WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     |
|

На правах рукописи

Павликов Александр Александрович

Система ранней диагностики бронхиальной астмы
у часто болеющих детей дошкольного возраста
на основе скрининговых клинико-функциональных методов исследования

14.00.09 – педиатрия

14.00.43 – пульмонология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж – 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Марушков Владимир Иванович

доктор медицинских наук, профессор

Мизерницкий Юрий Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лукина Ольга Федоровна

доктор медицинских наук

Прозорова Галина Гаральдовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 28 апреля 2009 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава

Автореферат разослан «_____»_______________2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

А.В.Будневский

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Своевременная диагностика бронхиальной астмы (БА) у детей является одной из наиболее актуальных проблем современной пульмонологии. В 80% случаев начало БА приходится на ранний и дошкольный возраст, однако именно у пациентов данной возрастной группы диагностика БА представляет особую сложность (Каганов С.Ю., 2003; Соколова Л.В., 2001; Куличенко Т.В., 2002; Мизерницкий Ю.Л., Царегородцев А.Д., 2003; Мизерницкий Ю.Л., 2008). Возрастные особенности клинической картины БА, частая провокация приступов инфекциями дыхательных путей, ограниченные возможности использования объективных методов оценки функции внешнего дыхания (ФВД), в первую очередь, классической спирометрии, приводят к гиподиагностике заболевания (Соколова Л.В., 2001; Заболотских Т.В., 2005; Мизерницкий Ю.Л., 2008; Boule M., 2003; Holt E.W., 2006). Таких пациентов нередко относят к категории «часто болеющих детей», а истинный диагноз не устанавливают (Альбицкий В.Ю., 2003; Самсыгина Г.А., 2004; Волков И.К., 2006; Мельникова И.М., 2007; Wright A.L., 2001; Stern D.A., 2008).

В последние годы в педиатрической практике находят всё большее внедрение новые методы исследования ФВД, которые, в отличие от спирометрии, меньше зависят от техники выполнения пациентами респираторных манёвров и потому могут применяться даже у детей раннего возраста (Калманова Е. Н., 2000; Куличенко Т.В., 2000; Геппе Н.А., 2002; Антонова Е.А., 2003; Лукина О.Ф., 2005; Мельникова И.М, 2008; Gross V., 2003; Subburaj S., 2003; Bentur L., 2004; Smith J.A., 2004; Kopiva F., 2007; Beck R., 2007; Murphy R.L., 2008). Одним из таких методов является метод бронхофонографии (БФГ), разработанный в 80-ых годах ХХ века группой отечественных учёных под руководством профессора В.С. Малышева и профессора С.Ю. Каганова. Основу метода составляет анализ временных и частотных характеристик спектра дыхательных шумов, возникающих в процессе дыхания в норме и при патологических изменениях (Малышев В.С., 1981, 1995). К настоящему времени накоплен определённый опыт оценки ФВД методом БФГ у детей разного возраста и взрослых (Дементьева Г.М., 1996; Малышев В.С., 2000; Геппе Н.А., 2002; Макарова С.А., 2004; Медведева В.Н., 2006; Егорова В.Б., 2007; Сюракшина М.В., 2008). Тем не менее, диагностические возможности и преимущества БФГ и в амбулаторном скрининге БА требуют дальнейшего изучения, что особенно значимо в условиях отсутствия эффективной системы ранней диагностики БА у детей младшей возрастной группы в первичном звене здравоохранения.

Цель исследования: разработать систему диагностики бронхиальной астмы у детей раннего и дошкольного возраста с частыми респираторными заболеваниями на основе скрининговых клинико-функциональных методов исследования.

Задачи исследования:

  1. Дать клинико-функциональную характеристику детям раннего и дошкольного возраста с частыми респираторными заболеваниями.
  2. Определить клиническое значение БФГ в оценке функционального состояния органов дыхания у детей с БА лёгкой и средней тяжести в периоде клинико-лабораторной ремиссии, а также у детей раннего и дошкольного возраста с частыми респираторными заболеваниями.
  3. Проанализировать катамнез детей раннего и дошкольного возраста с частыми респираторными заболеваниями в сопоставлении с клиническими и функциональными (БФГ) параметрами.
  4. Разработать дополнительные критерии и алгоритм диагностики БА у детей раннего и дошкольного возраста с частыми респираторными заболеваниями.

Научная новизна

  1. Впервые разработана система ранней диагностики БА у детей младшей возрастной группы, основанная на скрининговом исследовании клинико-функциональных показателей.
  2. Разработаны критерии и алгоритм ранней диагностики БА у детей с частыми заболеваниями органов дыхания. Установлено, что у ряда детей с частыми респираторными заболеваниями, акустические феномены БФГ соответствуют таковым у больных с БА, что может быть использовано в качестве дополнительного критерия диагностики этого заболевания.
  3. Установлена связь показателей БФГ с рядом клинических и иммунологических параметров у детей с частыми респираторными заболеваниями в раннем и дошкольном возрасте.

Практическая значимость

  1. Разработан алгоритм ранней диагностики БА у детей младшей возрастной группы с частыми респираторными заболеваниями на основе скрининговых клинико-функциональных методов исследования.
  2. Установлена информативность оценки ФВД у детей раннего и дошкольного возраста с помощью БФГ, а также преимущества БФГ как метода амбулаторного скрининга: неинвазивный характер, относительная простота процедуры обследования, возможность получения объективных и хорошо воспроизводимых результатов в течение короткого временного интервала.
  3. Рассчитаны операционные характеристики (диагностическая чувствительность, специфичность, эффективность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов) БФГ как метода скрининговой диагностики БА у детей с частыми респираторными заболеваниями.
  4. Разработаны нормативы и подход к оценке ФВД методом БФГ у детей раннего и дошкольного возраста с частыми респираторными заболеваниями.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. У детей раннего и дошкольного возраста с частыми респираторными заболеваниями преимущественно нижних дыхательных путей, бронхофонограммы которых характеризуются повышением акустической работы дыхания в высокочастотном диапазоне, в катамнезе в 100% случаев выявлена БА.
  2. Дополнительными функциональными (бронхофонографическими) критериями диагностики БА у часто болеющих детей являются: повышение значений акустической работы дыхания в высокочастотном диапазоне (А3 и 3) относительно нормативных величин и снижение акустической работы дыхания в высокочастотном диапазоне более чем на 15% от исходного уровня в динамике бронхолитического теста.
  3. Метод БФГ обладает высокой чувствительностью и специфичностью для выявления скрытых (в отсутствие клинической симптоматики) обструктивных нарушений дыхания.
Внедрение

Исследование проведено в рамках программы Детского научно-практического пульмонологического центра Минздравсоцразвития РФ по разработке эффективной организационной модели медицинской помощи детям с заболеваниями органов дыхания. Результаты исследования апробированы и внедрены в практическую работу детской поликлиники МУЗ клинической больницы №8 г. Ярославля, поликлиники №1 МУЗ детской клинической больницы №1 г. Ярославля, поликлиники Ярославской центральной районной больницы, Дубковского фельдшерско-акушерского пункта Ярославской области, в учебный процесс на кафедры госпитальной педиатрии ЯГМА, в работу Детского научно-практического пульмонологического центра Минздравсоцразвития РФ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006), Конгрессе педиатров России (Москва, 2006), Межрегиональной научно-практической конференции «Математические методы в медицине» (Ярославль, 2007), X Форуме педиатров Ярославской области «Здоровье ребёнка XXI века: приоритеты, проблемы, решения» (Ярославль, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ в региональных и центральных изданиях, в т.ч. 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 162 страницах компьютерного текста и состоит из введения; 7 глав; заключения; выводов; практических рекомендаций; списка литературы, включающего 248 источников (120 отечественных и 128 зарубежных авторов); приложения. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 14 рисунками, 3 клиническими примерами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Состав обследованных больных и методы исследования

Проведение исследования одобрено Этическим комитетом Ярославской государственной медицинской академии. Исследование выполнено на базе отделений организации медицинской помощи детям в образовательных учреждениях детской поликлиники МУЗ клинической больницы №8 г. Ярославля (МДОУ детский сад №19), поликлиники №1 МУЗ детской клинической больницы №1 г. Ярославля (МДОУ Начальная школа - детский сад №1), поликлиники Ярославской центральной районной больницы Ярославского района Ярославской области, Дубковского фельдшерско-акушерского пункта пос. Дубки Ярославского района Ярославской области (МДОУ детский сад комбинированного вида №36 Ярославского МО), пульмонологического отделения МУЗ детской клинической больницы №1 г. Ярославля.

Всего обследовано 210 детей в возрасте от 2 до 7 лет, в т.ч. 110 детей с частыми респираторными заболеваниями (6 и более за предшествующий год для детей 2-3 лет, 5 и более за предшествующий год для детей 4-5 лет, 4 и более за предшествующий год для детей 6-7 лет), которые составили группу наблюдения, из них 101 пациент прослежен в катамнезе в течение 2 лет. Были сформированы также 2 контрольные группы: 65 практически здоровых детей I и IIА групп здоровья, которые не болели острыми респираторными инфекциями в течение предшествующих 2 месяцев (контрольная группа К1), и 35 пациентов с верифицированным диагнозом БА лёгкой (интермиттирующего или персистирующего течения) и средней тяжести в периоде клинико-лабораторной ремиссии (контрольная группа К2).

Были использованы общеклинические, функциональные и лабораторные методы. Клиническое обследование заключалось в клиническом осмотре детей и анализе сведений о состоянии здоровья и развития ребёнка, представленных в медицинской документации (форма 112/у и форма 26/у). Для выявления факторов риска в генеалогическом, биологическом и социальном анамнезе проводилось дополнительное анкетирование родителей с помощью специально разработанной анкеты.

Бронхофонографическое исследование акустических шумов проводилось с помощью диагностического комплекса, разработанного В.С. Малышевым и соавт. (2005), состоящего из аппаратной части и пакета прикладных компьютерных программ для визуализации и обработки результатов исследования - «PatternMAK». Паттерн дыхания представляет собой отображение акта дыхания в виде временной кривой, обработанной дискретным преобразованием Фурье (Малышев В.С., 1996). Регистрация акустических характеристик производится в режиме трёхмерной графики - амплитуда (мВт/Гц), частотный диапазон колебаний (кГц) и время (с). Обследование выполнялось в положении сидя, при спокойном дыхании в течение 4 с. Процедура повторялась до получения 3 воспроизводимых результатов.

Оценивались показатели общей акустической работы дыхания или суммарного паттерна дыхания (Аобщ), акустической работы дыхания в низкочастотном (0,2-1,2 кГц) (А1), среднечастотном (1,2-5,0 кГц) (А2) и высокочастотном (5,0-12,6 кГц) (А3) диапазонах. Для дифференцированной пропорциональной оценки работы дыхания в каждом частотном диапазоне вычислялись коэффициенты акустической работы дыхания: 1, 2, 3 – отношения работы дыхания в соответствующем диапазоне к суммарному паттерну дыхания. При этом: 1 – отражает акустическую работу дыхания в диапазоне от 0,2 до 1,2 кГц, 2 – в диапазоне от 1,2 до 5,0 кГц, 3 – в диапазоне от 5,0 до 12,6 кГц. Соответственно: 1 + 2 + 3 = 1,0. При оценке показателей БФГ использовались нормативы, разработанные нами в ходе обследования практически здоровых детей контрольной группы К1 (Мельникова И.М., 2006).

Акустические характеристики дыхания определялись исходно и в динамике бронхолитического теста. Тест выполнялся по стандартной методике, предполагающей ингаляцию бронхолитического препарата через спейсер и повторную оценку ФВД через 10 минут после ингаляции (Калманова Е.Н., 2000; Boule M., 2003). В качестве бронхолитического препарата использовался сальбутамол (Вентолин, GlaxoSmithKline, в форме дозированного по 100 мкг аэрозоля для ингаляций). Тест расценивался как положительный при снижении показателей А3 и 3 более чем на 15% от исходного уровня.

У детей 5-7 лет с ранее диагностированной БА (группа К2) оценка ФВД также включала стандартное спирометрическое обследование на приборе MasterScreenBody (Erich Jaeger, Gmbh).

Pages:     |
|



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.