WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

Ковалев Михаил Витальевич

ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫХ РАНЕНИЙ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Афендулов Сергей Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Затолокин Василий Данилович

доктор медицинских наук Клейн Кирилл Владимирович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «____» _____________ 2009 г. в _______часов

на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д.10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «____» _____________ 2009 г.

Ученый секретарь Глухов А.А.

диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Актуальность торакоабдоминальных ранений связана с их возрастающей частотой, сложностью диагностики, тяжестью течения и высокой летальностью. ТАР наблюдаются у 13,5% пострадавших с проникающими ранениями груди (Р.П. Аскерханов, М.М. Махатилов, З.И. Нестеров, 1987).

Несмотря на применение новейших методов диагностики, частота диагностических ошибок находится в пределах 30-70%, а количество торакотомий, при которых не обнаруживается повреждений внутренних органов, составляет 10-12% и не имеет тенденции к снижению. Зачастую клиническая картина повреждения органов груди маскирует признаки одновременного проникающего ранения брюшной полости, и наоборот (М.М. Абакумов, 1991, М.П. Королев, Ф.Х. Кутушев, Ш.К. Уракчеев, 1997, Ю.В. Францев, 2003, F. Ciftci, 2008). Данные отечественных авторов свидетельствуют, что правильный диагноз до операции и последовательность действий хирургов имели место менее чем в половине всех торакоабдоминальных ранений. Сомнения при диагностике, нерешительность в действиях и выборе оптимального оперативного способа являются частыми причинами неудач (Г.М. Соловьев, В.В. Багдасаров, 1998). При формировании лечебной тактики у пострадавших недостаточно учитываются последние достижения абдоминальной и торакальной хирургии, которые определяют новые способы лечения (Ю.Г. Шапошников и соавт., 1985, J.G. Parreira, 2008).

Летальность обусловлена повреждением жизненно важных органов, развитием нарушений гемодинамики, дыхания и колеблется от 2,6% до 29,3%. Частота послеоперационных осложнений – от 9,3% до 22,6% (О.М. Авилова, А.В. Макаров, А.В. Ватлин, 1989, В.К. Гостищев, 1992, Л.Н. Бисенков, 1995).

Продолжаются дискуссии о выборе доступа для выполнения операции. Разные хирурги подходят к одному и тому же органу при операции различными способами, при этом считают свой способ наиболее простым и рациональным (О.Г. Чиковани, 1967, Е.А. Багдасарова, 2006). В подавляющем числе публикаций авторы, подчеркивая сложность принятия решений при торакоабдоминальных ранениях, рекомендуют подходить к выбору тактики индивидуально. Однако подобная позиция не дает практическому врачу никаких критериев для оценки многочисленных вариантов повреждений, что ведет к большому числу тактических ошибок и осложнений (R.R. Ivaturi, R.G. Simon, 1992).

Таким образом, лечение пострадавших с торакоабдоминальными ранениями требует дальнейшего совершенствования диагностики и оптимизации хирургической тактики.

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных с ТАР путем разработки алгоритмов диагностики и выбора хирургических доступов при различных повреждениях органов грудной и брюшной полостей.

Задачи исследования.

  1. Изучить результаты лечения у больных с ТАР.
  2. Разработать классификацию колото-резаных ТАР для совершенствования определения показаний к применению методов диагностики и выбора оперативного доступа.
  3. Определить показания к применению видеоэндоскопических методов диагностики и лечения при ТАР.
  4. Разработать алгоритм диагностики и выбора хирургического доступа у больных с ТАР в зависимости от зоны повреждения, клинической картины и показателей гемодинамики больных.
  5. Усовершенствовать методы диагностики и хирургического лечения больных с ТАР.

Научная новизна.

  1. Разработана классификация ТАР с учетом анатомической зоны ранения, преобладающих симптомокомплексов и показателей гемодинамики.
  2. Усовершенствованы методы диагностики и хирургического лечения больных с ТАР.
  3. Сформулирован диагностический алгоритм у больных с ТАР в зависимости от стороны повреждения и показателей гемодинамики.
  4. Разработан алгоритм выбора хирургического доступа при ТАР, позволяющий оптимизировать и сократить сроки дооперационного периода.
  5. Разработаны показания и противопоказания к лапаро- и торакоскопическим операциям, доказана целесообразность их применения.

Практическая значимость работы.

  1. Разработаны и обоснованы диагностический и лечебный алгоритмы при ТАР.
  2. Сформулированы показания к малоинвазивным вмешательствам при ТАР.
  3. Разработаны способы диагностики ТАР с использованием инсуфляции воздуха в брюшную полость, с применением ренгенконтрастного средства и красителя.
  4. Полученные результаты создали возможность для повышения качества диагностики и лечения пациентов с ТАР.

Реализация полученных результатов.

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, методические рекомендации. Оформлены и внедрены в практику 2 рационализаторских предложения. Разработанные в диссертации предложения используются в практической деятельности хирургических отделений ЦГКБ г.Липецка, ЛОКБ №1, БСМП, в учебном процессе на кафедре хирургии №1 ИПМО ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава».

Положения, выносимые на защиту.

  1. Предложенная классификация позволяет унифицировать диагностику и выбор оперативного доступа при ТАР.
  2. Применение инструментальных методов диагностики позволяет верифицировать диагноз ТАР у пациентов со стабильной гемодинамикой.
  3. Разработанный алгоритм позволяет индивидуально решить вопросы диагностики повреждений груди и живота и сократить сроки дооперационного периода.
  4. Выбор хирургического доступа при ТАР зависит от локализации раны грудной клетки, преобладающего симптомокомплекса и состояния гемодинамики больных.

Апробация работы.

Материалы диссертации и основные положения работы доложены на хирургическом обществе Липецкой области 2006-2008гг., на съезде молодых хирургов Липецкой области 2005-2007гг. и заседании кафедр хирургического профиля ВГМА им.Н.Н.Бурденко.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав с обсуждением результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 134 отечественных и 37 зарубежных источников. Иллюстративный материал включает 80 таблиц и 27 рисунков.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 1 публикация в издании, рекомендованном ВАК РФ, методические рекомендации.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал включает 108 пострадавших с ТАР, из них у 104(96,3%) были колото-резаные, у 4(3,7%) – огнестрельные ранения. Из общего числа пострадавших мужчины составили 104(96,3%), женщины 4(3,7%), в возрасте от 16 до 62 лет. ТАР слева наблюдались у 70(64,8%), справа – у 38(35,2%) больных.

Клиника и диагностика. Отмечено значительное различие в клинике и диагностике левосторонних и правосторонних ранений. Больные по месту расположения раны на грудной клетке слева были разделены на четыре группы А1, А2, В и С (рис. 1), справа на три группы – А, В и С (рис. 2).

Рис. 1 Локализация ТАР грудной клетки слева

Рис. 2 Локализация ТАР грудной клетки справа

Различная локализация ран на грудной клетке и анатомические особенности определяют преобладание различных симптомокомплексов при ТАР, которые представлены в таблице 1.

Таблица 1

Клинические симптомокомплексы у больных с ТАР

Симптомокомплекс

Слева (n=70)

Справа (n=38)

Всего

Т+А+

39

13

52(48,2%)

Т+А-

13

9

22(20,4%)

Т-А+

14

11

25(23,1%)

Т-А-

4

5

9(8,3%)

Наиболее часто у больных с ТАР наблюдалось преобладание симптомов повреждения органов грудной клетки и брюшной полости (Т+А+) независимо от стороны повреждения (48,2%). Однако этот показатель у больных с левосторонними ранениями был гораздо выше, чем у больных с ранениями справа. Отсутствие выраженного симптомокомплекса повреждений органов грудной клетки или брюшной полости (Т-А-) наблюдали у больных с ТАР справа и он составлял 13,2%, что вдвое превышало эти показатели слева – 5,7%.

Определяющим в клинике симптомокомплексов была картина внутрибрюшного кровотечения, которое наблюдали у 60,2% больных, причем этот показатель у больных с ТАР справа был выше – 78,9%. Клиника перитонита у больных с повреждениями слева наблюдалась у 34,3% больных, справа эти симптомы отсутствовали (таблица 2).

Нестабильная гемодинамика наблюдалась у 54,6% больных при поступлении, причем у больных с повреждениями справа он превышал аналогичный показатель слева (60,5%).

Таблица 2

Клинические проявления ТАР*

Клинические проявления

Слева

Справа

Всего

Внутрибрюшное

кровотечение

35

30

65(60,2%)

Внутриплевральное

кровотечение**

26

18

44(40,7%)

Перитонит

24

-

24(22,2%)

Дыхательная

недостаточность

15

6

21(19,4%)

* у больных отмечалось сочетание нескольких симптомокомплексов

** достоверность различий более 99%, t=4,7

Степень кровопотери значительно определяла тяжесть состояния больных. Тяжелое состояние наблюдали у 61,1% больных, состояние средней тяжести – у 28,7%, относительно удовлетворительное – у 10,2% больных. Причем, больные в тяжелом состоянии с ранениями слева наблюдали чаще (64,3%), чем справа (55,3%). Относительно удовлетворительное состояние чаще наблюдали у больных с ранениями справа – 13,1% больных.

Тяжесть состояния больных не позволяла провести диагностические мероприятия в полном объеме, в связи с чем рентгенологические методы исследования были использованы только у 32,4%, возможности УЗИ диагностики – у 3,7% больных.

Особенности клинической картины позволили разработать диагностический алгоритм у больных с ТАР (рис. 3).

Нестабильная гемодинамика не оставляет времени на проведение диагностических мероприятий. Основным методом диагностики с целью определения характера ранения и ускорения сроков остановки кровотечения у данных больных является оперативное пособие, которое проводится одновременно с реанимационными мероприятиями в операционной.

Рис. 3 Алгоритм диагностики ТАР

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»