WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 11 |

Субхондральный склероз 5-7 ммс появлением кистовиднойперестройки в суставных отделах;

Увеличениеостеофитов (до 4-7 мм) по краям суставныхповерхностей;

Появлениегиперпластическихкостных разрастаний в области надмыщелков с уменьшением высоты межмыщелковогопространствабедренной кости;

Формированиеинконгруэнтностисуставныхповерхностей,наличие хондромных тел;

Заострениес деформацией межмыщелковыхвозвышений большеберцовойкости.

Нарушение биомеханической осиконечности синконгруэнтностью суставных поверхностей;

Суставнаящель резкосужена илине прослеживается;

Субхондральный склероз свыше8 мм, увеличение числа кист всубхондральных отделах;

Значительноеразрастание костной ткани (остеофиты свыше 8 мм)по краямсуставных поверхностей с увеличением площади их соприкосновения;Усилениегиперпластическихкостных разрастаний в области надмыщелков,увеличивающих поперечные и продольные размерысустава, наличиехондромных тел;

Увеличениедеформациимежмыщелковыхвозвышений большеберцовой кости, уменьшение высоты и деформациямежмыщелковогопространствабедренной кости.

Наиболее выраженноенарушениеконгруэнтностисуставныхповерхностей выявлено у 134 больных (160 суставов)преимущественно с декомпенсированнымгонартрозом.Деформация сустава (преимущественноварусная - 127пациентов, 153 сустава)у данныхбольных превышала 15(от 15 до 30). Нарентгенограммах наблюдали деконфигурациюконтуров сустава с грубой деформациейсуставных поверхностей(появление симптомов «скоса» или «проседания»внутреннего мыщелка большеберцовой кости). Нафункциональныхрентгенограммахголени сосмежными суставами в прямой проекцииопределяли, что скошеннаяили просевшая частьсуставной поверхности внутреннегомыщелкабольшеберцовой кости в момент нагрузкистановилась опорной поверхностьюбольшеберцовой кости, что в значительнойстепени вызывало ееперегрузку. В результатерепаративныхпроцессов наступало гиперпластическоеразрастаниенадмыщелковбедренной кости, чтоприводило кувеличению поперечногоразмера сустава.

Ограничение разгибанияколенного сустава в 87клиническихнаблюдениях (79больных) было обусловленоантекурвационнойдеформацией в верхнейтрети большеберцовой кости с увеличениемугла наклонаее «плато» от 12до 32.

Высокоеположениебугристостибольшеберцовой кости (уменьшениерасстояния от бугристостибольшеберцовой кости до уровня переднегокрая еесуставной поверхности менее 2,5 см)отмечалось у58 больных (66 суставов), чтоучитывалось при планированииоперативного вмешательства.

Наиболее информативнымрентгенологическимпризнаком,отражающим перегрузкусуставных отделов, по нашему мнению,являлсясубхондральныйсклероз мыщелковбольшеберцовой кости. У 83 больных (94 сустава)без нарушения биомеханической осиконечности сгонартрозомпреимущественнокомпенсированнойстадии отмечали (вбольшинстве случаев в медиальном отделебольшеберцовой кости) незначительноеусилениесубхондральногосклероза от 2до 4 мм. Структураметафизарной костной ткани быларавномерной,ячеистой, без кистовиднойперестройки.

Усиление субхондральногосклероза вперегруженном отделе большеберцовойкости (преимущественномедиальном) от 5 до 7 ммнаблюдали восновном присубкомпенсированнойстадии процесса (88 пациентов,105 суставов).В метафизарной костной ткани появлялисьучастки кистовидной перестройкинебольших размеров до 6-7 мм в диаметре.При равномерном сужениисуставной щели субхондральныйсклероз былодинаково выражен вовнутреннем инаружном отделах большеберцовой кости. Послечрезмыщелковыхпереломов (5 больных) наблюдалисклероз мыщелков по ходулинии излома, сохраняющийсяв течениенескольких лет после травмы.

Придекомпенсированномгонартрозепроисходило резкое усилениесубхондральногосклероза (143 больных, 172 сустава). Склеротическийпроцесс распространялся на всю костнуюткань наиболее перегруженногомыщелка (вбольшинстве случаев медиальныймыщелокбольшеберцовой кости) или обоих мыщелков.Данные изменениябыли характерны при наличии симптомов «скоса» и «проседания»мыщелков. Нафоне резкогоусилениясубхондральногосклерозабольшеберцовой кости рентгенологическиустановить наличие кистовиднойперестройки ее мыщелков не представлялосьвозможным. При этомотмечали (68 больных, 89 суставов)наличие кист средних размеров (от 0,8 см до 1,5 см в диаметре) в мыщелкахбедренной кости.

Нарентгенограммах у 18 больныхпреимущественнодекомпенсированнойстадии заболевания определяливнутрисуставныехондромные тела ипараартикулярные оссификаты от 0,5 см до 1,5-2 см в диаметре.

Рентгеноконтрастное исследованиевыполнено у97 пациентов (98суставов) сгонартрозом при отсутствиипротивопоказаний к применениюпрепаратов йода. После пункции коленногосустава уверхненаружного края надколенникапроводили аспирациюсиновиальной жидкости,которую направляли набиохимическое и цитологическоеисследования. В полость коленного сустававводили контрастное вещество (76%раствор урографина) в объеме от 5 до 15 мл.Количество вводимого контрастаустанавливали в соответствиис объемомполостисустава. Дляравномерногозаполненияконтрастнымвеществомсиновиальной полости коленногосустава осуществляли 5-6 максимальныхсгибаний иразгибаний. После чего,производилистандартную рентгенографию коленногосустава втрех проекциях.

В 63,3%случаев (61пациент, 62 сустава) рентгеноконтрастной артрографии,отмечалиувеличение размеров верхнегозаворота коленного сустава.Нормальные его размерыопределяли в15,3% случаях,частичнуюоблитерацию – в21,4%. Наиболее выраженная облитерацияполости сустава была выявлена у двух больных после чрезмыщелковых переломов бедренной кости.

Приконтрастировании 96коленных суставов у 94пациентов в90 случаях (88 больных) быловыявлено сообщение их полости черезперешеек сполостью кисты в подколенной области. У шести пациентовконтрастное вещество заполнялотолько полость коленногосустава, хотя клинически и по данным сонографии в подколеннойобластивизуализироваласькиста. Вэтих случаяхпроводили прямое контрастированиесиновиальногообразования (гигромы) поразработанному способу.

Расположение, форма,количество камер и размеры кистподколенной области былиразличными. Наиболее часто (у 82 больных, 84сустава - 87,5%)синовиальные образования располагалисьв медиальномотделе подколенной ямки, на уровне эпиметафизарныхотделов бедренной ибольшеберцовойкостей (76 суставов –79,2%), имели две и более камеры (83 сустава –86,5%).

Ещеу четырехпациентов определяли синовиальныеобразования в другихотделах коленного сустава:препателлярныйбурсит (2), инфрапателлярныйбурсит (1), бурсит bursaeanserinae(1).

Рентгенологическоеобследованиепозволило объективно определитьвыраженностьпатологии. Сувеличением тяжести заболеванияпроисходилоувеличение патологических изменений в анатомическихструктурах коленного сустава. Наиболеехарактернымирентгенологическимипризнакамигонартроза являлись: усилениесубхондральногосклероза (100%),остеопороз бедренной ибольшеберцовойкостей (96%), перекос суставнойщели снарушениембиомеханической оси конечности(64,7%).

Сонографическоеисследование коленныхсуставов проведено у 237 больных гонартрозом.Компенсированный гонартроз (83 пациента, 85суставов –33,3%) характеризовало наличие гиперэхогенныхкраевых остеофитов небольших размеров принормальнойвысоте суставной щели, отсутствиеистончения гиалинового хряща,увеличениетолщины синовиальной оболочки до 2,94 ± 0,16 мм и фибрознойкапсулы до 4,79 ± 0,11 мм. На стадии субкомпенсации (65больных, 68 суставов – 26,7%) визуализировалосьформирование краевых остеофитов сакустической тенью, сужение суставной щели свыраженным истончением гиалинового хрящаи толщиной синовиальной оболочки от 2,9 до 3,5 мм(3,02 ± 0,11 мм) иутолщением фиброзной капсулы до 6,0 мм (4,82± 0,13 мм). Придекомпенсированном гонартрозе (89пациентов, 102 сустава – 40%) отмечалосьотсутствие суставной щели, резкоеистончение гиалинового хряща (менее 1 мм) собразованием грубых и массивныхостеофитов по всем краям суставных поверхностей,пролабирование мениска на треть шириныили полное с наличием деформации еговнутрисуставной части. Утолщениесиновиальной оболочки в отдельных случаяхпри длительном течении гонартрозадостигало 8,0-12,0 мм (в среднем 3,51 ± 0,15 мм).

Сонографическоеисследование коленного сустава у больныхгонартрозом, сопровождающимся кистой Бейкера,производилипо разработанному способу в два этапа(Патент № 2195176 РФ). На первом этапепроводили экспресс–сканирование всей задней поверхностиколенного сустава в продольном ипоперечном направлениях. Послеопределения локализации кисты на второмэтапе проводили качественную [форма;эхогенность (ан-, гипо-, гипер-,изоэхогенная, гетерогенная); эхоструктурастенок и содержимого (наличие перегородок ивключений)] и количественную оценку кисты(длина, ширина, толщина кисты и ее стенки).Проведенные исследования позволиливыделить три периода структурнойорганизации кисты: I период структурнойорганизациикисты (17,7%) характеризовался анэхогеннойструктурой, киста имела стенки толщиной до2,6 мм без внутрипросветных структур, II период(прогрессирования структурных изменений – 59,4%) определялсяутолщением стенки кисты до 7,9 мм,гипоэхогенной неоднородной структурой еесодержимого с «нежными» перегородками и включениями,III период (окончательной структурнойорганизации кисты – 22,9%) проявлялся толщиной стенкикисты 8,0 мм и более, при этом, определяласьгетерогенная или изогеннаяструктура, в полости визуализировалисьперегородки и включения с малымколичеством синовиальной жидкости.

Сонографическоеисследование показало, что по мереразвития и прогрессирования ОА увеличивалисьреактивные изменения в синовиальной средесустава. Гонартроз в 76% случаев сопровождалсясиновитом коленного сустава (определялирасширение заворотов, утолщениесиновиальной оболочки), в 38,9% случаеввыявлена сопутствующая киста Бейкера. Выраженностьструктурных изменений капсулы сустава исиновиальных кист увеличивалась взависимости от длительности течения итяжести (стадии) гонартроза.

При проведении тепловизионногоисследования (43)использовали контрольные метки изнизкотеплопроводного материала, которыеукрепляли на коже пациента в проекцииверхнего и нижнего полюсов надколенника,бугристости большеберцовой кости поразработанному способу. Низкая теплопроводность меткиобеспечивала ее четкую визуализацию, чтопозволяло локализовать патологическийпроцесс на термограмме по анатомическим ориентирам.

У пациентов (11) скомпенсированным гонартрозом градиенттемператур между больным и здоровымсуставами был невысоким, составляя 0,4 ±0,1°С. Контуры надколенника прослеживались четко. Присубкомпенсированном (18) ОА процессе натермограммах отмечалось «разогревание»сустава разной степени выраженности.Контуры надколенника не определялись или былизначительно деформированы. Над пораженнымсуставом чаще выявляли крупнопятнистую,реже однородную зону гипертермии.Температурный градиент составлял 0,3-2,5°С.При декомпенсированном (14) гонартрозе зонаповышенного инфракрасного излученияраспространялась на верхнюю третьголени и нижнюю треть бедра. Температурныйградиент не соответствовал физиологическимпоказателям, варьируя в пределах от 1,5 до4,5°С. У подавляющего большинства больныхнаблюдали повышение уровня инфракрасногосвечения передне-внутренней поверхностисустава.

По результатам денситометрического обследования (62пациента) при одностороннем гонартрозе отмечено уменьшениеплотности минеральных веществ (ПМВ) вотделах сустава на стороне заболевания на5,2%-16,3% в сравнении с контралатеральным. У больных гонартрозом без нарушениябиомеханической оси конечности ПМВ вмедиальных и латеральных мыщелкахбедренной и большеберцовой костейотличаласьнезначительно, что отражало одинаковоераспределение нагрузки на суставные поверхности.Кроме этого, анализ проведенныхисследований показал, что с возрастом у лицженского пола в большей степени происходитуменьшение ПМВ во всех обследуемых участкахобласти коленного сустава.

Результаты остеосцинтиграфииколенных суставов показали, что до леченияв сосудистуюфазу исследования у больных (62) гонартрозомв зависимости от стадии определялисьгиперваскулярные зоны вследствиеповышения притока крови и наличия венозногозастоя в суб­хондральных слоях и прилегающихчастяхкостной ткани: при компенсированной (19)стадии 115,5±15%, при субкомпенсированной (21)– 130,6 ± 22%, придекомпенсированной (22) – 180,8 ± 41%. В костную фазу радионуклидногоисследования при компенсированномгонартрозе накопление радиофармпрепарата(РФП) в очагах повышенной фиксации вобласти мыщелков коленного суставаотражалостепень деминерализации и составляло142,2±18%(Р<0,05). На рентгенограммах изменения структурыкостной ткани практически отсутствовали.При субкомпенсированной стадии накопление РФП былоравно 239,8±21%(Р<0,01). При декомпенсированной стадии вочагах гиперфиксации значение РФП былосамым высоким и составляло 398,2±32% (Р<0,001), чтохарактеризовало степень перестройкикостной ткани и активностьпатологического процесса до лечения.

Согласно результатамстимуляционнойэлектромиографии (70больных) до лечения различия средних значений амплитудывызванной биоэлектрической активностимышц бедра и голени пораженной иконтралатеральной конечностей у больныхкомпенсированным (13) и субкомпенсированным (37)гонартрозом были статистически не значимы(P>0,05). Темне менее, снижение М-ответов (на 19-26%) m.rectus femoris более выражено, чемдля m.vastus lateralis и m.vastus medialis. В группепациентов (20) с декомпенсированнымгонартрозом М-ответы мышц больнойконечности были ниже, чем на здоровой на17-30%, причем для передних групп мышц бедра иголени - статистически значимо (P<0,05). Впредоперационном периоде отмечаласьпрямая зависимость уровня снижения амплитудывызванной биоэлектрической активностимышц бедра и голени от стадиигонартроза.

По результатам стабилометрического исследованиястатической устойчивости установлено, что положениеобщего центра давления (ОЦД) встабилометрической системе координатзависило отфункционального доминирования конечности(правой или левой), стороны поражения(односторонний, двусторонний), стадиигонартроза и интенсивности болевогосиндрома.Как у больных (39), так и у здоровых (46) людейпри 3-5 минутном мониторинге произвольногостояния выявлялись области в стабилометрическойсистеме координат, диапазон варьированияОЦД в которых минимален - функциональный оптимумустойчивости (ФОУ). Локализация ФОУрегистрировалась на 2-3 минутемониторирования. У здоровых обследуемых в 71% случаевОЦД при произвольном стоянии находилсясправа от центра системы координат и лишь в29% случаев– слева.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 11 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»