Примечание: М – среднеарифметическая, S – квадратическое отклонение, C – коэффициент вариации, Ди – доверительный интервал.
Из таблицы 4 следует, что показатели уровня медицинской помощи больным острым панкреатитом в Свердловской области типичны для России. Отсюда следует, что накопленный в территории опыт может быть полезен и для других субъектов Федерации.
Однако в Свердловской области есть и особенности. Так, в первые сутки от начала заболевания в стационар доставляются 64,1% больных, тогда как в целом по стране – 54,1%. Существенно выше доля оперированных больных – 11,6% (в среднем по Федерации 8,6%). Ниже показатель летальности как среди неоперированных (0,7 против 0,9%), так и среди оперированных (19,8% против 20,7%).
Для исхода острого панкреатита у больных, которые находились на консервативном лечении, срок доставки имеет большее значение, так как летальность их при поздней доставке составляет 1,1%, а в первые сутки – всего 0,5%. Разница в частоте летальных исходов при операции в ранних и поздних сроках доставки больных несущественна (19,4 и 20,2%), т.е. в случае развития панкреонекроза оперативное вмешательство позволяет нивелировать фактор позднего поступления, сохраняя жизнь больному.
В четвертой главе «Ресурсное обеспечение экстренной медицинской помощи населению Свердловской области» приведены данные, свидетельствующие о том, что здравоохранение Свердловской области для оказания как экстренной, так и плановой медицинской помощи населению располагает развитой сетью хирургических отделений мощностью от 12 до 115 коек различного лицензионного уровня.
При этом 8,6% отделений высшего (пятого) лицензионного уровня суммарной мощностью 285 коек сосредоточены в областном центре, тогда как 65,9% хирургических отделений третьего лицензионного уровня суммарной мощностью 2074 коек (60,3% лицензированного по хирургии коечного фонда) дислоцированы в больницах муниципального подчинения.
В регионах, в т.ч. и в Свердловской области, исторически сложилось стремление приближать экстренную медицинскую помощь к жителям муниципальных образований районного уровня посредством развертывания малокоечных, слабо технически оснащенных стационаров, которые располагают ограниченными возможностями оказывать современную адекватную квалифицированную медицинскую помощь и способны лишь на экстренную при неотложных состояниях, да и то нередко в технологически ограниченном объеме. В то же время, при таком подходе изначально ограничивается возможность их модернизации ввиду отсутствия необходимой по действующим СНИПам площади. Поэтому хирургические отделения пятого уровня сосредоточены в областном центре на базе крупных клинических больниц.
Возникшая диспропорция в качестве оказываемой помощи требует административного и организационного решения проблемы с тем, чтобы приблизить квалифицированную медицинскую помощь высшего лицензионного разряда к жителям районных (а нередко) и городских (но в пределах района) муниципальных образований и не только плановую, но в первую очередь, – экстренную, при неотложных состояниях в клинике внутренних болезней.
На амбулаторно-поликлинический этап помощи выделено 29,4% штатных должностей хирургического профиля и 27,3% врачебного корпуса хирургов. Проблема современного областного здравоохранения состоит в сокращении числа хирургов, в т.ч. врачей анестезиологов – реаниматологов. При сокращении с 2002 г. по 2006 г. на 28,3% штатных должностей хирургов в стационарах области объем работы обеспечивают 485 физических лиц врачей-хирургов, которые составляют 73,7% предусмотренного штатным нормативом числа. В поликлиниках прирост штатных должностей хирургического профиля составил за эти годы лишь 1,5%; объем их работы обеспечивают физические лица – 66,5% от штатных должностей. При изменении с 2002 г. по 2006 г. по штатному расписанию соотношения должностей числа хирургов и анестезиологов – реаниматологов с 1: 1,66 до 1:2,46, реально соотношение физических лиц изменилось меньше – с 1:1,31 до 1:1,35.
Глава пятая «Модернизация медицинской помощи больным панкреонекрозом в Свердловской области» описывает опорные составляющие организационно – методической деятельности по повышению качества работы (использование программно-целевого подхода, структурные преобразования) и последипломного образования специалистов.
Программно-целевой подход к планированию методологического и практического обеспечения экстренной медицинской помощи больным с неотложными состояниями болезней брюшной полости обусловил разработку областной программы «Интенсивная помощь», которая дополнена программой «Развитие и совершенствование службы медицины катастроф Свердловской области в 1998-2000 годы», набором организационных мероприятий и алгоритмом применения их.
Реорганизована областная структура и функциональные обязанности сотрудников, которые обеспечивают экстренную медицинскую помощь больным с неотложными состояниями, в частности, брюшной полости. Организационно-методическое руководство, практическая медицинская помощь, транспортировка больных сосредоточены в областном центре медицины катастроф и неотложных состояний, а в его структуре – в отделе оперативно-диспетчерской службы, который круглосуточно обеспечивает заявки лечебно-профилактических учреждений области, в отделе экстренной и плановой лечебно-консультативной помощи, в работе специализированных выездных реанимационных бригад.
Научно обоснована целесообразность и реализовано создание филиалов Центра в центральных районных больницах, которые полностью лицензированы по четвертому уровню с технологиями пятого уровня. Укрепление их материальной и медико-технической базы, повышение квалификации персонала позволило приблизить экстренную специализированную помощь к населению муниципальных образований; повысить эффективность использования финансовых средств и оборудования благодаря рациональной организации медицинской помощи; сократить необоснованные вызовы специалистов, переводы больных внутри системы муниципальных учреждений разного уровня, ограничить эвакуацию больных в областной центр.
Открытием Телемедицинского центра обеспечивается консультативная помощь любого специалиста областного центра на месте в любом районе области – в операционной, в отделении реанимации, в машине скорой помощи.
Решающей составляющей эффективности организационно -административной деятельности остается подготовка и повышение квалификации кадров. По заявке Министерства здравоохранения Свердловской области в ходе последипломного обучения сотрудников отделений анестезиологии и реанимации на специализированных курсах по разработанной в ходе исследования программе организовано систематическое обновление как теоретических знаний медицинских работников, так и практических навыков оказания неотложной помощи.
Глава шестая рассматривает «Методические аспекты разработки стандартов интенсивной терапии как основы лечения больных тяжелым панкреатитом (панкреонекрозом)». По результатам многолетних наблюдений за больными в Свердловской области выделен набор из семи синдромов, которые описывают практически весь встречающийся в повседневной практике спектр неотложных состояний внутренних болезней. Набор синдромов включает острую сердечно-сосудистую недостаточность (25,7%), инфекционно-воспалительный синдром (17,3%), острую дыхательную недостаточность (5,4%), острую печеночную недостаточность (0,8%); острую почечную недостаточность (0,7%), острую церебральную недостаточность (17,9%), послеоперационный синдром (32,2%). Набор синдромов предусматривает, прежде всего, их практическую нацеленность на решение конкретных практических задач диагностики и терапии. Это позволяет доказательно определить нуждаемость больных в интенсивной терапии.
В развитие этого этапа работы, на основе выделенных синдромов сформулированы территориальные стандарты (протоколы) интенсивной терапии неотложных состояний, которые внедрены в областных стационарах разного лицензионного уровня.
Необходимость позиционирования пациентов с некротизирующим панкреатитом, тяжелыми ишемическими повреждениями конечностей, тромбозом мезентериальных сосудов, термической травмой требует совершенствования посиндромного перечня в направлении уточнения критериев диагностики каждого синдрома, его этиологии и задач интенсивной терапии.
Результативность использования посиндромного подхода при разработке стандартов экстренной медицинской консервативной помощи больным в стационарных условиях в случае возникновения неотложных состояний в клинике внутренних болезней подтверждается анализом стандарта инфекционно-воспалительного синдрома.
Алгоритм реализации стандарта синдрома (базового и с посиндромными дополнениями) предусматривает соблюдение адекватных технологий А) диагностики; Б) лечения, проводимого с учетом цели интенсивной терапии, а также имеющихся в распоряжении врача лекарственных средств; В) мониторинга обеспечения лекарственными средствами и проводимых больным манипуляций.
Тактика ведения обследования и интенсивной терапии больных с синдромом системного воспалительного ответа предусматривает использование шкал оценки состояния пациента APACHE II, APACHE III, ШПОН (Екатеринбург, 2000), ISS, SOFA; ежедневного мониторинга микробиологического исследования гемокультуры, мочи, раневого и перитонеального экссудата, чувствительности микрофлоры к антибиотикам; своевременного, адекватного хирургического вмешательства.
После операции интенсивная терапия нацеливается на оптимизацию кислородного транспорта, нормализацию сердечного выброса, сосудистого тонуса, периферического кровообращения.
В главе седьмой«Медико-социальная эффективность организации медицинской помощи больным с тяжелым панкреатитом (панкреонекрозом) взрослым и детям в Свердловской области» показано, какой эффект в обслуживании больных острым панкреатитом, в т.ч. с тяжелыми и/или отягощенными формами, обеспечил комплексный, системный подход к организации экстренной медицинской помощи населению Свердловской области.
Существенно (вдвое) выросли объемы ресурсного (финансового) обеспечения территориальным фондом обязательного медицинского страхования диагностики и лечения больных острым панкреатитом в условиях стационара. Расходы на день пребывания больного на больничной койке увеличилась со 121,2 руб в 2002 г. до 212,7 руб – в 2005 г. за счет улучшения медико-технического оснащения подразделений, оказывающих экстренную медицинскую помощь.
Таблица 5
Объем медицинской помощи Территориального центра медицины катастроф и неотложных состояний муниципальным учреждениям Свердловской области в 2001-2006 гг.
