WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

Заключительным этапом диагностики при стабильной гемодинамике является видеоэндоскопическое исследование. У больных с ТАР с преобладанием симптомокомплекса повреждения органов грудной клетки выполняется ВТС, а с преобладанием симптомокомплекса повреждения органов брюшной полости – ВЛС.

С целью верификации характера ранения разработан способ диагностики ТАР у пациентов со стабильными показателями гемодинамики (удостоверение на рационализаторское предложение №824 от 29.07.2008г, ВГМА им.Н.Н.Бурденко). Способ заключается в контроле сброса объема воздуха после дренирования плевральной полости по Бюлау и инсуфляции газа в брюшную полость до величины 14-16 мм водного столба при проведении ВЛС. Увеличение сброса воздуха в емкость с жидкостью свидетельствует о торакоабдоминальном ранении (рис. 4).

Рис. 4 Способ диагностики торакоабдоминального ранения

С помощью данной методики торакоабдоминальный характер ранения был выявлен у 8 больных.

Разработан способ диагностики торакоабдоминального ранения у пациентов со стабильными показателями гемодинамики и дыхательной деятельности (удостоверение на рационализаторское предложение №825 от 29.07.2008г, ВГМА им.Н.Н.Бурденко). При рентгенологических признаках гемопневмоторакса выполняется дренирование плевральной полости по Бюлау в 6-7 межреберье. В дренаж вводится рентгенконтрастное средство урографин 20,0мл с 5,0мл 1% водного раствора метиленового синего. Обзорная рентгенография с контрастом производится в вертикальном положении больного. При наличии раны диафрагмы контрастное вещество проникает в брюшную полость, образуя характерную рентгенологическую картину «затека» (рис. 5).

Рис. 5 Способ диагностики торакоабдоминального ранения

(стрелкой указан затек контраста в брюшную полость)

С помощью данной методики торакоабдоминальный характер ранения был выявлен у 6 больных. Преимуществом данного метода является возможность быстрой и точной диагностики раны диафрагмы, которая находится в пределах плевральных синусов.

На основании клинического материала разработана классификация колото-резаных ТАР (С.А.Афендулов, М.В.Ковалев):

1. По локализации ран грудной клетки:

1.1 левосторонние:

1.1.1 зона А1 (зона повреждения сердца и перикарда);

1.1.2 зона А2 (передняя зона);

1.1.3 зона В (боковая зона);

1.1.4 зона С (задняя зона).

1.2 Правосторонние:

1.2.1 зона А (передняя зона);

1.2.2 зона В (боковая зона);

1.2.3 зона С (задняя зона).

2. По состоянию гемодинамики:

2.1 стабильные показатели гемодинамики;

2.2 нестабильные показатели гемодинамики.

3. По преобладающим симптомокомплексам:

3.1 выраженная клиника повреждения органов грудной клетки и брюшной

полости (Т+А+);

3.2 преобладание клинических признаков повреждения органов грудной

клетки (Т+А-);

3.3 преобладание клинических признаков повреждения органов брюшной

полости (Т-А+);

3.4 клиника повреждения органов грудной клетки и брюшной полости не

выражена (Т-А-).

4. По поврежденным органам:

4.1 грудной полости;

4.2 брюшной полости;

4.3 забрюшинного пространства.

Хирургическое лечение. Особенности анатомического строения и расположения органов правой и левой половины грудной клетки и брюшной полости обуславливают различные по тяжести повреждения при правосторонних и левосторонних ТАР.

Поврежденные органы при ТАР представлены в таблице 3.

Таблица 3

Поврежденные органы при ТАР

Поврежденные

органы

Слева

Справа

Всего

Грудная полость

Легкое

12

13

25(23,2%)

Сосуды грудной стенки*

22

9

31(28,7%)

Сердце и перикард*

8

2

10(9,3%)

Брюшная полость

Печень*

21

36

57(52,8%)

Селезенка*

27

-

27(25%)

Желудок*

16

-

16(14,8%)

Поджелудочная железа*

10

-

10(9,3%)

Толстая кишка*

10

-

10(9,3%)

Почка

5

3

8(7,4%)

Тонкая кишка

2

-

2(1,9%)

ДПК

1

-

1(0,9%)

Холедох

1

-

1(0,9%)

Желчный пузырь

-

1

1(0,9%)

Без повреждения внутренних органов

6

2

8(7,4%)

* достоверность различий более 99%

При ранениях слева чаще встречались повреждения органов брюшной полости. При ТАР справа чаще всего повреждалась только печень. Различные количественные показатели поврежденных органов определяли и объем кровопотери. При ТАР слева наблюдали внутриплевральное кровотечение, и только при клинической картине Т-А+ имело место кровотечение в брюшную полость. Массивная кровопотеря (1000 мл и более) у больных с ТАР справа наблюдалась у 57,9%, слева – у 44,3%, причем у значительной части больных наблюдалось внутриплевральное кровотечение.

Выбор оперативного доступа при ТАР, их частота представлена в таблице 4.

Таблица 4

Оперативные доступы при ТАР

Доступ

Слева

Справа

Всего

лапаротомия*

32

10

42(38,9%)

торакотомия+лапаротомия

12

10

22(20,4%)

ВЛС+лапаротомия*

11

3

14(13,0%)

ВЛС

4

6

10(9,3%)

лапаротомия+торакотомия

4

2

6(5,6%)

торакотомия

3

2

5(4,6%)

торакотомия+ВЛС

2

2

4(3,7%)

торакотомия+ВЛС+лапаротомия

1

1

2(1,9%)

ВТС+торакотомия+ВЛС

-

1

1(0,9%)

ВЛС+ВТС+торакотомия

1

-

1(0,9%)

ВЛС+лапаротомия+торакотомия

-

1

1(0,9%)

* достоверность различий более 95%

В подавляющем количестве наблюдений (38,9%) первым этапом оперативного лечения ТАР производилась лапаротомия. Этап вмешательства на грудной клетке ограничивался пункцией или дренированием плевральной полости. Торакотомия, а затем лапаротомия выполнена у 20,4% больных. При детальном анализе выяснено, что в большинстве наблюдений лапаротомия при ТАР справа была необоснованна. Оптимальным вариантом являлась торакотомия, дополненная ВЛС. Видеоэндоскопические пособия использовались в 30,6% наблюдений. У 9,3% больных ВЛС позволила избежать напрасной лапаротомии.

Клинические наблюдения позволили разработать алгоритм хирургического лечения ТАР слева, который представлен на рисунке 6.

Рис. 6 Алгоритм хирургического лечения ТАР слева

У больных со стабильными показателями гемодинамики хирургическое

лечение начинается с первичной хирургической обработки раны и, при необходимости, дренирования плевральной полости по Бюлау. В зависимости от результатов, полученных при ПХО раны и от преобладающего симптомокомплекса, выполняется ВТС или ВЛС. Технические сложности лапаро- или торакоскопии, а также невозможность коррекции выявленных повреждений эндоскопическим путем являются показаниями к выполнению торакотомии в группе А1. После коррекции повреждений по показаниям выполняется ВЛС или лапаротомия. В группах А2, В и С выполняется лапаротомия.

У больных с нестабильными показателями гемодинамики в группе А1 выполняется торакотомия. После коррекции выявленных повреждений рана диафрагмы расширяется – производится диафрагмотомия, ревизия, оперативное пособие и санация брюшной полости. При невозможности полноценной ревизии, технических трудностях выполнения оперативного пособия и санации брюшной полости выполняется ВЛС или лапаротомия. В группах А2, В и С оперативное лечение начинается с лапаротомии. После выполнения хирургического пособия в брюшной полости, по показаниям производится ВТС и операция на органах грудной клетки. Конверсия осуществляется при технических трудностях.

Клинические наблюдения позволили разработать алгоритм хирургического лечения ТАР справа, который представлен на рисунке 7.

У больных со стабильными показателями гемодинамики хирургическое лечение начинается с ПХО раны и выполнения ВТС. После ликвидации повреждений производится санация плевральной полости и, при необходимости, ВЛС. После ревизии и санации при технических трудностях возможна конверсия.

У больных с нестабильными показателями гемодинамики оперативное лечения начинается с торакотомии. После коррекции выявленных повреждений рана диафрагмы расширяется – производится диафрагмотомия, ревизия и санация брюшной полости. Ушить рану печени из плевральной полости технически значительно легче, чем из лапаротомного доступа. При наличии значительного количества крови, а также при невозможности полноценной ревизии и санации брюшной полости, выполняется ВЛС. При технических трудностях возможен переход на лапаротомию.

Рис. 7 Алгоритм хирургического лечения ТАР справа

Осложнения наблюдались у 26(24,1%) больных. Мужчин было 25(96,2%), женщин – 1(3,8%). Возраст больных от 21 до 50 лет. Осложнения при ТАР справа наблюдались у 9(34,6%), слева – у 17(65,4%). Данные о времени доставки в стационар представлены в таблице 5.

Таблица 5

Сроки с момента получения травмы до поступления в стационар

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»