WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 11 |

При анализе опорныхреакций в зависимости от стадии гонартрозанаибольшие значения достоверностиразличий выявлены для показателей,характеризующих диапазон и площадь варьирования ОЦДпри тестировании. При одностороннемдекомпенсированном гонартрозедиапазоны варьирования ОЦД (правосторонний– 515,04 ± 43,93 у.е.;левосторонний - 229,33 ± 32,52 у.е.) за 4-х секундный интервалтестирования значительно выше, а отличиястатистически более надежны, чем диапазоныварьирования ОЦД (правосторонний - 113,14± 2,28 у.е.;левосторонний - 83,88 ± 2,13 у.е.) при субкомпенсированном ОАпроцессе. При этом, площадь варьированияОЦД при правостороннем гонартрозе была в 1,3-2,2раза больше, чем при левостороннейлокализациизаболевания. В случаях двустороннейпатологии наблюдаемая тенденциясохранялась.С увеличением стадии заболеваниявозрастали диапазон и площадьварьирования ОЦД (субкомпенсированный - 59,36± 7,85 у.е.;декомпенсированный - 145,7 ± 5,01 у.е.) за 4-хсекундный интервал тестирования, однако,средние значения показателей варьированияОЦД при стоянии были ниже (P<0,05), чем вобследованных группах с односторонней локализациейзаболевания и оказались ближе всего кцентру системы координат.

У пациентов содносторонней суставной патологией и прислабо выраженном болевом синдромелокализация ОЦД, как правило,регистрировалась на стороне функциональнодоминирующей конечности даже в случае еефункционального неблагополучия со стороныколенного сустава. Поэтому всегда, когдафункционально доминировала здороваяконечность показатели нестабильности и величиныперемещения ОЦД были минимальными, а ОЦДнаходился в координатной половине настороне здоровой конечности. При заболеваниифункционально доминирующей конечности ОЦД в началеобследования часто регистрировался настороне поражения, но в последующем, со второй– третьейминуты мониторинга перемещался накоординатную половину стабилометрической системыздоровой конечности. И наконец, в отдельныхслучаях привыраженном болевом синдроме и пораженииконечности с сильным функциональнымдоминированием наблюдали, на первыйвзгляд, парадоксальные опорные реакции.Изменения локализации ОЦД у таких больныхначинались с координатной половиныздоровой конечности, а завершались, по мереадаптации суставных ноцицепторов к опорнымнагрузкам, в координатной половине,соответствующей стороне заболевания.

Анализ особенностейиммунологическогостатуса у больных (35)гонартрозом суб- (16) и декомпенсированной(19) стадий с нарушением биомеханической осиконечностидо лечения показал следующее: абсолютноечисло лимфоцитов периферической крови приданной патологии до операции достоверно неотличалось от значений контрольной группы.Уровень циркулирующих иммунных комплексов(ЦИК) был нормальным, преобладали молекулыкрупного и среднего размера. Количествоактивированных Т-лимфоцитовпрактически в два раза превышало значенияконтроля и находилось на верхней границевозрастной нормы. Иммунорегуляторныйиндекс (ИРИ) (CD4/CD8)в опытной группе составлял 1,77±0,21, вконтрольной группе – 2,1±0,35. Интерлейкин-1 в периферическойкрови практически здоровых людей с отсутствиемклинических проявлений остеоартроза неопределялся, а у больных гонартрозом выявлялся внезначительных количествах. Иммунныйстатус пациентов характеризовалсяумеренными нарушениями, преимущественно вгуморальном звене иммунитета (гипериммуноглобулинемияG).Регистрируемые иммунологическиеизмененияотражали реакцию организма на вялотекущийвоспалительный процесс в коленных суставах.

При биохимическомисследовании синовиальной жидкости (46) отмеченонарастаниеизменений в ее составе в зависимости отстадии гонартроза. По сравнению с нормой на всехстадиях остеоартрозного процессаколичество белка повышено почти в 2 раза (на70,5%-99,4%), значения уроновых кислот (компонентагиалуроновой кислоты – основногосоставляющего синовиальной жидкости) достоверно (P<0,05)снижены на 30%-46%, достоверно (P<0,05)возрастание на 44,2%-62,5% содержания сиаловыхкислот.Увеличение степени сульфатированиягликозаминогликанов (ГАГ) при компенсированном (18) идекомпенсированном (14) гонартрозе (поотношениюсульфатов к уроновым кислотам) характернодля процессов дегенерации всиновиальных тканях. На стадиисубкомпенсации (14) количествосульфатированных ГАГ стремиться кнормальным значениям за счет возрастанияколичества уроновых кислот и сниженияколичествасульфатов.

Для оценки тяжести патологии иэффективности реабилитациипациентов с гонартрозом нами разработанасхема комплексной оценки, которая состоитиз объективных и субъективных критериев.Объективные критерии индексной оценкивключаютсемь клинико-рентгенологических признаков(походка –ИП; деформация – ИД; мышечная сила– ИМС;функция сустава – ИФ; нестабильность – ИН; субхондральный склероз – ИСС; остеопороз – ИО), субъективныекритерии –три признака (болевой синдром – ИБ; толерантность кнагрузке –ИТ; качество жизни – ИКЖ), балльную оценку которых устанавливалина основании данных, полученных отпациента. Оценку каждого признака всоответствии с клинической илирентгенологической характеристикой,представленной в оценочной схеме,производили по трехбалльной системе.Характеристику, соответствующуюотсутствию или непостоянномуболевому синдрому снезначительнойинтенсивностью,относительно высокой толерантности к физическойнагрузке (ходьбе) с полной функциейсуставаи отсутствием его нестабильности,хорошему качеству жизни,расценивали по каждомупризнаку максимальным значениембалльной оценки, равной 3.Наличиенепостоянногоболевого синдрома сотносительнойлекарственнойзависимостью,ограниченнойтолерантности к физической нагрузке со снижениемамплитуды движений в суставе до 50% и незначительнойего нестабильностью припериодическомиспользованиидополнительныхсредств опоры (трость),частично сниженного качестважизни расценивали значениембалльной оценки по признакампатологии, равной 2. Постоянныйболевой синдром с лекарственной зависимостью,резко сниженную толерантностьк физическойнагрузке иснижениеамплитуды движений в суставе более 50% с наличиемвыраженной его нестабильностипри постоянном использовании дополнительных средств опоры(трость, костыли), низкое качество жизнирасценивали значением балльной оценки покаждому признаку патологии, равной 1.

Цифровое значениебаллов определяло индекс данного признака.Сумма индексов признаков объективных исубъективных критериев, поделенная наколичество анатомо-функциональных признаков (их 10),выбранных для оценки, определяла среднийиндекс (СИ).По формуле (1) до лечения вычисляли СИ патологии, вближайшие и отдаленные сроки - СИ результатов лечения:

1. СИ =(ИП+ИД+ИМС+ИФ+ИН+ИСС+ИО+ИБ+ИТ+ИКЖ):10.

Хорошиманатомо-функциональным результатомсчитали, когда СИ составлял от 2,2 до 3,0 баллов. Удовлетворительныйрезультат лечения характеризовался СИ в диапазоне от 1,7до 2,1 балла. К неудовлетворительным анатомо-функциональнымрезультатам лечения относили случаи, когдаСИ был менее1,7 балла (от 1,0 до 1,6 балла).

Оценку эффективностиреабилитации (ЭР)определяли по формуле (2):

2. ЭР = СИ результаталечения – СИпатологии.

Высокимпотенциалом реабилитации считали,когда ЭР составляла от 0,5 до 1,0 балла. Удовлетворительныйпотенциал реабилитации характеризовалсяЭР вдиапазоне от0,1 до 0,4 балла. К неудовлетворительному потенциалу реабилитацииотносилислучаи, когда ЭР была менее 0,1 балла (от 0 до 0,1балла).

Поскольку болевойсиндром является ведущим в клиническойкартине гонартроза и вынуждает больногообращаться за медицинской помощью, егооценку проводили, для углубленногоизучения динамики интенсивности боли взависимости от проводимых лечебныхмероприятий и ее связи с даннымидополнительных методов обследований,дополнительно по цифровой рейтинговойшкале «NRS– 5 баллов».Шкала включаетхарактеристику болевого синдрома от егоотсутствия до сильных и мучительных болей.Характеристику болевого синдромаоценивали в баллах: нет болей – 0 баллов, легкаяболь – 1балл, умеренная – 2 балла, сильная – 3 балла, оченьсильная – 4балла, мучительная – 5 баллов. Оценку болевого синдромапроизводили при различных состояниях:днем, в покое (БП), при движении (БД) и в ночное время(БН). Общаяоценка болевого синдрома складывалась изсуммы оценок при различных состояниях иопределялась по формуле (3):

3. ОБ = БП +БД +БН, где ОБ –общий болевой синдром.

Методикидекомпрессионно-дренирующейсубхондральной веерной туннелизации суставных отделов

Методикидекомпрессионно-дренирующей туннелизациисуставных отделов использованы при лечении 117 больных(131 сустав) гонартрозом (компенсированной(79,4%) – тип А,субкомпенсированной (19,1%) – тип В идекомпенсированной (1,5%) – тип С) стадийбез нарушениябиомеханической оси конечности с выраженным болевым синдромом, которыйне купировался курсами общепринятоймедикаментозной терапии. Удельныйвес декомпрессионно-дренирующейтуннелизации суставных отделов составил 37,3%наблюдений (35,3% по суставам). До лечения СИпатологии в данной группе больных был 1,64± 0,02 балла.Средняя интенсивность общего болевого синдрома по «NRS – 5 баллов»равнялась 6,42 ± 0,29 баллам. Наиболее выраженнымибыли боли при движении, которые составили3,50 ± 0,09 балла(54,5% от общего болевого синдрома).Соответственно ночные боли и боли в покоеимели значения 1,41 ± 0,10 балла (22%) и 1,51 ± 0,12 балла(23,5%).

Для лечения больных (50пациентов, 58 суставов) гонартрозомкомпенсированной и субкомпенсированнойстадий была применена базовая методикадекомпрессионно-дренирующей субхондральнойвеерной туннелизации суставныхотделов (Патент № 2193363 РФ).Последовательность выполненияоперативных приемов методики быласледующей. После пункции коленного суставав его верхний заворот вводили 20-30 мл 0,25%раствора новокаина доупруго-эластического напряжения тканей. Иглу удаляли.Производили редрессацию коленного сустава посредством3-5 кратного пассивного сгибания иразгибания голени. У верхне-наружного,верхне-внутреннего и нижне-наружного краевнадколенника выполняли пункцию сустава. Поддавлением шприцем полость суставапромывали 400 мл физиологического раствора и 400 мл 0,25%раствора новокаина до чистых промывныхвод. После эвакуации жидкости из полости суставаиглы удаляли. Фронтально в проекции эпифизовбедренной и большеберцовой костей спицейвыполняли веерные субхондральныетуннелизации в виде конуса. В зависимостиот преимущественной локализации болевого синдрома,связанного с хронической перегрузкой иувеличением субхондрального склерозасоответствующего отдела (отделов) сустава,методику применяли в трех вариантах (рис. 1а, б, в): с односторонней туннелизацией (35)медиальных (рис. 1 а) или латеральных (6)мыщелков (рис. 1 б) бедренной ибольшеберцовой костей и с двустороннейсубхондральной туннелизацией (17) суставныхотделов коленного сустава (рис. 1 в). Во всехслучаях применения методики выполняликосопродольную туннелизациюнадколенника.

У 23 больных вкостномозговой канал большеберцовой костипосле перфорации кортикального слоя сверломвводили иглу марки И-65 или канюлированныйвинт-фиксатор с целью дренирования идекомпрессии внутриканальной гипертензии.На операции измерение ВКД производилисразу после установки иглы иликанюлированного винта-фиксатора инепосредственно после выполнениятуннелизации. В дальнейшем дренирование иконтроль ВКД проводили в течение первых пяти днейпослеоперационного периода.

Положительный эффектоперации по разработанному способузаключался в реваскуляризации и декомпрессиисубхондральных суставных отделов, врасправлении облитерированных заворотов дляулучшения циркуляции синовиальнойжидкости и трофики суставного хряща, вулучшении синовиальной среды за счетудаления измененной синовиальной жидкости изсустава, содержащей метаболическиепродуктыобмена веществ с протеолитическойактивностью, которые способствуютподдержаниюхронического воспаления, и в ее обновлениисо смещением pH в щелочную сторону для купированияявлений синовита. Увеличение амплитуды движений всуставе достигалось посредствомгидравлической инстилляции заворотов споследующейредрессацией сустава.

35 суставов

6 суставов

17 суставов

а

б

в

Рис. 1. Схемы веернойсубхондральной туннелизации суставныхотделов коленного сустава: а)односторонней туннелизации медиальныхсубхондральных отделов; б) одностороннейтуннелизации латеральных субхондральныхотделов; в) двусторонней туннелизациисубхондральных отделов.

Пациентам (7) сгонартрозом компенсированной исубкомпенсированной стадий с мучительнымболевым синдромом при нагрузке и в ночноевремя проведение базовой методикисубхондральной туннелизации дополнялипотенцированием анальгетическогоэффекта по разработанномуспособу (Патент № 2288658 РФ) посредствомпоследовательного и медленного капельноговведения в костномозговую полостьбольшеберцовой кости через канюлированныйвинт-фиксатор местного анестетика (0,25%раствор новокаина 5,0) и сосудистогопрепарата (0,5% раствор персантина - аналогкурантила (дипиридамола) для внутривенноговведения 2,0мл).

Патогенетическийэффект воздействия на механизмы болизаключался в том, что введение местногоанестетика в костномозговую полостьбольшеберцовой кости приводило к блокадеэндостальных болевых рецепторов(ноцирецепторов) и после всасыванияпрепарата и его распространения по венозной системеколенного сустава – к блокаде болевых рецепторов в его тканях иснятию рефлекторного спазма мышц сувеличением амплитуды движений в суставе.Введение сосудистого препарата способствовалоулучшению местного кровообращения,дренированию венозного стаза.Комбинированное воздействие напатогенетические механизмы болиобеспечивало более выраженныйанальгетический эффект. Срок стационарноголечения больных по базовой методикесубхондральной туннелизации суставныхотделов, в том числе и с потенцированиеманальгетического эффекта, составил 41,84 ± 1,49дня.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 11 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»