WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 11 |

Шести пациентам (9суставов) с гонартрозом компенсированной исубкомпенсированной стадий, сопровождающимсямучительными ночными болями в коленномсуставе с их иррадиацией по ходу диафизабольшеберцовой кости, когда на рентгенограммахопределялось утолщение кортикальныхпластинок с уменьшением просветакостномозгового канала, базовуюсубхондральную туннелизацию суставныхотделов выполняли одновременно с секторальной туннелизацией большеберцовой кости в проекцииее костномозговой полости поразработанному нами способу (Патент № 2270629 РФ)посредством формирования перпендикулярно еепродольной оси по центру поперечногосечения кости во фронтальной плоскости 8-10спицевых туннелей на равноудаленном междусобой расстоянии. Расширеннаятуннелизация костей вызывала более стойкийдекомпрессионный эффект. Срокстационарного лечения больных по данной методикесоставил 49,33± 3,15 дня.

При гонартрозе (63пациента, 64 сустава) компенсированной исубкомпенсированной стадий и наличиемсиновиального образования, после ихиссечения производили субхондральную веернуютуннелизацию суставных отделов, чтоопределялось патогенетическими принципамилечения больных. Этап операции поиссечению кисты Бейкера выполняли спомощью разработанного способа (Патент № 2277878 РФ).Цветное интраоперационноеконтрастирование метиленовым синим позволяловыявлять все камеры синовиальногообразования и после их радикальногоиссечения проводить полную герметизациюкапсулы сустава с последующей сухожильно-мышечнойпластикой местными тканями. Характерно,что при иссечении кисты по новому способу еерецидивов не наблюдалось. Иссечениепрепателлярной и инфрапателлярной бурс(3) выполняли по общехирургическимпринципам. Иммобилизацию коленногосустава осуществляли гипсовой лонгетой втечение трех недель (20,88±0,09 дня). После чегобольные приступали к ЛФК сустава. Срокстационарного лечения по данной методикесоставил 44,87±1,07 дня.

При выраженномартрозе феморопателлярного сочленения сцелью ликвидации гиперпрессии веернымдвижением тенотома надсекали поперечныеподдерживающие надколенник связки.

В ходе исследований,учитывая то, чтодегенеративно-дистрофический процесспоражает все суставные отделы коленногосустава, в 2003 году была выработанаконцепция тотальной туннелизациисуставных отделов, котораяпредусматривала дополнение базовойметодики туннелизации двустороннейсубхондральной туннелизацией суставных поверхностейбедренного ложа надколенника.

Для стандартизациивыполнения приемов субхондральнойтуннелизации с целью максимального охватапо объему субхондральных отделов иравномерного распределения туннелей в мыщелкахбедренной и большеберцовой костей былразработан «Направитель для спиц» (Патент№ 53138 РФ). Формирование туннелей с помощьюустройства выполняли в пределахопределенной, по показаниям, зонывоздействия. Угол введения спицы и глубинуее погружения определяли до операции порентгенограмме коленного суставапациента в прямой проекции, чтопредупреждало повреждение суставного хряща.

Для более эффективнойдекомпрессии при проведении туннелизациииспользовали предложенный нами «Костныйперфоратор» (Патент № 50101 РФ). Наличиепродольногопаза в перфораторе позволяло эффективнодренировать субхондральные отделы иосуществлять «мозаичную» пластику костнойстружкой, что способствовалопролонгированию стимулирующеговоздействия репаративного ангио- иостеогенезана субхондральную костную ткань.

Характеризуя послеоперационный период, установлено, что он протекалгладко с минимальными изменениями со стороныобщего состояния пациентов различноговозраста и лабораторных показателей, чтоподтверждало малотравматичностьметодикдекомпрессионно-дренирующей туннелизациисуставных отделов. Изучение динамики ВКД враннем послеоперационном периодепоказало, что до операции у больныхопределялись высокие цифры ВКД (15,39±1,94 ммрт. ст.), которые в 3,1 раза превышали егонормальные значения. После применениябазовой методики субхондральнойтуннелизации (16), непосредственно послеоперации, у больных ВКД снижалось на 21% отисходного уровня. В последующие дни ВКДснижалось и на пятые сутки составляло 46% отисходногоуровня. Клинически у всех пациентов даннойгруппы на вторые сутки после операцииисчезали или уменьшались боли в покое и приходьбе. Больные в 85% случаев отмечалиисчезновение или уменьшение ноющих ночныхболей. В случаях (7) потенцированияанальгетического эффекта отмечалось болеезначительное снижение ВКД на 37%. На вторые– пятыесутки ежедневного использованиявнутрикостной блокады ВКД снижалось истабилизировалось в пределах 52% - 63% от исходногоуровня. У пациентов в течение 5 дней боли вколенном суставе в покое исчезалиполностью. При ходьбе отмечались тольколегкие боли.Анализируя анальгетический эффектлечения, все пациенты высоко его оценивалив аспекте снижения или исчезновения болей.Отмечали увеличение функциональныхвозможностей. Дополнение базовой методикисекторальной туннелизацией в проекциикостномозговой полости большеберцовойкостивызывало в 100% случаев еще более выраженныйдекомпрессионный эффект. До операции упациентовданной группы определялись высокие цифрыВКД (20 мм рт. ст.). После оперативноговмешательства ВКД резко снижалось и ктретьим суткам достигало нормальных значений (5мм рт. ст.), что клинически проявлялосьуменьшением интенсивности всех видов боли.Осложнения последекомпрессионно-дренирующей туннелизациивстретились в 6 случаях (4,6%). В раннемпослеоперационном периоде наблюдали:краевой некроз мягких тканей вокругвинта-фиксатора (1), поперечный переломнадколенника (1) после его веернойтуннелизации во фронтальной плоскости из одной точки,прорезывание швов в подколенной области (1).Данные осложнения привели к увеличению сроковстационарного лечения. Краевой некрозмягких тканей зажил вторичным натяжениемпосле удаления винта-фиксатора сприменениеммазевых повязок. Перелом надколенника после хорошейрепозиции отломков был фиксированаппаратом Илизарова до сращения. Припрорезывании швы были наложены повторно.После чего заживление раны шло первичнымнатяжением. В ближайшие сроки (через 2-4 месяца послеоперации) были выявлены: лигатурный свищ (1) вподколенной области и поперечный переломнаколенника (1), что потребовало cоответствующегооперативного лечения в стационарныхусловиях. Профилактикой переломов надколенникапослужили разработанные нами рациональныеспособы туннелизации (продольная икосопродольная) вдоль силовых линий,которые не ослабляли его механическуюпрочность на разрыв при напряжениичетырехглавой мышцы бедра. В последующемпри рациональной туннелизациинадколенника подобных серьезных осложнений ненаблюдали. Вотдаленные сроки (через 2,5 года послеоперации) отмечали частичный рецидив кистыБейкера (1) на фоне прогрессированиягонартроза. Больной амбулаторно былпроведен курс консервативной терапии с положительным эффектом.Осложнения, повлиявшие на результатлечения, в данной группе больных составили 2,3%(3).

Изучение ближайших результатовлечения больных методомтуннелизации показало, что уменьшениеинтенсивности болевого синдромаотмечалось в 99% случаев (116 больных, 129 суставов),увеличение толерантности к нагрузке - в 85,5%(100 пациентов, 109 суставов), улучшениекачества жизни – в 84,6% (99 больных, 108 суставов).Рентгенологически в 35,9% случаев (у 42больных, 47 суставов) наблюдаласьположительная динамика перестройкиэпиметафизарных отделов бедренной ибольшеберцовой костей, надколенника суменьшением субхондрального склероза иулучшением структуры субхондральнойкостной ткани. В остальных наблюдениях(64,1%) усиления субхондрального склерозаотносительно исходных данных не отмечалось. Хорошиерезультаты лечения (СИ от 2,2 до 3 баллов)получены в 112 (85,5%) случаях,удовлетворительные (СИ от 1,7 до 2,1 балла)– в 17 (13%),неудовлетворительные (СИ 1,6 балла и менее)– у однойбольной (два сустава – 1,5%) гонартрозомдекомпенсированной стадии. Средний индексближайших результатов лечения составил 2,38± 0,02 балла, соответственно эффективностьлечения - 0,74 балла, что характеризоваловысокий уровень реабилитации. Средняяинтенсивность общего болевого синдрома по«NRS – 5 баллов»снизилась до 2,78 ± 0,19 балла (43,3% от исходного уровня).

Отдаленные результатылечения гонартроза спомощью методик декомпрессионно-дренирующейтуннелизации изучены у 89 (76%) больных (101сустав). Уменьшение интенсивности болевогосиндрома в сравнении с дооперационнымнаблюдалосьу 87 (97,7%) пациентов (98 суставов). Высокую иумеренную толерантность к нагрузке отмечали 72(80,9%) больных. Улучшение качества жизниконстатировали 74 (83,1%) пациента.Рентгенологически уменьшениесубхондрального склероза в суставныхотделах отмечено в 70,8% наблюдений (у 63пациентов, 69 суставов). Умеренное егоусиление наблюдалось в 26,9% случаев (у 24больных, 28 суставов). Выраженныйсубхондральный склероз определялся у двухпациентов (четыре сустава).

Данные костной денситометрииподтверждали положительнуюрентгенологическую динамику перестройкисуставных отделов коленного сустава. Послепроведениясубхондральной спицевой туннелизации ПМВна 14-45 дни снижалась во всех исследуемых отделахколенного сустава, наиболее заметно на 45-йдень - до 74,5%-79,3% от исходного уровня(Р<0,001). На150-й день отмечено отчетливое увеличение ПМВ. Вдальнейшем (через 420 дней после операции)ПМВ равномерно увеличивалась и через 1,5 года послеоперативного лечения (540 дней) возвращаласьк исходнымзначениям.

В процессе остеосцинтиграфического исследования установлено, чтоускорение кровотока исследуемой областина 20±10% (Р<0,05) от исходногоуровня с усилениемобменных процессов в тканях коленного суставапосле туннелизации сохранялось до одногогода. Это свидетельствовало об усилениимикроциркуляции в субхондральных отделахсустава и в проекции диафиза кости послесекторальной туннелизации, чтоподтверждало реваскуляризирующий эффектданных операций при гонартрозе. В отдаленные сроки после леченияпри уменьшении клиничес­ких проявленийартроза уровень кровотока приближался кисходным значениям, а интенсивностьрепаративных процессов снижалась в ещебольшей степени и составляла прикомпенсированной стадии 135,5%, присубкомпенсированной - 205,3%, придекомпенсированной - 322,3%.

По данным инфракрасной термографии (24 больных) и лазернойдопплеровской флоуметрии через 1 годпосле применения веерной субхондральнойтуннелизации нормализуетсякровообращение в тканях коленного суставаи его тепловизионная картина. В 32% наблюденийотсутствовала даже незначительная разницав значениях капиллярного кровотокасимметричных участков кожи над областьюколенного сустава. При этом на термограммахрегистрировалось значительное уменьшениетемпературной асимметрии. В 35 % случаевнаблюдалось отсутствие зон гипертермии впроекции пораженного сустава, четкопрослеживались контуры надколенника.

При изучении данныхультрасонографии (68) после туннелизации в 73,5%случаевотмечено уменьшение толщины капсулыколенного сустава, что отражало снижение активностивоспаления и реактивных изменений всиновиальной среде сустава.

С помощью стимуляционнойэлектромиографии (22) былоустановлено, что разработанные в РНЦ «ВТО»методы лечения гонартроза туннелизациейсуставных отделов, характеризуются щадящимвоздействием на нервно-мышечные структуры.Это доказывает биологичность новыхтехнологий декомпрессионно-дренирующихопераций. М-ответы стабилизировались науровне, близком к дооперационному через 12-18 месяцевпосле операции.

Морфологическоеизучение синовиальных кист позволилоподтвердить стадийность течения патологического процесса(хронического продуктивного воспаления).При компенсированном гонартроземакроскопически стенки кист были тонкими.Гистологически определялись минимальныеизменения в виде очаговой гиперплазии всочетании с отеком слоев капсулы сустававследствие присутствия очагов лимфоиднойинфильтрации и кровоизлияний бездеструкции и метахромазии.Цитологически в синовиальной жидкостиприсутствовало минимальное количествоклеток лимфогистиоцитарного ряда.Отсутствие деструкции и метахромазииопределяло обратимость указанных изменений путемснижения активности воспалительногопроцесса,что патогенетически обосновывалоэффективность примененияпротивовоспалительной консервативной терапии.Макроскопически в стадии субкомпенсациинаблюдалосьутолщение стенок свыше 1,5 мм, появлениеспаек и рубцового сморщивания кист.Гистологически отмечалось увеличениеочагов гиперплазии синовиальной оболочки сучастками грануляционной ткани и дистрофическимиизменениями с признаками продуктивноговоспаления. Формирование тяжейсоединительнотканных клеток в синовиальной выстилкеспособствовало ее сморщиванию собразованием спаек и перегородок, чтообуславливало появление многокамерности кист. Наданной стадии формировались очагидеструкции в виде гомогенизации подлежащей фибрознойткани. Скопления малодифференцированныхсоединительнотканных клеток с лимфоиднымиинфильтратами вокруг мелких сосудовприводило к уменьшению их просвета. Цитологическиувеличение количества макрофагов всиновиальной жидкости подтверждалоналичие хронического синовита, т.к. ихфункция заключается в поглощении ипереработке синовиальной жидкости,секретируемой покровными клетками. Контактноевзаимодействие лимфоцитов с макрофагамисвидетельствовало о присоединении квоспалению аутоиммунного компонента.Появлениедеструктивных изменений в стенкахсиновиальных образований сприсоединением аутоиммунного компонентаподтверждало необратимость структурныхизменений.При декомпенсированной стадии толщинастенок синовиальных образованийзначительно увеличивалась (8 мм и более),что являлось следствиемпрогрессирования хронического продуктивноговоспаления. Гистологически нарасталидистрофические изменения с явлениямиметахромазии синовиального слоя, егозаменой волокнистой соединительной тканью сучастками разволокнения и появления вотдельныхгипертрофированных ворсинахмикропетрификатов. Дегенеративныеизменения встенках сосудов нарастали и проявлялись ихутолщением и склерозированием. Цитологическаякартина синовиальной жидкостипрактическине отличалась от стадии субкомпенсации.Данные структурные изменения являлись ещеболее не обратимыми.

В отдаленные срокихорошие результаты лечения (СИ от 2,2 до 3баллов) получены в 76 (75,25%) случаях,удовлетворительные (СИ от 1,7 до 2,1 балла)– в 22 (21,78%),неудовлетворительные (СИ 1,6 балла и менее)– у двухбольных (три сустава – 2,97%) гонартрозом суб- идекомпенсированной стадий. Средний индексотдаленныхрезультатов лечения составил 2,28 ± 0,04 балла,соответственно эффективностьреабилитации - 0,64 балла (высокий уровеньреабилитации). Средняя интенсивность общегоболевого синдрома по «NRS – 5 баллов»снизилась до 2,85 ± 0,11 балла (44,3% от исходногоуровня).

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 11 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»