А) (у 12 пациентов), объем очага более 100 мл (Б) (у 92), наличие секвестров (В) (у 89), амилаза более 100 ед (Г) (у 103) и положительный результат микробиологического исследования (Д) (у 17). Всем этим признакам был присвоен 1 балл. Согласно представленной систематизации 1 балл отмечен у 14 больных (11,3%), 2 – у 16 (12,9%), 3 – у 19 (15,3%), 4 – у 31 (25%) и 5 – у 44 (35,5%). При SAPS=5-7 и при SAPS=8-9 указанные значения баллов составили, соответственно, 1 - в 6 (10,9%) и 8 случаях (11,6%) (p=0,868), 2 – в 10 (18,2%) и 6 (8,7%) (p=0,195), 3 – в 10 (18,2%) и 9 (13%) (p=0,590), 4 – в 14 (25,5%) и 17 (24,6%) (p=0,917), 5 – в 15 (27,3%) и в 29 (42%) (p=0,129). Статистическая обработка всей представленной группы показала, что в повседневной работе приходится сталкиваться с различной частотой встречаемости признаков, что подчеркивает необходимость индивидуального подхода к каждой клинической ситуации.

Для оценки эффективности пункционных мероприятий в лечении ОСЖ принимались во внимание специфические характеристики жидкостной структуры (критерии Б, В, Г, Д). При анализе результатов санации ОСЖ с помощью чрескожных вмешательств обращает на себя внимание тот факт, что ликвидировать очаг удалось почти в 2/3 наблюдений (в 94 из 124 (75,8%)). При этом подобный результат получен в 24 случаях из 32 (75%) при объеме жидкостной структуры объемом менее 100 мл и в 70 из 92 (76,1%) – при объеме более 100 мл (p=0,908). Чрескожное лечение применялось у 12 больных пожилого и старческого возраста. В 2 случаях объем очага составил до 100 мл, еще в 10 – более 100 мл. При этом в 11 случаях из 12 лечение оказалось неэффективным, у пациентов моложе 65 лет – всего в 21 из 112 (18,8%) (p=0,000). То есть у пожилых пациентов чрескожную санацию ОСЖ следует считать менее перспективной, чем у больных более молодого возраста. При очагах объемом до 100 мл количество случаев, когда лечение оказалось неэффективным у больных до и старше 65 лет составило, соответственно, 2 из 2 и 6 из 30 (p=0,056). При объеме очага более 100 мл подобное соотношение составило – 9 из 10 и 13 из 82 (15,9%) (p=0,000). Таким образом, у больных пожилого и старческого возраста вне зависимости от объема ОСЖ с трудом можно рассчитывать на эффективность санации «закрытым» способом. В результате динамического наблюдения на фоне многократных ТП и ПД отмечено изменение характера содержимого очага. В 16 случаях (12,9%) детрит в процессе лечения приобретал гноевидный характер, становился густым. При этом статистически достоверных различий частоты выявления данного факта в лечении очагов до и более 100 мл не выявлено (соответственно, в 6 из 32 (18,8%) и 10 из 92 (10,9%) (p=0,401)). Следует отметить, что характер детрита менялся в процессе лечения у лиц старше 65 лет в 8 случаях из 12, а у больных моложе 65 лет в 8 из 112 (p=0,000). Таким образом, у больных пожилого и старческого возраста чаще в процессе чрескожного «закрытого» лечения меняется характер детрита ОСЖ.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»