WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 11 |

Больным (16 пациентов, 17суставов) гонартрозом суб- идекомпенсированной стадий,сопровождающимся синовиальнымобразованием, устранение деформацииконечности сочетали с иссечениемсиновиального образования. Пациентамтрудоспособного возраста безсопутствующей соматической патологии ихорошей функцией коленного сустава иссечениесиновиального образования (киста Бейкера,гигрома,bursa anserina) производилиодновременно с коррекцией биомеханической осиконечности. В этих случаях (4 пациента, 5суставов) коленный сустав фиксировали припомощи разработанного нами устройства длялечения гонартроза, сопровождающегося кистойБейкера (Заявка № 2004125554 РФ, приоритет от20.08.04г.). Величина коррекции угловойдеформации составила 15,6±1,61. Фиксация коленного сустава поданному варианту методики была 19,6±0,48 дня, костныхфрагментов на голени - 49,2±1,73 дня. Срок стационарноголечения уданных больных составил 82,4±4,88 дня. Предварительное иссечениекисты применяли у больных (4), у которых синовиальноеобразование в подколенной областивызывало сдавление сосудисто-нервногопучка, что проявлялось периодическимиангионевротическими нарушениями вдистальных отделах конечности и первичноеустранение деформации могло усилитьтрофические расстройства. При этом высокуювальгизирующую остеотомию берцовых костейосуществляли после того, как объемдвижений в коленном суставе после разработкидостигал исходного (как и до удалениякисты). Иссечение синовиального образованияпроизводили после восстановлениябиомеханической оси конечности у пациентов (8),жалобы которых по поводу гонартрозапреобладалинад жалобами, связанными с болевымсиндромом в подколенной области. Раздельнооперативные вмешательства выполняли как на разныхэтапах лечения, так и на одном – последовательно.При выполнении этапа операции, связанногос удалениемсиновиального образования, фиксациюколенного сустава осуществляли гипсовой лонгетой(21,3±0,3 дня).Фиксацию костных фрагментов прикоррекцииосевой деформации выполняли с помощьюспециального устройства для лечениягонартроза втечение 53,0±2,45 дней. Угловая коррекциядеформации составила 13,2±0,88. Срокстационарноголечения данных больных был больше и составил 104,0±2,77 дня. Для повышенияэффективности оперативного лечения ипрофилактики рецидивов синовиальных образований ихиссечение проводили с применениемцветного контрастирования поразработанному способу. Иссечениесиновиального образования с устранениемнарушения биомеханической оси конечностипри гонартрозе определялось тактическимипринципами патогенетического леченияпатологии, что способствовало уменьшениюреактивных изменений в синовиальной среде суставаи обеспечивало анальгетический эффектоперации.

Анализ течения послеоперационного периода у больных после декомпрессионно-корригирующих остеотомийпоказал, что он протекал с невыраженнымиизменениямисо стороны общего состояния и лабораторныхпоказателей. Наиболее значительные изменениянаблюдались у пациентов, которым коррекциюбиомеханической оси конечностипроизводили после артротомии идебридмента коленного сустава, моделирующей резекциинадколенника, его бедренного ложа, чтопотребовало проведения после операции болеедлительной инфузионной терапии (до 5-7 дней)с применением антибиотиков широкогоспектра действия. До выполнениянадбугорковой корригирующей остеотомии убольных (20) определялись высокие цифры ВКД(19,89 ± 2,38 мм рт. ст.), которые в 4 разапревышали его нормальные значения. Непосредственнопосле корригирующей остеотомии берцовыхкостей ВКД снижалось до 13,56 ± 1,99 мм рт. ст.,что составляло 68% от исходного уровня.Клинически после операции на 5-6 сутки в 95%случаев у пациентов уменьшались и исчезалиболи. Затихали сильные и мучительные боли всуставе не только в покое и ночью, но и придвижении. В последующие дни ВКД снижалось.Наиболее выраженное его снижение (до 30 – 35% от исходного)отмечено на 4–5-е сутки после операции. Благодаряэтому больные избавлялись от постоянныхночных, ноющих болей. В половине наблюдений пациентыотмечали легкий характер болей придвижении, которые проходили в покое.

Изучение характеракоррекции биомеханической оси конечностипоказало, что в 68,3% (164 сустава) случаевпримененанадбугорковая остеотомия большеберцовойкости в сочетании с чрез- или подголовчатойостеотомией малоберцовой кости.Подмыщелковая остеотомия большеберцовойкости выполнена у 27,9% больных,надмыщелковая – у 3,8% пациентов. В 12,5% случаевкоррекция оси конечности производилась всочетании с артротомией и моделирующейрезекцией надколенника, его бедренного ложа, в 7,1% - сиссечением синовиальных образованийобласти коленного сустава, в 5,8% - сповышением стабильности сустава. Прианализе выполнения надбугорковой остеотомиипо ее виду установлено, что в большинстве(148 суставов - 90,2%) наблюдений она примененав качестве «минус»-остеотомиипосредствомвзаимного вклинивания костных фрагментовдруг в друга с помощью специальногоустройства. Одномоментная(интраоперационная) коррекциябиомеханической оси конечности выполненав 75,4% случаев (181 сустав). В остальныхклиническихнаблюдениях(59 суставов) потребовалось дополнительноедозированное устранение остаточнойугловой деформации конечности в течение12,1±1,3 дней.Результатыпо коррекции биомеханической осиконечности в процессе фиксации аппаратом показали,что в 18,75% случаев (45 суставов) достигнутоположение нормокорреции оси, а в 81,25% наблюдений (195суставов) получена гиперкоррекция угладеформации от 1° до 5°, что подтверждало высокуютехническую точность коррекции (100%) с помощьюустройств для чрескостного остеосинтеза.

Интраоперационныхосложнений в данной группе больных ненаблюдалось. Осложнения в послеоперационномпериоде встретились в 13,3% случаев (32наблюдения),в том числе: временная нейропатиямалоберцового нерва – в 1,7% (4),воспалениемягких тканей вокруг спиц – в 6,25% (15),аллергический дерматит – в 1,7% (4),тромбофлебит глубоких вен голени – в 0,4% (1),прорезывание швов – в 0,4% (1), замедленная консолидация – в 0,4% (1),разгибательная контрактура сустава – в 1,25% (3), гнойныйгонит – в 0,4%(1), спицевой остеомиелит – в 0,4% (1),асептический некроз мыщелка – в 0,4% (1). Возникшиеосложнения потребовали соответствующих лечебныхмероприятий и у 4 больных привели кувеличениюсроков стационарного лечения, у 8 -потребовали дополнительного этапалечения, а у 2 (0,8%) – повлияли на результат лечения.

При изучении влиянияуровня остеотомии на сроки сращенияотмечено, что наиболее короткие сроки наблюдалисьпосле надбугорковой остеотомиибольшеберцовой кости (фиксация - 56,8±0,8 дней).Выполнение остеотомии в верхней третидиафизабольшеберцовой кости у пяти больных (семьконечностей) ниже уровня вершины деформации(дистальнее ее бугристости на 2-4 см)увеличивало сроки фиксации аппаратом до66,71± 4,89 дней(средние сроки фиксации голени приподмыщелковой остеотомии вблизи еебугристости составили 61,02± 1,55 дня).

В ближайшие срокичастичный рецидив варусной деформации (впределах 5)от положениянормокоррекции (180), достигнутой впроцессе лечения, наблюдался у девятибольных (10 суставов – 4,2%). Полный рецидив деформации былу одного больного (0,4%). Пациентам срецидивами деформаций (4,6%) были выполненыповторныеаналогичные операции в сроки от 9 месяцевдо одного года после выписки из клиникиЦентра.

Изучение ближайших результатовлечения показало, чтоуменьшение интенсивности болевого синдрома отмечалось в 98%случаев, увеличение толерантности кнагрузке - в 94%, улучшение качества жизни– в 95,5%.Рентгенологически в 78,3% случаев пригиперкоррекции угла деформации от 1° до 4° наблюдалосьувеличение высоты суставной щели впораженномотделе сустава с положительной динамикойперестройки эпиметафизарных отделовбедренной и большеберцовой костей,надколенника с уменьшениемсубхондрального склероза и улучшениемструктуры субхондральной костной ткани. Востальных наблюдениях (21,3%) послеустранения деформации конечности донормокоррекции увеличение высотысуставной щели в пораженном отделе суставаотсутствовало или было незначительным, чтоне сопровождалось усилениемсубхондрального склероза. Увеличениесубхондрального склероза определяли уодного пациента (0,4%) после гнойного гонита.При изучении результатов моделирующейрезекции надколенника и его бедренноголожа (30 суставов) отмечено регрессивное течение ОАизменений в феморопателлярном отделесустава, которые характеризовалисьувеличением высоты суставной щели,восстановлением формы надколенника(уменьшение угла его открытия до 137,0 ± 0,39, долечения –148,52 ±1,08 с уменьшением коэффициента егоглубины до 4,22 ± 0,16, до лечения – 6,26 ± 0,16),увеличением глубины блока бедренной кости,что подтверждалось уменьшениемкоэффициента его глубины до 4,96 ± 0,12 (долечения - 5,46± 0,14). Оценка результатов пластики прифронтальной нестабильности сустава (14) скоррекцией оси конечности показала, чтоповышение стабильности сустава достигнутоу всех пациентов. Величина фронтальной нестабильностизначительно уменьшилась и составила вближайшие сроки 2,14 ± 0,62 (до лечения – 9,14 ± 0,79). Средняя потеря угла коррекциидеформации в сроки до 1 года составила 0,8°. Хорошиерезультаты лечения (СИ от 2,2 до 3 баллов)получены в 141 (58,75%) случаях, удовлетворительные (СИ от 1,6до 2,1 балла) – в 95 (39,58%), неудовлетворительные (СИ 1,6балла и менее) – у четырех больных (4 сустава – 1,67%). Среднийиндекс ближайших результатов лечениясоставил 2,18 ± 0,02 балла, соответственноэффективность лечения - 0,75 балла, чтохарактеризовало высокий уровеньреабилитации. Средняя интенсивностьобщего болевого синдрома по «NRS – 5 баллов»снизилась до2,03 ± 0,09 балла(37,7% от исходного уровня).

Отдаленные результатылечения гонартроза спомощью методик декомпрессионно-корригирующих остеотомийизучены у 167 больных (185 суставов – 77,1%). Уменьшениеинтенсивности болевого синдрома всравнении с дооперационным наблюдалось в 99,4%случаев. Высокую и умеренную толерантностьк нагрузке отмечали 95,8% больных. Улучшениекачестважизни констатировали 95,8% пациентов.Рентгенологически уменьшениесубхондрального склероза в суставныхотделах отмечено у 87 пациентов (90 суставов– 48,6%) сгиперкоррекцией угла деформации от 1° до 4°. Умеренное егоувеличение наблюдалось у 78 больных (93сустава– 50,3%) снезначительной потерей коррекции впределах 1°от положения нормокоррекции. Выраженныйсубхондральный склероз был у двухпациентов. После моделирующей резекциинадколенника и его бедренного ложа (26суставов) прогрессирования ОА отмечено небыло. Наблюдалось центрированноеположение надколенника и дальнейшее увеличениеглубины блока бедренной кости, чтоподтверждалось уменьшением коэффициентаего глубины до 4,73 ± 0,12 (до лечения - 5,46 ± 0,14, вближайшиесроки - 4,96 ± 0,12). Клинически наблюдалось отсутствиеболевого синдрома в феморопателлярномсочленении и «хруста» при движенияхсустава, слышимого ранее на расстоянии. Повышениестабильности сустава после пластики с коррекциейоси сохранялось у всех пациентов (10).Величина фронтальной нестабильностизначительноуменьшилась и составила в отдаленные сроки1,9 ±0,22 (до лечения – 9,14± 0,79).Потеря угла коррекциидеформации в сроки до 2 лет в среднемсоставила1°.

Анализ данных стабилометрическогоисследования показал, чтокак до так и после лечения средние величинывариативных характеристик опорных реакцийу больных с правосторонним гонартрозом статистическинадежно и почти в два раза превышалианалогичные величины у пациентов слевосторонней локализацией заболевания. У больныхс поражениями коленного суставафункционально не доминирующей конечностисредние значения площадей девиации ОЦДбыли минимальными до начала лечения и практическине изменялись даже после оперативнойкоррекции. Вслучае успешно проведенного лечения припоражении коленного сустава функциональнодоминирующей конечностистабилометрические характеристикиопорных реакций в отдаленные сроки послелечения по существу не отличались отвозрастной нормы.

По результатам ультрасонографии в90,6% случаев отмечались положительныеизменения в синовиальной среде коленногосустава после восстановления биомеханической осиконечности (уменьшение толщины капсулы иразмеров верхнего заворота). У 13 больныхгонартрозом, сопровождающимся кистойБейкера небольших размеров в стадииначальной структурной организации, последекомпрессионно-корригирующих остеотомийв ближайшие и отдаленные сроки наблюдали спадение иисчезновение кист.

По динамике стимуляционнойэлектромиографии былоустановлено, что и декомпрессионно-корригирующиеоперации, разработанные в нашем Центре,характеризуются щадящим воздействием нанервно-мышечные структуры нижнейконечности,что доказывает их малотравматичность.Однако, после коррекции оси, в сравнении стуннелизацией, стабилизациябиоэлектрической активности мышц наступалапозднее – к24 месяцам после операции.

Иммунологическиереакции, наблюдаемые послепроведения высокой остеотомии берцовыхкостей с одновременной декомпрессионнойтуннелизацией надколенника и эпиметафизабедренной кости, происходили на фонеотносительно нормального функционирования иммуннойсистемы, носили адаптивный характер,свидетельствовали также о малойтравматичности оперативноговмешательства.

В отдаленные срокихорошие результаты лечения (СИ от 2,2 до 3баллов) получены в 111 (60%) случаях,удовлетворительные (СИ от 1,7 до 2,1 балла)– в 73 (39,46%),неудовлетворительный (СИ 1,6 балла и менее)– у одногобольного (1 сустав – 0,54%). Средний индекс отдаленныхрезультатов лечения составил 2,18 ± 0,03 балла,соответственно эффективностьреабилитации - 0,75 балла (высокий уровеньреабилитации). Средняя интенсивностьобщего болевого синдрома по «NRS – 5 баллов» -2,03± 0,12 балла(37,7% от исходного уровня).

Отсутствие сниженияэффективности реабилитации в отдаленныесроки относительно ближайших характеризует болеестойкий положительный эффект методикдекомпрессионно-корригирующих остеотомий.Их анальгетический эффект по ремиссионномупериоду, по нашим данным, в среднем составляет 4,26± 0,11 года, а в отдельных наблюдениях достигает 7-8лет.

Повышениюрезультативности (99,4% положительныхисходов) способствовал индивидуальныймониторинг за величиной угловой коррекцииу каждого конкретного пациента с целью эффективногоперераспределения нагрузки и созданияусловий для регенерации суставного хряща,что обеспечивало уменьшение потерикоррекции угловой деформации. Разработкановых способов и устройств длячрескостного остеосинтеза прежде всегопредусматривала возможность точнойуправляемой коррекции костных фрагментов, жесткостьих фиксации с возможностью раннейфункциональной нагрузки, чтоспособствовало сокращению сроковлечения в 1,5– 2раза.

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 11 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»