WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 11 |

Сравнительноеизучение отдаленныханатомо-функциональных исходов операцийсвидетельствует о сохранении высокогореабилитационного эффекта лечениябольныхгонартрозом применением методикдекомпрессионно-дренирующейтуннелизации. Согласно выполненных намиисследований неудовлетворительные исходыбылиполучены только в 3% случаев. В том числе уодной больной (два сустава) гонартрозомдекомпенсированной стадии с нарушениембиомеханической оси конечности, которойметодика декомпрессионно-дренирующейсубхондральной туннелизации была примененав качестве основного вида лечения приналичии общесоматических противопоказаний к болеерадикальным операциям, и у одной больной счастичнымрецидивом кисты Бейкера на фонепрогрессирования субкомпенсированногогонартроза.

Анализ полученныхданных по достижению высокойрезультативности оперативного лечениягонартроза (97%) подтвердил правильностьвыбора дифференцированных показаний кприменению высокотехнологичных способовдекомпрессионно-дренирующих операций, атакже их комбинированного воздействия навсе патогенетические звенья заболевания.Тотальная декомпрессионно-дренирующейтуннелизация, являясь составной частьюкомплексного лечения в сочетании садекватной патогенетически обоснованнойконсервативной терапией, обеспечиваетулучшение микроциркуляции, способствуетдекомпрессии субхондральных отделов икостномозговой полости большеберцовой костипосредством снижения ВКД и еговыравниванием с давлением в окружающейкостной ткани, что приводит к купированиюболевогосиндрома. Наблюдается приостановкапрогрессирования ОА изменений.Ремиссионный период по анальгетическомуэффекту при гонартрозе, по нашим данным, всреднем составляет около 3х лет (3,10 ± 0,13года), а в отдельных наблюдениях достигает 4-5 лет, чтопревышает известные литературные данныепо срокам ремиссии болевого синдрома в 1,5-2раза.

Методикидекомпрессионно-корригирующих остеотомий

Методикидекомпрессионно-корригирующих остеотомийприменены для лечения 202 больных (240суставов) гонартрозом субкомпенсированной(39,2%) – тип Ви декомпенсированной (60,8%) – тип С стадийс нарушениембиомеханичекой оси конечности и выраженным болевым синдромом. Втом числе у пяти больных с двустороннимгонартрозом на одном из суставов. До лечения всепациенты отмечали низкую эффективность инепродолжительный период ремиссииболевого синдрома после консервативноголечения. Удельный вес всех методик декомпрессионно-корригирующихостеотомий составил 62,7% наблюдений (64,7% - посуставам). Долечения СИ патологии в данной группебольных был 1,43 ± 0,01 балла. Средняя интенсивностьобщего болевого синдрома по «NRS – 5 баллов»равнялась 5,38 ± 0,16 баллам. Наиболее выраженными былиболи при движении, которые составили 3,64± 0,08 балла(67,7% от общего болевого синдрома).Соответственно ночные боли и боли в покое имелизначения 0,98 ± 0,09 балла (18,2%) и 0,76 ± 0,06 балла(14,1%).

Для лечения больных (102пациента, 120 суставов) гонартрозом суб- идекомпенстированной стадий применялибазовую методику надбугорковойостеотомии большеберцовойкости стуннелизациейсуставного отдела бедреннойкости инадколенника (Патент № 2212204РФ). Надбугорковую остеотомиюбольшеберцовой кости выполняли, когда вершинадеформации локализовалась выше еебугристости,при расстоянии от переднего края суставнойповерхности большеберцовой кости до еебугристости не менее 2-2,5 см, прифронтальной нестабильности суставаменее5° иотсутствии декомпенсированных ОАизменений в феморопателлярном отделе сустава.Операция по способу заключалась вгидравлическом лаваже коленного сустава споследующей его редрессацией, выполнениипоперечной надбугорковой остеотомиибольшеберцовой кости и чрезголовчатойостеотомии малоберцовой кости с устранениемугловой деформации и центрациейдистального фрагмента большеберцовой костиотносительно продольной оси конечности,фиксации костных фрагментов вкорригированном положении с помощьюспециального устройства, проведениидекомпрессионно-дренирующей туннелизациимыщелков бедренной кости и надколенника.

Длявыполненияпредоперационныхрасчетов коррекции осиконечности методом математическогомоделирования нами былопроведенобиомеханическоепроектированиереконструкции берцовыхкостей. Прианализе силовой ситуации, возникающей в коленномсуставе, рассматривали бедренную кость какдвухопорную балку. Опорами являлисьцентральные точки зон контакта мыщелковбедренной кости с суставной поверхностьюбольшеберцовой кости голени (рис. 2).

При варуснойдеформации коленного сустава линиядействия нагрузки P/2 (половина веса тела) при двухопорномстоянии (рис. 2 а) проходит за пределамиопор. Имеем случай нагружения балки силойвне пролета (рис. 2 б). R1 и R2– силыреакций,действующие на мыщелки бедренной кости,направлены в противоположные стороны.R1 - сила сжатия медиального мыщелка бедреннойкости (сила действующая со стороны голени). R2 – силапротиводействующая растяжениюлатерального отдела коленного сустава(сила, действующая со стороны широкойфасции бедра и бедренно-малоберцовойсвязки). Из уравнений равновесия балкинаходили:

P/2 = R1- R2 ; R1 =P/2( a/l); R2 = P/2(b/l); R1 / R2= a/b ( 1 )

Из уравненийравновесия балки видно, что сила R1 больше по величине силы R2.

После устраненияварусной деформации сустава донормокоррекции с центрацией дистальных отделовконечности относительно биомеханическойоси конечности, при двухопорном стоянии,линия действия нагрузки P/2 проходила черезцентр сустава между опорами балки (рис. 2 в).Силы реакций P/4, действующие на мыщелки бедренной кости,совпадали по направлению, являлись силами сжатияи равны между собой. Равновесие в суставе, вданном случае, было возможно практическибез функционирования латеральныхмягкотканных структур коленного сустава,участвующихв его стабилизации.

Однако, в одноопорныйпериод линия действия нагрузки Р начинаетмигрировать в сторону нагружаемойконечности и проходит за пределами сустава(рис. 2 г, д). Вновь имеем случай вне опорногонагружения балки, рассмотренный выше (рис. 2 б).Зависимости (1) между силовыми факторами игеометрическими параметрами оставались прежними.В период одноопорного стояния R1 >R2.

а

б

в

г

д

е

Рис. 2.Схемы нагружения коленного сустава.Обозначения: Р –вес тела; R1, R2, P/4– силыдействующие на мыщелки бедренной кости;а b lA – геометрические параметры точекприложения векторов сил. а – нагружениесустава в двухопорном периоде при наличиидеформации; б –нагружение мыщелков сустава в двухопорномпериоде при наличии деформации; в – нагружениесустава в двухопорном периоде послекоррекции оси; г –нагружение сустава в одноопорном периодепосле коррекции оси; д – нагружениемыщелков сустава в одноопорном периодепосле коррекции; е - нагружение сустава в одноопорномпериоде после гиперкоррекции оси.

При увеличении углакоррекции деформации (гиперкоррекции) наугол (рис. 2е) механическая ось конечности отклоняласьлатеральнее центра коленного сустава. В данном случаенагрузка Р действует по отношению к центрусустава на меньшем плече по сравнению саналогичным случаем, приведенным на рис. 2г, а следовательно и к разгрузке латеральныхсвязочно-капсулярных структур коленногосустава(широкая фасция бедра,бедренно-малоберцовая связка) водноопорном периоде нагружения, чтоимело большое значение для сохраненияравновесия нагрузки на суставныеповерхности. Для эффективной разгрузкиперегруженного отдела коленного суставадопустимая величина смещениябиомеханической оси от центра сустава впротивоположную сторону должна составлятьот 1/8 до 1/6 длины мыщелков. Вышесказанноеприменимо и к вальгусной деформацииколенного сустава.

В зависимости отвыраженности и распространенностиосновной и сопутствующей патологии, атакже анатомических особенностей строениякостей голени методика надбугорковой остеотомииприменялась в различных вариантах. Присопутствующей деформации дистальногоотдела бедренной кости (3) коррекцию осиодномоментно дополняли посредствомнадмыщелковой остеотомии. При анатомическинизком положении головки малоберцовойкости больным (10) выполняли только поперечнуюнадбугорковую остеотомию большеберцовойкости. Для разгрузки феморопателлярногоотдела сустава у 11 больных сретропателлярным болевым синдромом и сужениемсуставной щели (субкомпенсированныйартроз) осуществляли вентрализациюбугристости большеберцовой костипосредством перемещения дистального фрагментакости кпереди на 0,5-1,0 см (0,66 ± 0,01 см) послевыполнения надбугорковой остеотомии. В том числе втрех случаях для более эффективнойдекомпрессии феморопателлярногосочлененияпри ограниченной подвижности надколенникаво фронтальной плоскости вентрализациюбугристости дополняли частичнымрассечениембоковых поддерживающих надколенниксвязок. У больных (2) с посттравматическимгонартрозом при сопутствующей диафизарнойдеформации иукорочении голени вследствие неправильносросшегося перелома операцию дополнялиостеотомиейберцовых костей на вершине деформации споследующим одновременным ее устранениеми удлинением до компенсации укорочения.Нарушение биомеханической осиконечности у данных пациентовхарактеризовалось преимущественноваруснойдеформацией(97 больных, 115 суставов) от 4° до 24° (11°±0,3°).Фиксацию костных фрагментов голенипродолжали56,8±0,8 дней.

Общаяпатогенетическая обоснованностьприменения корригирующих остеотомий сбиомеханической точки зрения заключаласьв восстановлении биомеханической осиконечности с перераспределением иуменьшением нагрузки на пораженный отделсустава посредством выравниваниясуставной щели, в улучшении скольженияартикулирующих поверхностей с повышениемстабильности сустава. С биологической точки зрения -в расправлении облитерированных заворотов,декомпрессии и реваскуляризации еесубхондральных отделов, обеспечивающихтрофическую функцию суставного хряща, суменьшением ВКД. Это создаваломеханобиологические условия для регенерациисуставного хряща и активизациивосстановительных процессов в тканях сустава сприостановкой прогрессирования ОАпроцесса.

Больным гонартрозом (42пациента, 50 суставов), у которых расстояниеот переднегокрая суставной поверхности большеберцовойкости до ее бугристости не превышало 2-2,5 см, дляустранения деформации выполнялиостеотомию большеберцовой кости нижеуровня ее бугристости (подмыщелковаяостеотомия) с центрацией дистального фрагментакости относительно биомеханической осиконечности в сочетании с чрез- или подголовчатойостеотомией малоберцовой кости. Присопутствующей деформации дистальногоотдела бедренной кости (2) одномоментнопроводили еекоррекцию. Нарушения оси конечностипроявлялись преимущественно варуснойдеформацией (38 больных, 46 суставов) от4 до 26 (12,7±1,2). Фиксацию костныхфрагментов на голенипродолжали втечение 62,64±1,77 дней.

В случаях нарушениябиомеханической оси конечности (9пациентов), обусловленной изменением величиныкондилодиафизарного угла бедренной кости(менее 4° иболее 12°),выполняли ее надмыщелковую остеотомию. Впроцессе коррекции деформациипроводили центрацию дистального фрагмента(мыщелков бедренной кости) относительнобиомеханической оси конечности. Припосттравматическом гонартрозе соступенеобразной деформацией мыщелкабедренной кости, восстановлениеконфигурации суставной поверхностивыполняли по разработанному способу сприменениемспециального устройства (Патент № 2282412 РФ).Суть способа заключалась в том, что после остеотомиичерез зону неправильно сросшегосяперелома с захватом в проксимальномнаправлении метадиафизарной частикортикального слоя, мыщелок интраоперационнонизводили до восстановления конфигурациисуставной поверхности и фиксировали вположении нормокоррекции при помощиустройства до сращения с обеспечением ЛФКколенного сустава. Нарушение биомеханическойоси конечности в данной группе больныххарактеризовалось угловой деформацией от7 до 30 (17,6±1,2). Фиксацию костныхфрагментов на бедрепродолжали втечение 69,8±6,5 дней.

Пациентам (14) сгонартрозом суб- и декомпенсированнойстадий с нарушением биомеханической осиконечности, сопровождающимся выраженнойфронтальной нестабильностью коленногосустава свыше 6° (9,14°± 0,79°), устранениедеформациидополняли натяжением посредствомгофрирования илиотибиального тракта дляповышения стабильности сустава. Впослеоперационном периоде коленный суставфиксировали с помощью аппарата в течение1,5-2 недель (13,6±0,3 дня). После чего модульаппарата с бедренной костидемонтировали и пациенты приступали к ЛФКколенного сустава. У всех больных былаварусная деформации конечности от 6 до26 (12,9±1,04). Фиксацию костныхфрагментов на голенипродолжали втечение 59,21±1,69 дней. Устранение деформации конечности содновременным увеличением стабильностисустава повышало статико-динамическуюфункцию конечности, что усиливалоанальгетический эффект операции.

При гонартрозе суб- идекомпенсированной стадий с нарушениембиомеханической оси конечности и выраженными ОАизменениями в феморопателлярном отделесустава (30 больных) исправление деформациивыполняли после артротомии, моделирующей резекциинадколенника и его бедренного ложа. ОАизменения в феморопателлярном отделе сустава дооперации проявлялись резким уменьшениемвысоты суставной щели с инконгруэнтностьюсуставных поверхностей, увеличением углаоткрытия надколенника от 142 до162 (в среднем – 148,52 ± 1,08) с увеличениемкоэффициента его глубины от 5,1 до 7,9 (всреднем – 6,26± 0,16) за счет краевых костно-хрящевыхразрастаний. Объем резекции надколенникавыполняли по предоперационному проектированию длямоделирования его формы с учетом нормы длякоэффициентов и угловых характеристикфеморопателлярного отдела сустава (углыоткрытия блока бедренного ложа и надколенника,коэффициенты глубины блока и надколенника)для восстановления артикуляции(формирование конгруэнтности между углами открытияблока бедренного ложа и надколенника).Фиксациюсустава осуществляли в течение 1,5-2 недель(14,23±0,36 дня). После чего больные приступали к ЛФКколенного сустава. Нарушениебиомеханической оси конечности характеризовалосьпреимущественно варусной деформацией (28больных) от 5 до27 (9,5±0,7). Фиксациюкостных фрагментов на голени продолжали в течение 58,5±1,1 дня. Устранение деформации конечностис моделированием формы надколенника и егобедренного ложа, дебридментом суставаопределялись патогенетическими принципами лечениякомбинированной суставной патологии испособствовали одновременномувосстановлению артикуляционныхвзаимоотношений в феморопателлярном ифеморотибиальном отделах сустава собеспечением декомпрессионного ианальгетического эффектов операции.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 11 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»