WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 11 |

Теоретическиеисследования, проведенные нами попроектированию реконструкции берцовых костей убольных гонартрозом, показали, что исходоперации зависит от соотношениябиомеханической оси конечности инаправления опорной реакции голени водноопорный и двухопорный периодынагружения конечности после исправления еедеформации, а также от состояниякапсулярно-связочных и сухожильно-мышечныхструктур, стабилизирующих коленный сустав.При этом оптимальным условием считается, когдаопорная реакция голени, направленная вдольее анатомической оси, перпендикулярнасуставной поверхности мыщелков бедреннойкости ипроходит через центр коленного сустава.Однако, клинически необходимо учитывать тенденцию кприведению голени после снятия аппарата,особенно у больных с высоким ее приводящим моментом ивыполнять гиперкоррекцию угла деформациина 3°-5°, что позволяетвосстановить равновесие силмышечно-связочного аппарата с учетомнедостаточности «латеральной оттяжки» иуменьшить величину деформации при еерецидивах.

Совершенствованиеуправляемости костными фрагментамидостигалось введением в компоновку аппаратадополнительной опоры с репонирующейспицей, имеющий упор. Использование данногоустройства для лечения гонартрозапозволяло центрировать дистальныйфрагмент большеберцовой костиотносительно продольной оси конечности, а в необходимыхслучаях дляразгрузки феморопателлярного отделасустава –его вентрализацию вместе с бугристостьюбольшеберцовой кости. Клиническоеприменение разработанных устройств длячрескостного остеосинтеза показалоих высокую техническую точность коррекциипри пространственной реориентации костныхфрагментов.

Применениеподмыщелковой остеотомии большеберцовойкости для коррекции биомеханической осиконечности у больных гонартрозом пожилогои старческого возраста с наличиемсопутствующих соматических заболеванийоправдано в силу меньшей травматичностиданного видаоперации.

Нормализация условийнагрузки на суставной хрящ в сочетании сфармакологической коррекцией (ингибиторыпротеаз, хондропротекторы,иммуномодуляторы) способствуетулучшению метаболизма, что ведет кстабилизации ОА процесса и обеспечиваетпредпосылки к обратному его развитию.

Рассматриваятактико-технические принципыразработанных нами способов и устройствлечения гонартроза, необходимо отметить,что они носят комбинированный характер вплане оперативного воздействия подифференцированным показаниям на всепораженные ОА процессом отделы коленногосустава –феморотибиальный и феморопателлярный.

При изученииотдаленных результатов лечения (от 1 годадо 8 лет) после корригирующих остеотомийустановлено, что применение разработанныхустройств для чрескостного остеосинтезауменьшает потерю угловой коррекциидеформации, которая составила в среднем 1°. По даннымлитературы (Стаценко О.А. с соавт, 2004; Stuart M. J. et al., 1990; Myrnerts R., 1980) цифры потериугла коррекции после использования дляфиксации костных фрагментов накостных фиксаторовнесколько выше и достигают в среднемболее 2°.

В соответствии скомплексным подходом к лечению больныхгонартрозом, оперативное лечение во всех случаях дополнялосьфизиолечением (лазеромагнитотерапия) ипатогенетической консервативной терапией,направленной на купирование болевого синдрома иснятие мышечного спазма, уменьшениепротеолитической активности и реактивноговоспаления в синовиальной среде сустава,улучшение микроциркуляции суставныхотделов, восполнение протеогликановойнедостаточности в суставной хряще,коррекцию иммуннологического статуса.

Сравнивая результатыреабилитации пациентов гонартрозом вотдаленные сроки, необходимо отметить, чтоэффективность применения методикдекомпрессионно-корригирующих остеотомийвыше, чем методикдекомпрессионно-дренирующей туннелизации,что свидетельствует о более стойком идлительном характере их воздействия напатологию.

Таким образом, применение разработанных намиспособов и устройств для лечения гонартроза всвоей совокупности представляет новуюпатогенетически обоснованную системуреабилитации пациентов с даннойпатологией на основе чрескостного остеосинтеза,позволяющую в 98,6% случаев получитьблагоприятные результаты лечения.

ВЫВОДЫ

  1. Патогенез гетерогенногогонартроза характеризуется нарушениеммикроциркуляции, которая сопровождается хроническойишемией субхондральных отделов костей изатруднением венозного оттока сповышением внутрикостного давления.Декомпрессионно-дренирующие,реваскуляризирующие операции при гонартрозе являютсяпатогенетически обоснованными, приводят кремоделированию костной структурысубхондральных суставных отделов суменьшением реактивных изменений в синовиальнойсреде сустава, способствуют улучшениютрофики тканей коленного сустава сприостановкой прогрессированиядегенеративно-дистрофического процессаи регрессом анатомо-функциональныхнарушений.
  2. Предлагаемая интегральнаяклассификация гонартроза предусматриваетгруппировкупризнаков дегенеративно-дистрофическогопроцесса на три стадии: компенсированную(тип А), субкомпенсированную (тип В) идекомпенсированную (тип С), каждая из которыхотражает соответствующую степеньвыраженности анатомо-функциональныхнарушений иопределяет дифференцированные показания ктактике оперативного лечения.

  3. Субхондральную туннелизациюартикулирующих поверхностей костейколенногосустава, в том числе с коррекциейбиомеханической оси конечности, необходиморассматривать как составную часть системыкомплексного лечения гонартроза,включающего фармакологическую терапию своздействием на все патогенетическиезвенья процесса. Положительныйанатомо-функциональный эффекттуннелизации (97%) и корригирующейостеотомии (99,4%) создается лучшимиусловиями для ремодуляции локальнойсосудистой сети, сопровождаясь усилениемобменных процессов. Доказаныоднонаправленные изменения кровотока инакопления технефора, свидетельствующиеоб образовании новых сосудов иколлатералей.
  4. Субхондральная тотальнаятуннелизация суставных отделов костейколенного сустава по новым технологиям всочетании с дренированием костномозговойполости показана у больных прикомпенсированной и субкомпенсированнойстадиях гетерогенного гонартроза безнарушения биомеханической оси конечности.
  5. Центрацию артикулирующихповерхностей относительнобиомеханической оси конечности пригонартрозе целесообразно проводитьпосредством корригирующей остеотомии с учетомлокализации вершины деформации.
  6. При локализации вершиныдеформации вблизи суставного отделабольшеберцовой кости и расстоянии отпереднего края суставной поверхностикости до ее бугристости не менее 2-2,5 см длявосстановления биомеханической осиконечностинеобходимо выполнять поперечное сечениекости выше уровня ее бугристости(надбугорковую остеотомию). В случаях, когдарасстояние от переднего края суставнойповерхности большеберцовой кости до еебугристости менее 2-2,5 см целесообразноостеотомию большеберцовой кости выполнятьнепосредственно под ее бугристостью. Вслучаях деформации конечности,обусловленной изменением величиныкондилодиафизарного угла бедренной кости,восстановление биомеханической осиконечности целесообразно проводитьпосредствомнадмыщелковой остеотомии.
  7. Уменьшение зоны субхондральногосклероза в перегруженном отделесуставапроисходит при условии созданиягиперкоррекции угла деформации не менее2° иповышения стабильности сустава за счетлигаментарной коррекции.
  8. При декомпенсированныхдегенеративно-дистрофических изменениях вфеморопателлярном отделе суставакоррекцию деформации большеберцовой костинеобходимо выполнять в сочетании сдебридментом сустава, моделирующейрезекцией надколенника и его бедренноголожа. В случаях субкомпенсированных изменений вфеморопателлярном отделе сустава егоразгрузка возможна применениемвентрализации бугристости вместе сдистальным фрагментом большеберцовойкости в сочетании с частичным релизомбоковых поддерживающих надколенник связок. Прикомпенсированных дистрофическихизменениях вфеморопателлярном отделе сустава эффектдекомпрессии и дренирования достигаетсяпосредством туннелизации надколенника иего бедренного ложа.
  9. Разработанная интегральная схемаоценки гонартроза позволяет объективнооценивать и стандартизироватьвыраженность изменений патологии вдинамике по вычисляемому среднему индексу(СИ). Упрощение системы ранжированияклинических и рентгенологическихпризнаков заболевания без ущерба для ихобъективности облегчает ее применение внаучных и практических целях.
  10. Разработанные методикидекомпрессионно-дренирующих идекомпрессионно-корригирующих операций сих применением по дифференцированнымпоказаниям ирациональным ведением послеоперационногопериода составляют единую,высокоэффективную (98,6% положительныхисходов) систему реабилитации больныхгетерогенным гонартрозом.

ПРАКТИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ

    1. Субхондральную туннелизациюкостей, образующих коленный сустав,необходимовыполнять попатенту № 2193363 РФ. При субхондральнойдвусторонней туннелизации мыщелковбедренной и большеберцовой костейцелесообразно использовать устройства«Направитель для спиц» и «Костныйперфоратор».
    2. При выраженном болевом синдроме впокое, при движении, в ночное время целесообразно проводитьдополнительно дренированиекостномозговой полости с потенцированиеманальгетического эффекта.
      Туннелизациюсклерозированных кортикаловбольшеберцовой кости следует проводитьмедленно, с периодическими остановками и охлаждениемспиц спиртовым раствором хлоргексидина сцелью предупреждения ожога кости иформирования кольцевидных секвестров.Канюлированный винт-фиксатор следуетвводить в сформированный туннельпереднего кортикального слоябольшеберцовой кости по ранееустановленной спице-направителю, чтооблегчает его установку.
    3. При гонартрозе без нарушениябиомеханической оси конечности и приналичии сопутствующих патологическихсиновиальных образований в подколеннойоблаституннелизацию артикулирующих поверхностейсустава необходимо производить после ихудаления. Для дифференциальнойдиагностики кист и гигром подколеннойобласти целесообразно применять двойноеконтрастирование. В случаях диагностикимногокамерной кисты необходимо в процессеоперации для облегчения обнаружения ирадикального иссечения всех камер и полнойгерметизации полости сустава применятьцветное контрастирование. Для предупрежденияповреждения малой подкожной вены, привыделении патологического синовиального образованияподколенной области, следует использоватьмедиальный штыкообразный разрез кожныхпокровов.
    4. В случаях непродолжительногоремиссионного периода до одного года послевыписки из клиники, связанного собострением явлений гонартроза, следуетрекомендовать повторнуюсубхондральную туннелизацию. Принарушении биомеханической оси конечностисубхондральная туннелизация не достаточноэффективна.
    5. Моделирующую резекциюнадколенника и его бедренного ложацелесообразно выполнять в объеме,позволяющем восстановить формунадколенника с обеспечениемконгруэнтности между углами открытиянадколенника и его бедренного ложа. Привыполнении моделирующей резекциинадколенника его туннелизацию проводитьнецелесообразно, поскольку моделирующаярезекция вскрывает субхондральные отделыи обеспечивает их дренирование сдекомпрессией.
    6. Надбугорковую остеотомиюбольшеберцовой кости целесообразновыполнять по патенту № 2212204 РФ. Привыполнении надбугорковой остеотомиии длякоррекции угловой деформации, превышающей15°-20°, с целью разгрузкиколенногосустава необходимо устанавливать набедренную кость дополнительный модульаппарата на период коррекции деформации. Вслучаях анатомически низкого расположения головкималоберцовой кости и деформацииконечности,не превышающей 10°, целесообразно для коррекциибиомеханической оси конечности выполнятьнадбугорковую остеотомию большеберцовойкости без остеотомии малоберцовой кости.Биомеханическую ось конечности следуетвосстанавливать с учетом центрацииотносительно ее дистальных отделовконечности.
    7. При гонартрозе, сопровождающемсянестабильностью сустава, восстановлениебиомеханической оси конечности обоснованос одновременным повышением стабильностисустава. При выполнении пластики с цельюповышения стабильности сустава во фронтальнойплоскости для профилактики разгибательнойконтрактуры коленного сустава участокилиотибиального тракта, подлежащийпрошиванию гофрирующим швом, необходимомобилизовать из окружающих мягких тканей.
    8. Применение разработанныхустройств для чрескостного остеосинтезаповышает техническую точность управляемойкоррекции костных фрагментов, жесткость ихфиксации, позволяет осуществлять раннююфункциональную нагрузку, что способствуетсокращению сроков лечения в 1,5-2 раза.
    9. Положительная динамика сниженияВКД в послеоперационном периоде служитобъективным тестом оценки эффективностипроводимого оперативного лечения. Эффективностьдекомпрессии и дренирования послекорригирующих остеотомий на 10-15% выше, чем послеприменения методик туннелизации.Интегральным тестом анальгетическогоэффекта в ближайшем послеоперационномпериоде является снижение ВКД донормальных цифр с учетом субъективныхощущенийпациента.
    10. Больным с выраженным болевымсиндромом в предоперационном периоде длякупирования активности воспалительногопроцесса целесообразно в амбулаторных условияхпроводить курс патогенетическойконсервативной терапии.
  1. Пациентам пожилого и старческоговозраста необходимо проводитьпредоперационную подготовку (инфузионнуювнутривенную терапию) длявосстановления водно-электролитного баланса игидратации тканей.
  2. При субкомпенсированном идекомпенсированном гонартрозе, по даннымбиохимических и цитологическихисследований, к воспалительному процессуприсоединяется аутоиммунныйкомпонент воспаления, что необходимоучитывать при назначении препаратов-хондропротекторов.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПОТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 11 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»