WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 11 |

На правах рукописи

Чегуров ОлегКонстантинович

ДЕКОМПРЕССИОННО-ДРЕНИРУЮЩИЕОПЕРАЦИИ В СИСТЕМЕ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ СГЕТЕРОГЕННЫМ ГОНАРТРОЗОМ

14.00.22 – травматология иортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации насоискание ученой степени

доктора медицинскихнаук

Курган – 2007 г.

Работа выполнена в ФедеральномГосударственном учреждении «Российскийнаучный центр«Восстановительная травматология иортопедия» имени академика Г.А. ИлизароваФедерального агентства по высокотехнологичноймедицинской помощи»

Научный консультант:

Заслуженный врач РФ,доктор медицинских наук,

профессор Макушин ВадимДмитриевич

Официальные оппоненты:

  • доктор медицинских наук, профессорШвед Сергей Иванович
  • доктор медицинских наук, профессорПрохоренко Валерий Михайлович
  • доктор медицинских наук ПронскихАндрей Александрович

Ведущая организация:

ФГУ Центральныйнаучно-исследовательский институттравматологии и ортопедии имени Н.Н.Приорова Росмедтехнологий

Защита диссертациисостоится «___»________________2008 года на заседаниидиссертационного совета ДМ 208.079.01 приРоссийском научном центре«Восстановительная травматология иортопедия» имени академика Г.А. Илизарова(640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

С диссертацией можноознакомиться в библиотеке РНЦ «ВТО» имениакадемика Г.А. Илизарова

Автореферат разослан«___»_______________2008г.

Ученый секретарьдиссертационного совета:

доктор медицинских наук,профессор

_________________________ А.Н.Дьячков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАРАБОТЫ

Актуальностьпроблемы

Деформирующийостеоартроз (ОА) коленного суставанаблюдается в 50,6%-54,5% случаев среди больных,страдающих дистрофическими заболеваниямикрупныхсуставов нижней конечности (Макушин В.Д. ссоавт., 1999; Ушакова О.А., 1982). Гонартроз в 86%случаев поражает лиц трудоспособного возраста,а в 6,5%-14,6% приводит к инвалидности(Драчевский В.А., 1984; Шапиро К.И., 1980).Частотазаболеваний ОА нарастает с возрастом исреди лиц старше 60 лет достигает 97% (Ирисметов М.Э. ссоавт., 2003; Оганесян О.В. с соавт., 1997), чтоопределяет социальную значимость проблемы.

Появление и развитиедеформирующего ОА большинствоисследователей (Левенец В.Н. с соавт., 1992; Назаров Е.А. ссоавт., 1991; Цурко В.В., 2005; Шумада И.В. с соавт.,1990; Bobinac D. et al., 2003; Lajeunesse D., 2004) связывают срасстройством микроциркуляции всубхондральных отделах коленного сустава.Установлено, что морфологическиеизменения структуры субхондральной костипредшествуют поражению суставного хряща (Burr D.B. et al., 1997). Нарушениямикроциркуляции в субхондральныхсуставных отделах характеризуютсядилятацией и гиперемией сосудов, слиянием илинаслоением синусоид, затруднениемвенозного оттока с повышениемвнутрикостного давления (ВКД), что вызываетмучительный болевой синдром при гонартрозе(Леонова Н.М. с соавт., 1991; Макушин В.Д. ссоавт., 2000; Ушакова О.А., 1982; Arnoldi C.C. et al., 1975, 1979; He S.Z. et al., 1990). Тяжестьтечения ОАопределяется структурными изменениями,степенью внутрикостной гипертензии иинтенсивностью болевого синдрома (Макушин В.Д. ссоавт., 2000; Ушакова О.А., 1982). При этом, ВКДсчитается интегральным физиологическимпоказателем состояния внутрикостногокровообращения, которое изменяется припатологических процессах и отражаетвлияние общих и местных гемодинамических инейрогенных факторов (Григоровский В.В. с соавт., 1993;Гринев М.В., 1969; Назаров Е.А с соавт., 2003).Неравномерное нагружение суставныхповерхностей при их инконгруэнтности или нарушениибиомеханической оси нижней конечностиприводит к хронической перегрузке и повреждениюсуставного хряща на фоне нарушенного егодиффузногопитания (Сименач Б.И. с соавт., 1990; Трофимов Н.П.,1980, 1982; DejourH. et al., 1990) с обнажениемсубхондрального слоя кости на участкахгиперпрессии (Стаматин С.И., 1980; Ушакова О.А.,1990; CoventryM.B., 1985).Несостоятельность капсулярно-связочных исухожильно-мышечных структур,стабилизирующих коленный сустав, усугубляет костную деформацию испособствует прогрессированиюдистрофического процесса (Каплий А.Н. с соавт.,1991; Корнилов Н.В. с соавт., 1997; Рябчук Е.П., 1982;Чернов А.П., 1980; Dejour H.et al., 1987; Blaimont P. et al., 1975).

Для улучшениямикроциркуляции с одновременнымдренированием и декомпрессией суставныхотделов и костномозговой полости трубчатых костей пригонартрозе без нарушения биомеханическойоси конечности широкое распространение впоследниедесятилетия получили различные методикитуннелизации и остеоперфорации (Дубровин Г.М. ссоавт., 2002; Ковалев П.В., 2002; Скляренко Е.Т. с соавт.,1981; Ишенин Ю.М. с соавт., 1998; Koshino T., 1982; Pedersen M.S. et al., 1995; Schneider U. et al., 2000; Tian Y. et al., 1997; Valenti Nin J.R. et al., 1998). Однако, анализлитературныхданных показывает, что среди разнообразиятехнического выполнения туннелизации отсутствуетпатогенетически обоснованная система ихприменения в зависимости от выраженности и тяжестипатологии. Кроме этого, отмечаетсянедостаточное техническое обеспечение данныхопераций. Очевидно, поэтомунеудовлетворительные результаты лечениябольных гонартрозом после туннелизациисуставных отделов достигают 16,7% случаев(Ишенин Ю.М. с соавт., 2000).

Коррекциябиомеханической оси конечности у больныхгонартрозом наиболее часто производитсяпосредством «минус»-остеотомии(Оноприенко Г.А. с соавт., 1990; Попов В.А., 1984;Odenbring S. et al., 1992; Isolauri J. et al., 1983; Valenti Nin J.R. et al., 1990) или«плюс»-остеотомии (Драке Р.Б., 1990; КузьменкоВ.В. с соавт., 1980; Стаценко О.А. с соавт., 2004;Hernigou P. et al., 1987)большеберцовой кости. Фиксацию костныхфрагментов после коррекции деформацииосуществляют различными накостными ивнутрикостными металлоконструкциями.Положительное влияние корригирующейостеотомии при лечении деформирующегогонартроза отечественные и зарубежныеортопеды (Котельников Г.П. с соавт., 1996;Ушакова О.А., 1982; Шапшал Г.Я., 1973; Demsar A., 1977; Jokio P.J. et al., 1985; Isolauri J. et al., 1983; Vigliani F., 1979) связывают свысоким сечением кости вблизи еесубхондральных отделов, что приводит к улучшениюмикроциркуляции, снижению ВКД,равномерномуперераспределению нагрузки на суставныеповерхности с созданием биологических ибиомеханических условий для регенерациисуставного хряща, уменьшению реактивных изменений всиновиальной среде сустава и обеспечению,в конечном итоге, анальгетического эффектаоперации. Вместе с тем, анализ литературныхданных показывает, что техническоевыполнение традиционных видовкорригирующих остеотомий является высоко травматичнымв силу массивного рассечения мягкихтканей. В случаях «плюс»-остеотомии длязаполнения клиновидного дефектабольшеберцовой кости, образовавшегося послеугловой коррекции деформации,используются костные аллотрансплантаты(Драке Р.Б., 1990), аутотрасплантаты из гребняподвздошнойкости (HernigouP. et al., 1987) и издиафизарной части большеберцовой кости(Кузьменко В.В. с соавт., 1980), что увеличивает объемоперации и ее тяжесть. Сложные видыостеотомий в 14%-21,3% случаев сопровождаютсяинтраоперационным переломом «плато»большеберцовой кости (Попов В.А., 1987; Трофимов Н.П., 1980).Нестабильность костных фрагментов при ихфиксации скобками достигает 30% (ХаритоновР.Д., 1977), что требует использования болеегромоздкихнакостных фиксаторов, немедленногоналожения гипсовой повязки или аппаратачрескостнойфиксации (Прохоров В.П., 1982). Недостаточнаяфиксирующая способность накостно-внутрикостныхметаллоконструкций в 3,7%-8,3% случаевпроявляется замедленной консолидацией в области остеотомии(Трубников В.Ф. с соавт., 1973; Харитонов Р.Д.,1977), в 3,6%-12,5% случаев – потерей коррекции с образованиемтрудноизлечимых псевдоартрозов большеберцовой кости(Прохоров В.П., 1982; Трубников В.Ф. с соавт., 1973;Шапшал Г.Я.,1973).

С внедрением вклиническую практику аппаратов внешнейфиксации появляются новые возможности влечении больных деформирующим гонартрозом:управляемая дозированная коррекцияугловой деформации, жесткая фиксациякостных фрагментов, ранняя функциональная нагрузка.Однако, конструктивные особенностисредств внешней фиксации предусматривают только угловойразворот костных фрагментов сформированием клиновидного дистракционногорегенерата (Илизаров Г.А. с соавт., 1982, 1986;Оноприенко Г.А. с соавт., 1990; Mollica Q. et al., 1991) или ихфиксацию в корригированном положении(Сименач Б.И. с соавт., 1991; Elting J.J. et al., 1993; Stampfel O. et al., 1982; Witonski D. et al., 1994). Сложноесечение фигурных остеотомий не позволяетустранять ротационный компонентдеформации, производить необходимую центрацию иливентрализацию дистального фрагментабольшеберцовой кости (Оганесян О.В. ссоавт., 1997; Ушакова О.А., 1990). Кроме этого, влитературе имеются сведения о потеревеличины коррекции деформации в 23,5%случаев у больных деформирующим ОАколенного сустава, которые лечились спомощью аппарата Илизарова (Казанцев А.Б., 1999).Неудовлетворительные исходы лечениябольных деформирующим гонартрозом послеприменения традиционных видов корригирующихопераций и их современных модификаций сиспользованием чрескостного остеосинтезасоставляют от 4% до 27% (Зейфарт Г., 1974;ХаритоновР.Д., 1977; Хрулев В.Н. с соавт., 1996; Шапшал Г.Я.,1973; HernigouP., 1996), аошибки и осложнения достигают 8,3%-31,3% (ПоповВ.А., 1987; Прохоров В.П., 1982; Трубников В.Ф. ссоавт., 1973).

Приведенные фактысвидетельствуют о высокой медицинскойзначимости проблемы лечения гонартроза. Влитературенедостаточно сведений о роли и значениидекомпрессионно-дренирующих операций всистеме реабилитации больных с гетерогеннымгонартрозом. Кроме этого, не обоснованаэтиопатогенетическая эффективность данныхопераций и их модификаций с применениемаппарата Илизарова. Поэтому требовалосьуточнение тактики и технологии применениядекомпрессионно-дренирующих операций влечебно-реабилитационном процессе больныхгонартрозом.Следует уточнить наиболее оптимальные виды оперативныхвмешательств и их комбинаций в зависимостиот анатомо-функциональных изменений припатологии.Нуждались в уточнении классификационныепризнаки патологии и их оценка. Влитературе недостаточно работ,посвященных роли ВКД в генезе мучительногоболевого«синдромапокоя» при деформирующем артрозе. Сведенияо диапазоне цифр ВКД весьма вариабельны.Требуют дальнейшей разработки вопросыповышения технической точности коррекциинарушений биомеханической оси конечностис применением устройств для чрескостногоостеосинтеза, разработанных на основеаппарата Илизарова. Необходимо изучитьтактику ведения послеоперационногопериода приприменении новых и модифицированныхметодик оперативного лечениядеформирующего ОА коленного сустава,уточнить мерыпрофилактики и способы лечения возможных осложнений.

Изучение актуальныхвопросов ортопедии по данной проблемепозволит повысить эффективность реабилитациипациентов с деформирующим ОА коленногосустава.Вышеизложенные положения определили цельнастоящего исследования.

Цельисследования

Клинико-теоретическоеобоснование эффективности применениядекомпрессионно-дренирующих операций в системереабилитации больных с гетерогеннымгонартрозом взависимостиот анатомо-функциональныхнарушений.

Задачиисследования

  1. Изучить анатомо-функциональныенарушения при гонартрозе, провести ихсистематизацию, выработать комплексдиагностических мероприятий дляопределенияособенностейи тяжести течения заболевания;
  2. Разработать схему объективнойинтегральной оценки патологии иэффективности реабилитации больныхгонартрозом;
  3. Определить методомматематического моделированиярациональные приемы реконструкцииберцовых костей при нарушениибиомеханической оси конечности;
  4. Разработать дифференцированныепоказания к применению методикдекомпрессионно-дренирующих операций убольных гетерогенным гонартрозом взависимостиот стадии заболевания, сочетания пораженийразличных отделов коленного сустава,особенностей его биомеханическогонагружения;
  5. Усовершенствовать известные иразработать новые способы и устройства длялечениябольных деформирующим остеоартрозомколенного сустава в зависимости отанатомо-функциональныхнарушений;
  6. Изучить динамику теченияпослеоперационного периода в зависимостиот вида применяемых методик оперативноголечения и характера течения репаративных процессов втканях коленного сустава;
  7. Изучить ближайшие и отдаленныерезультаты лечения, сформулироватьбиологическое обоснование иэффективность системылечебно-реабилитационных мероприятий у больныхгонартрозом, проанализировать причиныосложнений, выработать методы их профилактики и лечения.

Положения,выносимые на защиту

1.Декомпрессионно-дренирующие операции пригетерогенном гонартрозе являются составной частьюсистемы комплексного лечения больных какбиологически обоснованные, малоинвазивныеоперативные вмешательства, повышающиеэффективность реабилитации;

2. Во всех случаяхкомплексное лечение гетерогенногогонартроза должно сопровождатьсяадекватными консервативнымимероприятиями с воздействием на всепатогенетические звенья патологическогопроцесса.

Материал иметоды исследования

Работа выполнена набазе клинических отделений ФГУ «РНЦ «ВТО»им. акад. Г.А.Илизарова Росмедтехнологий».Изучен процесс реабилитации у 314 больных (371сустав) гонартрозом всех стадий в возрастеот 16 до 76 лет (54,7±0,5 года) в период с 1996 по 2006 год. В процессеисследования использовались методыклинического,рентгенологического, статистического,математического, физиологического,ультразвукового, радионуклидного,тепловизионного, биохимического,морфологического (гистологического ицитологического) исследований, а такжеметод двухфотонной абсорбциометрии.

Статистическуюобработку материала осуществляли спомощью русской версии Microsoft Excel 5,0 наперсональном компьютере Pentium - 4. Результатыисследованийобработаны статистическим методом с вычислениемсредней арифметической и ошибки средней(M ± m). Достоверностьразличий между группами наблюденийоценивали параметрическими инепараметрическими критериями.

Научнаяновизна

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 11 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»