Разработана системареабилитации больных гетерогеннымгонартрозом с применением декомпрессионно-дренирующихопераций в зависимости от стадии процессаи анатомо-функциональных нарушений.Разработан способ сонографическойдиагностикикисты Бейкера для уточнения структурнойорганизации синовиальных образований областиколенного сустава (Патент № 2195176 РФ).Изучение динамики ВКД в раннемпослеоперационном периоде позволилооценить эффективность разработанныхопераций (Патенты РФ №№ 2193363, 2270629, 2288658.Заявка № 2006124068 РФ, приоритет от 04.07.2006г.;Заявка № 2007119054 РФ, приоритет от 22.05.2007г.) вплане реваскуляризации, декомпрессии идренирования субхондральных суставныхотделов и костномозговой полостибольшеберцовой кости. Предложены устройства длястандартизации выполнения субхондральнойтуннелизации, позволяющие повыситьтехническую точность выполнения операциии ее биологический эффект (Патенты РФ №№ 50101,53138). Обоснована целесообразность дополнениякорригирующей остеотомии субхондральнойтуннелизацией противолежащих суставныхотделов (Патент № 2212204 РФ). Разработаны видысимультанных операций при гонартрозе взависимости от анатомо-функциональных нарушений исопутствующей суставной патологии(Патенты РФ №№ 2277878, 2282412. Заявка № 2004125554 РФ,приоритет от 20.08.04г.). Впервые обоснована сбиомеханической точки зрениянеобходимость выполнения гиперкоррекцииугла деформации при восстановлении осиконечности. Разработана классификациягонартроза и интегральная схема оценкипатологии.
На основании данныхрентгенологического, сонографического,тепловизионного обследований разработаныдиагностические приемы, позволяющиеопределять вид и стадию ОА процесса,активность реактивных изменений всиновиальной среде коленного сустава у больныхгонартрозом, при выполнениидекомпрессионно-дренирующих операций(Удостоверения РНЦ «ВТО» на РП №№ 43/99; 8/01;17/01; 29/01; 97/01; 113/02; 9/03). В процессеисследования сделаны предложения поусовершенствованию технологииоперативного вмешательства и остеосинтеза(Удостоверения РНЦ «ВТО» на РП №№ 43/98; 28/01;95/01; 96/01; 6/02; 39/03; 40/03; 9/04; 22/05; 26/05; 42/05; 43/06).Разработаны мероприятия по повышениюэффективности реабилитации пациентов послевыполнения реконструктивных вмешательствв виде устройства для ортопедическойкоррекции, предупреждающего развитиенарушений нагрузки конечности на сторонеоперативного вмешательства в послеоперационномпериоде (Удостоверение РНЦ «ВТО» на РП №34/03).
Практическаязначимость
В результатекомплексного обследования больныхгонартрозом уточнены особенности анатомо-функциональныхнарушений в коленном суставе в зависимости от стадии ОАпроцесса.
На основании изучениярезультатов лечения выявленаэффективность разработанной системыреабилитации больных гонартрозом,основанной на дифференцированном примененииметодикдекомпрессионно-дренирующих операций, чтопозволило обосновать практическиерекомендации по применению комплексахирургических мероприятий,определить осложнения и выработать меры поих предупреждению.
Разработанные средстватехнического обеспечения оперативныхвмешательств способствовали упрощению истандартизации выполнения операций,снижению их травматичности.
Применениепредложенных способовдекомпрессионно-дренирующих операций сучетом анатомо-функциональных нарушений итяжести течения заболевания позволило улучшитьисходы лечения и снизить количествоосложнений.
Апробацияработы
Основные положениядиссертационного исследования обсуждены вдокладах (31) и опубликованы, доложены: на итоговыхнаучных конференциях РНЦ «ВТО» им.академика Г.А. Илизарова в 1997г., 2001г., 2006г., назаседаниях Курганского областного обществатравматологов-ортопедов в 1997г., 1999г., 2000г.,2003г., 2004г., 2005г, 2006г., 2007г., нанаучно-практических конференциях врачейКурганской области в 1997г, 1999г., 2001г., 2004г., наIII съездеортопедов итравматологов России в г. Уфе в 1998г., наМеждународном конгрессе «Человек и егоздоровье» в г. Санкт-Петербурге в 1999г., 2000г.,2003г., 2004г., на Международных конференциях вг. Москве в 2000г., 2003г., 2004г., на Российскойнаучно-практической конференции смеждународным участием в г. Кургане в 2000г.,на Всероссийских научно-практическихконференцияхв г. Н-Новгороде в 2002г, в г. Новокузнецке в2003г., в г. Ленинске-Кузнецке в 2005г., в г.Кургане в 2004г., 2006г.
Публикации ивнедрение результатовисследований
Разработанные методикивнедрены и применяются в клинике РНЦ «ВТО»им. акад. Г.А. Илизарова, в клинике НаучногоЦентра Реконструктивной и Восстановительной ХирургииВСНЦ СО РАМН, г. Иркутск, в окружнойбольнице «Травматологический центр», г. Сургут. Потеме диссертации опубликовано 109 научныхработ в областных, республиканских имеждународных изданиях. Издано двапособия для врачей. Предложенные вариантыдиагностики патологии, новые технологииоперативныхприемов, устройства и компоновки аппаратаИлизарова дляих реализации защищены 9 патентами РФ итремя приоритетными справками на выдачупатента РФ.
Объем иструктура работы
Диссертация состоит извведения, четырех глав, заключения,выводов, практических рекомендаций, спискалитературы, приложений и изложена на 363машинописныхстраницах (без списка литературы иприложений), иллюстрирована 183 рисунками и 69 таблицами.Список литературы включает 324 работы, изних отечественных - 198, зарубежных - 126.
Диссертация выполненапо плану НИР Российского научного центра«Восстановительная травматология иортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова, номергосрегистрации - 01.99.00 09262.
СОДЕРЖАНИЕРАБОТЫ
Характеристикапоступивших на лечение больных
Изучалсяпроцесс реабилитации 314 больных (371сустав) гонартрозом в возрасте от 16 до 76 лет (54,7 ± 0,5 года) в период с 1996 по 2006 год. Женщин было 200 (63,7%), мужчин -114.На пенсиинаходились 160 больных (50,9%),работали - 149 (47,5%),учились – пять (1,6%). Двустороннийпроцесс наблюдался у 57 больных (18,2%). Одностороннийгонартроз былу 257 больных,в томчисле левосторонний –у 132, правосторонний –у 125. В 68,7%случаев давность заболеваниябыласвыше трехлет. Инвалидность имели 6,7% (21) пациентов.
Основными причинамиразвития гонартроза являлисьинволютивные (обменно-дистрофические) возрастныеизменения (49,1%) и различныетравмы (44,7%) коленногосустава. Среди травм сустава наиболеечасто встречалосьповреждение менисков(12,9%). Развитие ОА на фоне дисплазиисустава отмечено в 5,4% случаев, послеинфекционныхзаболеваний – в 0,8%наблюдений.
Допоступления вклинику Центра консервативнолечились 248 пациентов. Первично за медицинскойпомощьюобратились 11 человек. В других лечебныхзаведениях были прооперированы 55больных. Имвыполнено 85оперативных вмешательств. Большинствосоставиливнутрисуставныеоперации (75),направленные на улучшениеконгруэнтностиартикулирующихсуставных поверхностей.
Сопутствующая соматическаяпатологияустановлена в209 случаях (66,5%). Наиболее частовстречалисьгипертоническая болезнь и ишемическая болезньсердца (65,1%),заболеванияжелудочно-кишечноготракта (31,1%).Избыточный вес от 12% до 82% (48,4±2,3%) при поступлениибыл у 51больного (16,2%). Среди них преобладали женщиныстарше 40 лет.Остеохондрозразличных отделов позвоночникаотмечен у 57 (18,2%) пациентов.
Припоступлении вклинику больные (314) жаловалисьна болив коленномсуставе различной интенсивности,усиливающиесяпосле нагрузки. Мучительныйболевой синдром отмечали у 142 (45,2%) больных (199суставов)преимущественносубкомпенсированнойи декомпенсированной стадий с нарушениембиомеханической оси конечности. В остальныхклинических случаях наблюдаливыраженный (сильный) болевойсиндром. Болив покоебеспокоили 223 (71,02%)пациента (254 сустава). У 239 (76,1%)больных (274 сустава) имелисьночные боли,которые у 59человек (18,8%) были выраженными и нарушали сон. Все больные с ночным болевым синдромомотмечали увеличение егоинтенсивности к переменепогоды. Сопутствующиеболи вподколенной области или ощущение «инородноготела» былиу 81 пациента(83 сустава), которые у 35 больных иррадиировалив икроножнуюмышцу, ау пяти –сопровождались явленияминейропатии побольшеберцовому типу. Одиннадцать больных (14 суставов)акцентироваливнимание наналичиесопутствующихраспирающих болей по ходу большеберцовойкости настороне поражения, периодическиусиливающихся в ночное время и при сменепогоды.
Наиболее частогонартроз клинически,наряду сболевым синдромом (100%), проявлялся:нарушением походки (хромота – 92,5%),гипотрофией мышц нижней конечности (93,9%), контрактуройсустава (84,6%),деформацией нижней конечности (64,7%),уменьшением толерантности к нагрузке (94,6%),снижением качества жизни (100%).
Диагностический алгоритмобследований включал выполнение стандартнойрентгенографииколенного сустава в трех проекциях(прямая ибоковая проекции смаксимальнымразгибанием, боковая проекция с максимальнымсгибанием) для выявленияособенностей ОА процесса в суставе. При наличиидеформацииконечностипроизводили функциональнуюрентгенографиюголени сосмежными суставами с нагрузкой, стоя на исследуемойконечности, для определенияее биомеханической оси. В случаяхизменениякондилодиафизарногоугла бедренной костидополнительно назначали рентгенографиюбедра сосмежными суставами в прямой проекции.Оценку ОАизменений вфеморопателлярномотделе сустава проводили по стандартнымрентгенограммамсустава ив необходимых случаях по рентгенограмменадколенника в аксиальнойпроекции поKnutsson.Диспластическиеизменения анатомических структуроценивали покритериям: Insal-Salvati, Blackborne-Pill, Blumensaat;симптомам: «террасы», «фасетки»,«медиальной и латеральной полупары»,«серповидного»надколенника.Рентгенографиюколенного сустава выполняли с фокуснымрасстоянием в 1 метр с целью исключенияпроекционногоувеличения. При выраженнойдеструкции коленного суставаназначали компьютернуютомографию, которая позволяла уточнитьлокализацию и величинудефектов суставных поверхностей, степень смещениякостных фрагментов мыщелков и их сращение, характерструктурныхизменений всубхондральныхотделах бедренной, большеберцовойкостей и надколенника.
Семиотика заболевания иполиморфизмпризнаков между клиническимипроявлениями и анатомо-функциональными нарушениямипри гонартрозе позволилинам сучетом комплексной оценкиконцептуальносистематизироватьпатологию постадиямкомпенсациизаболевания. Основываясь на данных литературы исобственных исследований, рассматривалитри типа (А, В, С) структурных изменений пригонартрозе,в которых доминантный клиническийпризнаккоррелировал с анатомическим по рентгенограммам (табл.1).
Впредложеннойсистематизациипроцесса нами наряду склиническими описаны рентгенологические признакигонартрозахарактерные для феморотибиальногои феморопателлярного его отделов. Однако,сочетаниевыраженности патологических проявлений в данныхотделах сустава вклиническихнаблюдениях была различной. Стадию ОА процессаустанавливалиотносительнофеморотибиальногоотдела сустава,поскольку изменения в данном отделе в подавляющембольшинстве случаев преобладали.
Компенсированнуюстадию заболевания определяли у 93 больных(104 сустава - 28%), субкомпенсированную – у 107 пациентов (119суставов - 32,1%), декомпенсированную – у 114 больных (148суставов - 39,9%). В 72% наблюдений за медицинской помощью пациенты обращалисьпри суб-и декомпенсированной стадиях заболевания. Придвустороннейпатологии (57), наиболеечасто сочетались декомпенсированные (25),субкомпенсированные (12)и компенсированные (11) стадиипроцесса.
Убольных гонартрозом (преимущественнокомпенсированнойстадии) безнарушения биомеханическойоси конечности сотсутствиеминконгруэнтности суставныхповерхностей основные рентгенанатомические параметрыколенного сустава были в пределахнормальных значений (кондилодиафизарный уголбедренной кости от 4 до 12, кондилодиафизарныйугол большеберцовой кости от 88до 92, угол наклона «плато» большеберцовойкости от4 до 10).
Деформацию нижнихконечностейнаблюдали у202 больных (240суставов – 64,7%). В том числе у пяти пациентов с двустороннейпатологией на одной из конечностей. В большинствеслучаев преобладала варуснаядеформация коленного сустава.Вальгуснаядеформация была у 16 больных (4,3%).
В 23,2%случаев присуб- идекомпенсированнойстадиях гонартроза (68 больных, 86суставов) деформация сустава не превышала 5-15. Преобладалаварусная деформация коленногосустава (59 пациентов, 77суставов), которая былаобусловленауменьшениемкондилодиафизарногоугла большеберцовой кости от 79до 85. Вальгуснаядеформацияхарактеризоваласьувеличениемкондилодиафизарныхуглов бедренной (от 14 до 24) и (или) большеберцовойкостей (от92 до 104).
