WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |

К ранним осложнениям были отнесены нагноение ран - 45 (42,8%) случаев, частичное расхождение краёв раны - 27 (25,7%) случаев, гематома мягких тканей - 13 (12,4%) наблюдений, лигатурные свищи - 1 (0,9%) наблюдение. Осложнения, развившиеся в течение шести месяцев после заживления раны, расценивались как поздние. Они включили в себя деформирующие рубцы - 16 (14,3%) случаев, слюнные свищи - 2 (1,9%) случая, перихондриты - 1 (0,9%) наблюдение.

Как ранние, так и позднее осложнения чаще наблюдались у пациентов позднего поступления. Из общего количества ран пациентов, поступивших в течение первых суток, осложнения встретились лишь в 34 (6,3%) случаях, тогда как у поступивших на первой и второй неделе после получения травмы 71 рана (47,9%) имела те или иные осложнения.

Результаты морфологического исследования операционно-бопсийного материала.

При поступлении пациентов в первые сутки после травмы в мягких тканях были обнаружены альтеративные изменения в виде дистрофии и разрушения эпидермиса краев ран, экссудативные изменения – отек, венозная гиперемия, очаговая лейкоцитарная инфильтрация, со стороны нервных волокон отмечались признаки альтерации с деструкцией, извилистостью и нечеткостью контуров. В более поздние сроки при общем преобладании лейкоцитов отмечалось наличие лимфоидных клеток, плазмоцитов, макрофагов, в некоторых случаях фибробластов, образование булавовидных утолщений со стороны нервных волокон, как отражение процессов репарации. Отмечалось как разрушение эластического каркаса дермы, так и появление фиброзных изменений. В сроки спустя месяц и более после получения травмы в препаратах отмечено заживление с уплощением эпидермиса, отсутствием сальных желез и придатков кожи, выраженным разрастанием рубцовой соединительной ткани в дерме (рис.2).

Обнаруженные морфологические изменения со стороны нервной ткани в области ран пациентов на разных фазах раневого процесса могут быть оценены количественно по степени выраженности нарушений (положительное решение на изобретение от 07.05.2008), что имеет значение для прогнозирования результатов лечения и учета данного фактора при организации послеоперационной терапии.

А Б

В Г

Рис.2. Морфологические изменения в краях ран пациентов в разные сроки после поступления.

А. лейкоцитарная инфильтрация тканей, прилежащих области дефекта, 1 сутки после травмы; Б. повреждения нервных волокон в зоне тканей, прилежащих области дефекта, 12 часов после травмы; В. разрушение эластического каркаса дермы в зоне тканей, прилежащих области дефекта, 5 сутки после травмы; Г. уплощение эпидермиса, отсутствие сальных желез и выраженный фиброз дермы в зоне рубца, 4 мес. после травмы.

Окраска: А – гематоксилин и эозин (х300); Б - импрегнация по Бильшовскому-Гросс (х 900); В – фукселин (х 150); Г – пикрофуксин (х 150).

Гистометрическое исследование операционно-биопсийного материала пациентов позволило подтвердить закономерность в распределении параметра лейкоцитарной инфильтрации на разном удалении от края раны и уточнить объемы иссечений при проведении первичной хирургической обработки ран.

Применение математической модели для прогнозирования сроков заживления раны на операционно-биопсийном материале пациентов позднего поступления показало значение интегрального критерия < 34,6 ± 2,2 баллов, что указывает на выраженность острых изменений в ране и последующее удлинение фазы воспаления. Гистометрическое исследование биоптатов позволило также обратить внимание на наличие в ранах пациентов позднего поступления в отдаленной от раны зоне соотношения эпителиальной и зрелой соединительной тканей 1 : 20 в пользу соединительной ткани, что отражает ухудшение условий регенерации и преобладание рубцовых процессов.

Результаты применения концепции выполнения первично-восстановительных операций на основе установленных критериев.

Концепция выполнения ранних первично-восстановительных операций, получившая клинико-морфологическое обоснование, заключается в алгоритме соответствия критериев объемов иссечений тканей при проведении первичной хирургической обработки разных по характеру ран и метода восстановительной операции (таб.6).

Таблица 6

Алгоритм соответствия объемов хирургического вмешательства

при разном характере ран челюстно-лицевой области

Характер раны

Рекомендуемый объем иссечения тканей при проведении ПХО и метода восстановительной операции

1

2

Рвано-ушибленная, огнестрельная, укушенная рана независимо от срока, глубины и локализации

Обязательное иссечение краев, объем не менее 400 ± 12 мкм; возможно выполнение всех видов пластики местными тканями или многоэтапной пластической операции

Резаная, рубленая, колотая рана сроком свыше суток

Обязательное иссечение краев, объем не менее 200-300 ± 14 мкм; возможно выполнение пластики местными тканями (широкая мобилизация тканей, ротационные, встречные треугольные лоскуты, свободная кожная пластика, лоскуты на ножке)

Резаная, рубленая, колотая рана сроком свыше 12 часов до суток, независимо от глубины и локализации;

резаная, рубленая, колотая рана сроком от 4 до 12 часов, глубиной свыше 1 см

Иссечение краев, объем не менее 200 ± 20 мкм; выполнение пластики местными тканями (мобилизация тканей до 3,0 мм, ротационные лоскуты, встречные треугольные лоскуты)

Резаная, рубленая, колотая рана сроком от 4 до 12 часов, глубиной менее 1 см (кожа)

Щадящая обработка;

ПХО в объеме не менее 100 ± 10 мкм; восстановительная операция с мобилизацией краев раны до 2,0 мм

Резаная, рубленая, колотая рана сроком от 4 до 12 часов, глубиной менее 1 см (слизистая оболочка);

резаная, рубленая, колотая рана сроком до 4 часов, независимо от глубины и локализации

ПХО без иссечений краев раны в объеме восстановительной операции, включающей послойное наложение швов

Объем хирургического вмешательства определяется в каждом конкретном случае индивидуально на основе установленных критериев и с учетом всех параметров раны и общего состояния пациента.

При сравнении результатов лечения пациентов в клинике на основе собственной концепции с периода ее внедрения и за предыдущие годы были получены следующие данные.

Средний срок выписки пациента из стационара в наших наблюдениях составил 7,2 ± 0,8 суток, в предыдущие годы – 9,4 ± 1,1 суток. Сокращение сроков пребывания больных в стационаре связано с созданием лучших условий заживления ран, а также с уменьшением числа многоэтапных операций.

Оценка эффективности внедрения концепции по числу осложнений приведена в таблице (таб.7).

Таблица 7.

Частота послеоперационных осложнений у больных с ранами челюстно-лицевой области, прооперированных в отделении ЧЛХ клиник СамГМУ

в периоды 1997-2004 и 2005-2008 г.г.

Послеоперационное осложнение

1997-2004 г.г.

2005-2008 г.г.

Число

ран

% среди осложнений

Число

ран

% среди осложнений

1

2

3

4

5

ранние осложнения

нагноение ран

125

39,3

45

42,8

частичное расхождение краёв раны

68

24,1

27

25,7

гематома мягких тканей

между стенками раны

40

12,6

13

12,4

лигатурный свищ

9

2,8

1

0,9

поздние осложнения

образование деформирующих рубцов

60

18,9

16

14,8*

слюнной свищ

8

2,5

2

1,9

Перихондрит

8

2,5

1

0,9

Итого:

318/24,3%

100

105/15,3%

100

* - < 0,05 по сравнению с показателями, полученными для периода 1997-04 г.г.

Статистические сведения о количестве послеоперационных осложнений свидетельствуют об уменьшении за последние три года общего числа осложнений на 9%, причем наиболее достоверно улучшились результаты с точки зрения достижения эстетических результатов лечения. Значительно уменьшилось количество деформирующих рубцов и других поздних послеоперационных осложнений. В то же время, количество ранних послеоперационных осложнений не изменилось, особенно это касается числа нагноений послеоперационной раны.

Учитывая значение ранних осложнений воспалительного характера, с целью предупреждения нагноений послеоперационной раны был применен новый способ физиотерапевтического воздействия на неосложненные раны мягких тканей лица – воздушная криотерапия.

Исчезновение посттравматических клинических симптомов при применении метода в сравнении с группой пациентов, не получавших воздушную криотерапию, представлено в таблице (таб.8).

Таблица 8

Продолжительность симптомов послеоперационной воспалительной реакции у больных, получавших воздушную криотерапию

Симптомы

Пациенты, получавшие воздушную криотерапию (n = 20)

Пациенты, не получавшие воздушную криотерапию (n = 10)

Средняя длительность симптома (сутки)

Боль в области раны

1,66 ± 0,12

2,55 ± 0,92

Повышенный тонус лицевых и орбитальных мышц

0,41 ± 0,02

3,39 ± 0,87*

Повышение температуры тела

0,26 ± 0,03

1,41 ± 0,84

Отек мягких тканей

1,11 ± 0,39

5,37 ± 0,63*

Рассасывание гематомы

3,42 ± 1,29

6,43 ± 1,67*

Улучшение пульсового кровотока по результатам реовазографии

2,78 ± 0,61

5,66 ± 0,43*

Восстановление функции мимических и жевательных мышц по результатам электромиографии

1,33 ± 0,07

4,51 ± 0,26*

* - < 0,05 по сравнению с показателями группы сравнения

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»