WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |

На правах рукописи

Юргелас Игорь Владимирович

ПРИМЕНЕНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ АНТИМИКРОБНОЙ

И НУТРИТИВНО-МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ

ОСТРЫМ ПЕРФОРАЦИОННЫМ МЕДИАСТИНИТОМ

Специальность: 14.00.27 хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж – 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Пархисенко Юрий Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный деятель науки РФ

Затолокин Василий Данилович

кандидат медицинских наук

Мезинов Олег Анатольевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «22» апреля 2009 г. в «13.00» часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «20» марта 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

А.А. Глухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Проблема повышения эффективности результатов лечения больных острым перфорационным медиастинитом (ОПМ) на протяжении многих лет остается актуальной задачей хирургии. Вопросы многокомпонентной коррекции первичных острых медиастинитов, вызванных повреждениями и разрывами пищевода, являются предметом интереса широкого круга специалистов (П.П. Шипулин и соавт., 2001; А.Н. Погодина, 2007; А.Ф. Саенко и соавт., 2008; Ertekin С. et al., 2001; Port J.L. et al., 2003; Catani М., 2003).

Основанием для столь пристального внимания к проблеме ОПМ является высокая летальность, которая в случаях поздней госпитализации достигает 50 % и более (Б.И. Мирошников и соавт., 1998; А.Ф. Черноусов и соавт., 1998; В.М. Бобров и соавт., 2005; С.В. Завгороднев и соавт., 2007; А.В. Воробей и соавт., 2008; М.М. Абакумов и соавт., 2008; Belhadj A.M. et al., 2007). Первостепенными причинами летальности являются полирезистентная инфекция, а также одновременные и глубокие расстройства системы гомеостаза (М.М. Абакумов, 2004; В.И. Белоконев и соавт., 2007; А.П. Малков и соавт., 2008; С.А. Плаксин, 2007; А.Г. Высоцкий и соавт., 2008; Ю.А. Сухомлин и соавт., 2008; А.П. Червеняков и соавт., 2008; Ackerman M. et al., 1994; Barton R. et al., 1999; Lana Soto R. et al., 2003).

Тактика рациональной антимикробной терапии (АМТ) при ОПМ недостаточно освещена в монографиях и публикациях (Б.Д. Комаров и соавт., 1981; В.И. Белоконев и соавт., 1999; Л.С. Страчунский, 2002; М.Н. Зубков, 2002; В.П. Яковлев и соавт., 2003; Л.З. Скала и соавт., 2004; Л.Б. Борисов, 2005; С.С. Слесаренко и соавт., 2005). Поэтому в повседневной практике выбор антимикробных препаратов носит хаотичный характер, недостаточное внимание уделяется микробиологическим исследованиям и мониторингу микрофлоры при данной нозологии.

Правильным решением в такой ситуации представляется составление микробиологического прогноза, разработка на его основе и совершенствование в ходе применения рациональных как с клинической, так и фармакоэкономической точек зрения схем стартовой эмпирической АМТ.

Следует учитывать, что наиболее эффективным методом коррекции расстройств обмена и поддержания жизнедеятельности организма в критическом посттравматическом периоде является именно ранняя адекватная метаболическая поддержка. Однако, имеющиеся литературные данные по проведению искусственного лечебного питания больных не в полной мере освещают проблему дифференцированной нутритивно-метаболической терапии (НМТ) при ОПМ (А.Д. Павлюк и соавт., 1994; Т.С. Попова и соавт., 2002; И.Н. Лейдерман и соавт., 2002; А.В. Бутров и соавт., 2003; И.Н. Лейдерман и соавт., 2004). В связи с этим возникает необходимость разработки схемы нутриционной поддержки больных с обоснованием как её органоспецифической направленности, так и путей доставки нутриентов.

Высокие показатели летальности, ежегодные фармакоэкономические потери, длительные сроки пребывания больных в стационаре с последующим сложным реабилитационным периодом и нередкой инвалидизацией определяют исследование эффективности дифференцированной АМТ и НМТ в комплексном лечении больных острым перфорационным медиастинитом как актуальное, представляющее большой практический и теоретический интерес.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных острым перфорационным медиастинитом путем применения дифференцированной антимикробной и нутритивно-метаболической терапии в комплексном лечении.

Задачи исследования

  1. Выявить факторы в течении заболевания, определяющие выбор средств дифференцированной нутритивно-метаболической терапии и путей их доставки.
  2. Разработать новый комбинированный способ антирефлюксной защиты, раннего энтерального питания, декомпрессии желудочно-кишечного тракта больных и лечения синдрома функциональной кишечной недостаточности.
  3. Предложить схему дифференцированной нутритивно-метаболической терапии больных.
  4. Определить комплекс факторов, влияющих на видовую принадлежность наиболее вероятных возбудителей острого перфорационного медиастинита и дифференцированный подход к выбору схемы эмпирической антимикробной терапии в раннем и позднем периодах заболевания.
  5. Изучить эффективность разработанных схем дифференцированной антимикробной и нутритивно-метаболической терапии, нового комбинированного способа антирефлюксной защиты, раннего энтерального питания, декомпрессии желудочно-кишечного тракта и лечения синдрома функциональной кишечной недостаточности.

Научная новизна

Установлено, что некоторые сопутствующие хронические заболевания и осложнения (хронический гепатит, хронические заболевания и осложнения со стороны бронхо-легочной системы и плевры) ОПМ, патологические изменения ряда клинико-лабораторных (стресс-гипергликемия, вторичное токсическое поражение печени и почек с явлениями печеночно-почечной недостаточности) показателей выступают в роли факторов, определяющих специальный подбор средств для проведения НМТ и предпочтительные пути их доставки.

Впервые показана возможность одновременного выполнения фундопликации в сочетании с одиночной гастростомией и чрезжелудочной еюностомией с целью антирефлюксной защиты, раннего энтерального питания, декомпрессии верхних отделов желудочно-кишечного тракта и устранения синдрома кишечной недостаточности в лечении больных ОПМ.

На основании динамической оценки нутритивного статуса, необходимой органоспецифической направленности и приоритетности энтерального питания разработана примерная схема дифференцированной НМТ больных ОПМ.

Впервые дано обоснование прогноза наиболее вероятных возбудителей и дифференцированного подхода к выбору схем эмпирической АМТ ОПМ в раннем и позднем периодах.

Продемонстрирована высокая эффективность совместного применения разработанных дифференцированной антимикробной и нутритивно-метаболической терапии в комплексном лечении больных острым перфорационным медиастинитом.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику торакального отделения и отделения реанимации и интенсивной терапии № 2 Государственного учреждения здравоохранения «Воронежская областная клиническая больница № 1». Полученные данные по лечению острого перфорационного медиастинита используются при проведении практических занятий и чтении лекций студентам, клиническим ординаторам и интернам кафедр общей хирургии, госпитальной хирургии, анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава, курсантам Института постдипломного медицинского образования.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на Первом съезде хирургов Южного федерального округа с международным участием (Ростов-на-Дону, 2007), Пленуме Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной хирургии» (Курск, 2007), XII конгрессе с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2008), межрегиональной конференции с международным участием «Актуальные вопросы современной хирургии» (Воронеж, 2007), заседании Воронежского областного научно-практического общества хирургов (Воронеж, 2006).

Публикации

Основные результаты опубликованы в 11 печатных работах, в том числе 2 публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, учебно-методическом пособии, рекомендованном Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских ВУЗов. Получен Патент Российской Федерации на изобретение № 2332177, предложены 2 рационализаторских предложения.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 288 источников (в том числе 186 работ отечественных и 102 работы зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 22 рисунками, 37 таблицами.

Положения диссертации, выносимые на защиту

  1. Изучение характера хронической сопутствующей патологии и осложнений ОПМ, динамики клинико-лабораторных показателей позволяет выявить факторы, определяющие выбор композиций питательных веществ и приоритетных путей их доставки для проведения фармакотерапии метаболических расстройств.
  2. Использование разработанного комбинированного способа одиночной гастростомии с чрезжелудочной еюностомией позволяет одновременно проводить раннее энтеральное питание, декомпрессию верхних отделов желудочно-кишечного тракта и лечение синдрома функциональной кишечной недостаточности, а дополнительное формирование фундопликационной манжеты обеспечивает надежную антирефлюксную защиту.
  3. Определение тактики АМТ ОПМ должно дифференцированно основываться на совокупной информации о резидентной микрофлоре и факторах риска, влияющих на вероятный состав возбудителей инфекции.
  4. Дифференцированная НМТ позволяет физиологично влиять на метаболические расстройства, а потому должна рассматриваться наряду с дифференцированной АМТ, респираторной и инотропной поддержкой, как ключевая составляющая интенсивной терапии больных ОПМ.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ,

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

Клиническая часть работы выполнена на базе торакального отделения и отделения реанимации и интенсивной терапии № 2 ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница № 1». В исследование включен 81 больной острым перфорационным медиастинитом (55 мужчин и 26 женщин) в возрасте от 18 до 84 лет (средний возраст 49,9±1,9 лет). Больные были разделены на две группы: основную и контрольную.

Комплексное лечение ОПМ включало следующие основные положения: устранение причинного фактора, вскрытие и санацию средостения с настройкой системы медиастино(плевро)диализа, обеспечение функционального покоя пищевода и антирефлюксную защиту, а также реализацию программы интенсивной терапии. Реализация последней предполагала респираторную и инотропную поддержку, проведение противомикробной и инфузионно-трансфузионной терапии, мероприятий по искусственной детоксикации и иммуностимуляции, и, наконец, организацию НМТ.

В лечении больных контрольной группы (60 пациентов) применялась АМТ, характеризовавшаяся отсутствием дифференцированного подхода в выборе классов антимикробных препаратов, суточных доз и режимов в зависимости от этиопатогенетического варианта перфорации пищевода, микробиологии острого перфорационного медиастинита, давности заболевания и других прогностически значимых параметров. Традиционный подход в организации НМТ заключался в проведении в течение первых 3-4-х суток частичного парентерального питания с последующим (с 4-5-х суток) переходом на энтеральное питание посредством гастростомы.

В основной группе (21 пациент) использована дифференцированная АМТ и НМТ. В основной группе выделены 3 подгруппы.

В первой основной подгруппе (6 пациентов) назначалась традиционная АМТ, в течение первых 3-4-х суток проводилось полное парентеральное питание с последующим (с 4-5-х суток) переходом на энтеральное чрезжелудочное питание (табл. 1).

Во второй основной подгруппе (7 пациентов) назначалась комбинация дифференцированной АМТ и полного парентерального питания (в течение первых 3-4-х суток) с последующим (с 4-5-х суток) переходом на энтеральное чрезжелудочное питание. Схема дифференцированной АМТ в зависимости от наличия или отсутствия факторов риска появления факультативной микрофлоры изложена в табл. 2.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»