WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 7 |

Микроскопическое исследование мягких тканей при огнестрельной ране показало, что в зоне повреждения ткани, непосредственно граничащие с дефектом, пронизаны кровоизлияниями и альтеративно изменены. В коже в краях входного пулевого отверстия отмечались также мелкие частицы пороха вдоль стенок раневого канала. Поперечно-полосатые мышцы в зоне повреждения в глубине раневого канала также разрушены в виде полосы альтерации, пропитаны кровью. Граница требующих иссечения поврежденных краев определялась хорошо уже через 1 час после ранения и составила не менее 400 ± 12 мкм (4 мм).

При микроскопическом исследовании гистологических препаратов резаной раны было отмечено, что через 1 час после нанесения повреждения в краях ран отмечались отек, венозная гиперемия, через 4 часа после повреждения – умеренная лейкоцитарная инфильтрация, через 12 часов - фибрин, выраженный отек и сосудистая гиперемия, отчетливая зона лейкоцитарной инфильтрации, разрушение эластических волокон дермы. Такие края, макроскопически мало измененные, должны быть иссечены при первичной хирургической обработке раны.

Отмечено, что наибольшей достоверностью при гистометрическом исследовании обладал параметр объемной плотности лейкоцитарной инфильтрации, отражающий не только степень развития экссудации, но и объем зоны последующей демаркации. В связи с этим, проведено сравнение показателя объемной плотности лейкоцитарной инфильтрации при резаной ране в разных зонах и в разные сроки после повреждения (таб.1). Из таблицы видно, что лейкоцитарная инфильтрация нарастает в объеме с увеличением срока течения раневого процесса и, что наиболее важно, нарастает в разной степени в зависимости от зоны удаления от раневого канала. В первые часы после травмы лейкоцитарная инфильтрация еще слабо выражена во всех зонах и уменьшается по объему от тканей, непосредственно прилежащих к ране до отдаленных зон. В последующие часы, показатель объемной плотности лейкоцитарной инфильтрации становится наибольшим в зоне тканей, прилежащих к зоне повреждения, и уменьшается в зоне тканей, отдаленных от повреждения. По нашему мнению, это явление отражает начало процесса формирования демаркации, что будет заметно макроскопически лишь спустя сутки после повреждения.

Таблица 1.

Гистометрическая характеристика мягких тканей в отдельных зонах краев экспериментальной резаной раны в разные сроки после повреждения

Зона стенок раневого канала

Объемная плотность лейкоцитарной инфильтрации (%)

Срок после нанесения повреждения

1 час.

4 час.

12 час.

1

2

3

4

Зона повреждения

(100 мкм)

8,3 ± 2,4

10,1 ± 2,8

12,7 ± 2,4*

Зона тканей, прилежащих к повреждению (100 мкм)

7,9 ± 2,1

12,2 ± 2,3*

16,9 ± 1,2*

Зона тканей, отдаленных от повреждения (100 мкм)

6,7 ± 2,3

7,2 ± 2,1

5,2 ± 0,8

* - < 0,05 по сравнению с показателями, полученными для подгруппы в сроке через 1 час после нанесения повреждения

Это позволило получить количественный критерий объема иссечений при первичной хирургической обработке резаных ран. В ранние сроки после повреждения (до 4 часов) возможны минимальные иссечения. В срок свыше 12 часов до суток после нанесения резаной раны, когда макроскопически зона необратимой альтерации четко не определяется, рекомендуемой границей иссечения краев является расстояние около 200 ± 20 мкм (2 мм). Иссечение более широко не целесообразно, поскольку в зоне, отдаленной от повреждения, существенно уменьшается степень развития экссудативных процессов, а сохранение васкуляризации и нервной трофики могут создать условия хорошей репарации.

Отмечены некоторые различия в течении воспалительно-репаративного процесса резаных ран приротовой области, нанесенных со стороны кожи и слизистой оболочки. В сроки свыше 4 часов в слизистой оболочке обнаруживается большая выраженность сосудистых реакций, более широкая область лейкоцитарной инфильтрации и менее заметная зональная разница описанных процессов. Отмечена прямая достоверная корреляционная зависимость степени выраженности лейкоцитарной инфильтрации от глубины повреждения и локализации раны в коже (коэффициент корреляции r > 0,8). При глубине раны менее 1 см как в коже, так и со стороны слизистой оболочки, лейкоцитарная инфильтрация весьма незначительна, что создает возможность не иссекать ткани при проведении хирургической обработки неглубоких ран.

Исследование результатов заживления ран при выполнении хирургического лечения в различные сроки после травмы проведено на свиньях и дополнено на моделированных в эксперименте кожных ранах белых лабораторных крыс.

Морфологические и гистометрические исследования показали, что при выполнении хирургической операции восстановления целостности раневого дефекта в сроки менее 4 часов после получения повреждения наблюдается хорошее заживление к 5-7 суткам первичным натяжением или с формированием макроскопически нежного рубчика и эпителизацией раны. При проведении хирургического лечения раны в более поздние сроки после нанесения повреждения к 7 суткам отмечалось заживление с формированием рубца (рис.1, таб.2).

А. Б.

Рис.1. Диаграммы изменений соотношения тканей при заживлении резаной раны.

А. Проведение восстановительной операции через 1 час после нанесения повреждения; Б. Проведение восстановительной операции через 2 суток после нанесения повреждения.

Таблица 2

Гистометрическая характеристика мягких тканей в области экспериментальной раны в разные сроки после хирургического лечения

Параметр

Срок после наложения непрерывного внутрикожного шва

Рана приротовой области свиней

Кожная рана белых лабораторных крыс

1 сутки

5 сутки

1 сутки

3 сутки

5 сутки

7 сутки

1

2

3

4

5

6

7

4 часа после нанесения повреждения

Объемная плотность эпителиальной ткани (%)

16,6 ± 1,3

20,4 ± 7,3

29,3 ± 2,2

21,6 ± 6,1

24,7± 1,8

32,6± 1,3

Объемная плотность соединительной ткани (%)

30,2 ± 3,9

32,7 ± 4,1

30,6 ± 1,8

31,2 ± 3,8

42,7± 4,7*

48,7± 5,3*

12 часов после повреждения

1 сутки после нанесения повреждения

Объемная плотность эпителиальной ткани (%)

27,2 ± 1,6

26,6 ± 1,3

9,3 ± 2,2

14,7± 1,8*

6,2 ± 0,9*

6,7 ± 1,3*

Объемная плотность соединительной ткани (%)

41,7 ± 2,4

53,4 ± 3,8*

30,5 ± 4,1

51,2± 3,8*

62,7± 4,7*

68,7± 5,3*

* - < 0,05 по сравнению с показателями, полученными для подгруппы в сроке через 1 сутки после наложения шва

Из таблицы следует, что при хирургическом лечении раны приротовой области свиней через 12 часов после повреждения, на 5 сутки соотношение эпителиальной и соединительной ткани составило 1 : 2, что отражает тенденцию к заживлению через формирование рубца, у лабораторных крыс к 7 суткам после проведения операции ран суточного срока соотношение эпителиальной и соединительной ткани составило 1 : 10 в пользу соединительной ткани.

Тем самым очевидно, что хирургическое лечение с наилучшим результатом заживления может быть достигнуто при проведении операции в ранние сроки после травмы.

Завершением экспериментальных исследований явилась математическая модель течения раневого процесса в челюстно-лицевой области с определением интегрального критерия фазы течения раневого процесса. Значения интегрального критерия приведены в таблице (таб.3).

Таблица 3

Значения интегрального критерия математической модели течения раневого процесса в челюстно-лицевой области

Количественные значения

интегрального критерия (баллы)

Фаза раневого процесса

1

2

< 34,6 ± 2,2

Воспалительная фаза, острое течение, выраженные альтеративные и экссудативные изменения

34,6 ± 2,2 – 54,8 ± 3,7

Фаза воспаления

54,8 ± 3,7 – 85,3 ± 6,5

Фаза регенерации

> 85,3 ± 6,5

Наступившее заживление

Для прогнозирования характера течения раневого процесса и заживления раны важно соответствие значений интегрального критерия и срока с момента получения повреждения. Оценка скорости изменения межтканевых взаимоотношений в экспериментальных ранах проводилась дифференцированием и получением математических уравнений, отражающих характер изменения экссудативных, пролиферативных и репаративных процессов от времени. Прирост интегрального критерия на 3,5 единицы в день и более указывает на нормальное течение раневого процесса.

Результаты клинического исследования.

Травмам лица значительно чаще оказались подвержены мужчины (76,5 %) и люди трудоспособного возраста. Из социальных групп рабочие составили 104 (20,6%) чел., служащие – 99 (19,6%) чел., учащиеся – 73 (14,5 %) чел., 216 (42,8%) пациентов не работающие.

При распределении больных по причине возникновения травмы выявлено: первое место среди причин возникновения повреждений и ранений мягких тканей составляет бытовая травма – 429 (85,1%) чел., затем производственная – 24 (4,8%) чел., автодорожная – 18 (3,6%) чел., спортивная – 15 (2,9%) чел. 18 (3,5%) чел. получили раны различного вида оружием (огнестрельным и пневматическим).

Отмечено, что в 502 (73,2%) случаев ран имело место повреждение только мягких тканей лица. Остальные раны сочетались с переломами челюстей – 28 (4,1%), скуловой кости – 15 (2,2%), костей носа – 21 (3,1%), других костей скелета – 62 (9,0 %), травмой мягких тканей других областей тела – 45 (6,6 %).

Наиболее частая локализация ран – области верхней и нижней губы (175 (25,6%) и 129 (18,8%) случаев соответственно), на следующем месте по частоте поражения находится область щек - 58 (8,5%) случаев, а также подбородочная область – 54 (7,9%), выступающие отделы носа - в 42 (6,1%) случаев. По глубине поражения преобладали глубокие раны – 327 (47,6%) наблюдений.

Распределение ран по механизму нанесения выявило, что значительно чаще встречаются два механизма нанесения ран: рвано-ушибленные, рваные и ушибленные раны – 439 (63,9%) случаев, а также резаные раны – 147 (21,4%) случаев ран.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 7 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»