WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 7 |

4. Применение локальной воздушной криотерапии у пациентов с негнойными ранами челюстно-лицевой области способствует сокращению сроков, улучшению результатов заживления ран и уменьшению числа ранних послеоперационных осложнений, вероятность развития осложнений позволяет прогнозировать разработанная компьютерная программа, имеющая высокую прогностическую ценность.

Внедрение в практику результатов исследования. Концепция проведения первично-восстановительных операций при организации хирургического лечения больных с травмами мягких тканей челюстно-лицевой области, разработанная компьютерная программа прогнозирования осложнений и метод локальной воздушной криотерапии в послеоперационном периоде внедрены в лечебную практику отделения челюстно-лицевой хирургии и стоматологии клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Самара), отделения челюстно-лицевой хирургии ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им.М.И. Калинина» (г. Самара).

Разработанный порядок поэтапного оказания медицинской помощи больным с челюстно-лицевой травмой утвержден приказом № 658 от 14 декабря 2008 г. Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области и внедрен в практическое здравоохранение. Результаты морфологического исследования операционно-биопсийного материала, новые гистометрические параметры внедрены в практическую работу патологоанатомического отделения клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Самара).

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры общей и клинической патологии: патологической анатомии и патологической физиологии при обучении студентов, кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии при обучении слушателей – врачей стоматологов и организаторов практического здравоохранения Института последипломного образования ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Самара).

Апробация результатов исследования.

Основные результаты выполненного исследования доложены на 12-ом Международном конгрессе европейской ассоциации патологоанатомов (Брюссель, – 2003); ежегодных конференциях молодых ученых (Самара, 2005-2007); Межрегиональном съезде врачей «Годы семьи - новые технологии» (Самара, 2007); 3-ем Международном конгрессе патологов (Барселона, - 2008); Общероссийских конференциях: «Современные технологии в стоматологии» (Москва, 2008); Всероссийский научно-практический форум по восстановительной медицине «ЛФК, спортивная медицина и физиотерапия» (Москва, 2008); «Национальный проект «Здоровье» в развитии института врача общей практики» (Самара, 2008); «Инновационные технологии в трансплантологии органов и клеток» (Самара, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 28 научных работ, из них 10 в журналах, рекомендованных ВАК, получено 3 патента на изобретения.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 230 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с изложением материалов и методов исследований, результатов собственных экспериментальных и клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиография содержит 336 источников, из них 217 отечественных авторов, 119 зарубежных. Работа содержит 26 таблиц и иллюстрирована 40 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Экспериментальное исследование.

Первая серия экспериментального исследования выполнена на 10 свиньях обоего пола в возрасте 60-90 дней со средней массой 30 кг, содержащихся на обычном пищевом рационе в послеоперационных вольерах. Под тиопенталовым наркозом (с введением 2,5% раствора тиопентала в заушную область из расчета 5 мг/кг веса) с помощью скальпеля наносились резаные раны со стороны кожи в области верхней губы (2 свиньи), нижней губы (3 свиньи), переходной складки (2 свиньи) и со стороны слизистой оболочки нижней губы (3 свиньи). Размеры линейных ран 2-3,5 см в длину и глубиной 0,5-1,5 см до видимого захвата мышц. Забор фрагментов ткани краев раны на всю ее глубину поперечно к направлению линейного разреза проводили через 1, 2, 4, 12 часов после травмы, затем накладывали восстанавливающие швы, после чего на 1 и 5 сутки проводили повторный забор фрагментов краев ушитой раны.

Острый опыт с моделированием огнестрельной раны проведен на 5 свиньях обоего пола в возрасте 60-70 дней со средней массой 30 кг. Под тиопенталовым наркозом с введением 2,5% раствора тиопентала в заушную область (из расчета 5 мг/кг веса) произведены выстрелы в щечную область головы свиней с 3-х расстояний: в упор (3 выстрела), 50 см (2 выстрела), 1м (2 выстрела). Забор тканей для гистологического исследования проводили через 30 мин. – 60 мин. после нанесения повреждения непосредственно в краях пулевых отверстий и пошагово через 1 см, отступя от края.

Всего при проведении первой серии эксперимента получены 13 резаных ран и 7 огнестрельных ран в различных зонах приротовой области свиней.

Вторая серия эксперимента проведена на 20 взрослых белых лабораторных крысах обоего пола со средним весом 300 г, содержащихся в условиях вивария в изолированных послеоперационных клетках на обычном пищевом рационе. Под эфирным наркозом в межлопаточной области наносились с помощью скальпеля резаные линейные раны спины глубиной до подкожной фасции с последующей фиксацией краев раны рамкой. У 4 контрольных животных раны заживали самостоятельно «под струпом». В других 4-х сериях по 4 крысы в каждой проводили под эфирным наркозом удаление рамки и наложение восстанавливающего шва, через 30 минут, 4 часа, на 1 и 2 сутки после травмы. Животных выводили из эксперимента передозировкой эфира на 1, 3, 5 и 7 сутки после наложения шва. С поверхности раневого дефекта брали мазки-отпечатки для цитологического исследования, фрагменты ткани краев раны забирали для гистологического исследования, как в момент наложения шва, так и при выведении животного из опыта.

Клиническое исследование.

В исследовании были проанализированы результаты хирургического лечения 504 пациентов с открытыми травмами мягких тканей челюстно-лицевой области, в возрасте 15-75 лет, находившихся на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии клиник Самарского государственного медицинского университета в период 2005-2008 г.г. Все больные были разделены по полу и возрасту, социальному статусу, виду травмы, срокам поступления, локализации и механизму нанесения ран. В общей сложности поступившие для лечения в стационар больные имели 686 ран лицевой области.

Кроме того, с целью сравнительной оценки эффективности хирургического лечения пациентов с травмами челюстно-лицевой области статистическому анализу были подвергнуты: а) истории болезней пациентов по данным архива клиник СамГМУ за 1997-2004 г.г. (960 историй болезни);

б) учетные записи электронной базы данных Самарского информационно-вычислительного центра по Самарской области за период 2003-2007 г.г. (6902 историй болезни).

В зависимости от давности травмы на момент обращения больного в стационар сформированы две группы ран. Большую из них – 538 (78,4%) ран составили раны при поступлении пациентов в ранние сроки после травмы (от 2 до 24 часов), без видимых признаков нагноения. Меньшую группу – 148 (21,6%) ран составили раны пациентов, поступивших в стационар на вторые и более сутки после травмы. На момент обращения больного в клинику признаков нагноения в ране не обнаруживалось в 45 (30,4%) случаях. В 103 (69,5%) ранах имели место наложения фибрина, нагноение. Всем пациентам с нагноением ран проводился курс антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия, применялись другие медикаментозные средства, в т.ч. и местные, для купирования острого воспаления.

Специализированная хирургическая помощь при раннем поступлении пациентов заключалась в первичной хирургической обработке ран в 436 (81,0%) наблюдениях в объеме восстановительной операции мягких тканей лица, при наличии дефекта тканей лица в 102 (19,0%) случаях проводились первично-восстановительной операции. Из них пластика местными тканями выполнена в 82 (80,3%) случаях ран: широкая иммобилизация тканей – в 41 (40,1%), встречными треугольными лоскутами – в 5 (14.7%), ротационным лоскутом – в 14 (13,7%), лоскутом на ножке – в 12 (11,7%) случаях ран. При наличии больших дефектов выполнена пластика свободным послойным кожным трансплантатом – в 13 (12,7%) случаях, двухэтапная пластика лоскутом на ножке – в 7 (6,8%) случаях.

При поступлении пациентов на вторые и более сутки после травмы специализированная хирургическая помощь заключалась в отсроченной, поздней первичной хирургической обработке ран мягких тканей лица в объеме восстановительной операции в 102 случаях из 148 (68,9%), с последующей первично-восстановительной пластической операцией в 46 (31,1%) случаях. Из них пластика местными тканями выполнена в 41 (89,1%) случае (широкая мобилизация, дополнительные разрезы), пластика расщепленным свободным кожным трансплантатом – в 5 (10,9%) случаях.

В послеоперационном периоде 20 пациентам в возрасте от 21 до 58 лет с ранами челюстно-лицевой области применен метод физиотерапевтического воздействия – воздушная криотерапия с помощью установки «КриоДжест С 200» (Германия), обеспечивающей подачу охлажденной, осушенной, регулируемой воздушной струи с температурой от -30° до -60°С. В качестве группы сравнения служили 10 пациентов в возрасте от 20 до 60 лет с аналогичными травмами. Оказание помощи было стандартно у двух групп пациентов: оказание первичной хирургической помощи в объеме восстановительной операции и последующая медикаментозная обработка хирургической раны растворами антисептиков. Методика воздействия воздушной криотерапии включала: сканирующие движения от периферии к центру раны из расчета 3-5 мин. на дм на любой участок лица, 7-15 процедур на курс, ежедневно.

Динамическое наблюдение за течением раневого процесса у пациентов с травмами мягких тканей челюстно-лицевой области проводили с помощью неинвазивных методов функциональной диагностики; инфракрасная термография, реовазография, поверхностная интерференционная электромиография (108 чел.). Термография выполнялась с помощью инфравизора «ИРТИС 2000 МЕ» (г. Москва). Обработка термограмм производилась с помощью программного пакета IR Preview на ПК в среде MS Windows 2000.

Исследования кровотока в челюстно-лицевой области проводилось с помощью реографического аппаратно-программного комплекса «Рео — Спектр», («Нейрософт», г. Иваново). В оценке состояния кровотока использовали реографический индекс (РИ), отражающий состояние объемного кровенаполнения магистральных артерий исследуемого участка.

Поверхностная интерференционная электронейромиография проводилась с использованием компьютерного электронейромиографа «Нейро-МВП» («Нейрософт», г. Иваново). При этом определяли амплитуду биоэлектрической активности m. masseter, m. orbicularis oris симметрично с двух сторон при изометрическом сокращении мышц.

Морфологическое исследование.

Объектами для морфологического исследования служили: экспериментальный материал тканей ран лабораторных животных (1200 препаратов); операционно-биопсийный материал кожи и мягких тканей челюстно-лицевой области в зоне повреждений, полученный от 86 пациентов (1560 препаратов), из них 28 пациентов, поступивших в первые часы после травмы, 58 пациентов при более поздних сроках поступления. Фрагменты тканей объемом до 0,5 см3 фиксировали в 10% забуференном растворе формалина с последующей заливкой в парафин по стандартной методике. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином, фукселином, по Маллори, импрегнировали азотнокислым серебром по Бильшовскому-Гросс. Цитологические мазки-отпечатки окашивали по методу Романовского-Гимзе.

В работе применяли комплекс морфометрических методик с определением мерных и счетных показателей с помощью компьютерной системы анализа изображений с программой «Видео-тест морфо», версия 3,0. Из морфометрических параметров было выбрано определение следующих количественных мерных признаков – глубины повреждения, диаметра пулевого отверстия, ширины зоны альтерации. Стенки раневого канала были разделены на три зоны шириной по 100 мкм каждая: зона раны, зона тканей, прилежащих к ране, зона тканей, отдаленных от раны. В каждой из зон определялись качественные признаки в относительных показателях – объемной плотности сосудисто-капиллярного русла, лейкоцитарной инфильтрации, соединительной, эпителиальной, мышечной, жировой тканей.

Статистическая обработка результатов морфологического и клинического исследований проведена методами вариационной статистики на IBM – совместимом компьютере с помощью стандартного пакета программ «Statistica» в операционной среде Windows. Выполнены корреляционный, кластерный и системный многофакторный анализы, проведено математическое моделирование раневого процесса в эксперименте.

Результаты собственных исследований

и их обсуждение

Результаты экспериментального моделирования ран. Резаные линейные экспериментальные раны приротовой области свиней уже через час после нанесения повреждения макроскопически выглядели гиперемированными, с отеком и легким зиянием краев. Через 12 часов края раны со стороны слизистой оболочки слипались, со стороны кожи сохранялось зияние краев, отечность и гиперемия, небольшое количество сукровичного отделяемого, отчетливой линии демаркации не отмечалось.

Огнестрельные раны в 71,4% случаях были сквозными, в 28,6% случаях при выстрелах с расстояний 50 см (нижняя челюсть) и 1 м (подглазничная область) имелось только входное пулевое отверстие. Макроскопически входные пулевые отверстия имели диаметр около 1 см, ровные края и небольшое воронкообразное вдавление, при выстрелах в упор был заметен поясок окопчения кожи диаметром до 2 см. Выходные пулевые отверстия были неправильно-округлой формы диаметром 1,5-2 см, с неровными краями и следами кровотечения вокруг. После рассечения раневого канала мягкие ткани, выглядели размозженными, пропитанными кровью. В 57,1% наблюдениях в раневом канале находились костные фрагменты челюстей и зубов, служившие дополнительными травмирующими компонентами.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 7 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»