WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |

Рекомбинантныйинтерлейкин-1 (беталейкин; рИЛ1)применили у 24 пострадавших сТСТЖ, осложненной перитонитом, в возрастеот 18 до 59 лет. Тяжесть травмысоставила 30,1±2,1 баллов по ISS, состоянияпострадавших- 34,9±1,8 баллов по АРАСНЕ-II,шока - 19,9±1,0 баллов по [±Т] критерию,перитонита –35,8±1,9 баллов по МИП.

Применение беталейкинав комплексной терапии пострадавших с ТСТЖ,осложненной перитонитом, способствовалоактивации Т-клеточного звена иммунитета.Получено статистически значимое посравнению с исходным уменьшением (р<0,001)содержания супрессорных лимфоцитов(CD8+) через 4 ч до49,8±3,4% против исходных 62,1±3,7%, а к концу 3-хсуток этот показатель снизился до 38,6±1,9%,при контрольных значениях -31,7±1,75%.Наблюдался рост индекса CD4+/CD8+ от 0,79±0,06 до 1,68±0,04(р<0,05) за счет увеличения количестваТ-хелперов (CD4+)в среднем на 69,8±2,6%. Кроме того, лечениебеталейкином сопровождалось повышениемабсолютного и относительного количестваCD3+, CD25+, а также CD19+ и CD22+-лимфоцитов. Нафоне терапии беталейкином отмечали такжеболее чем у трети пациентов (36,4%) снижениеколичества натуральных киллеров.

Положительный эффект отприменения беталейкина был отмечен и приизучении пролиферативной активностилимфоцитов. Так, установлено увеличениев среднем на 48,2±2,1% по сравнению с исходнымиданными при перитоните (р<0,01)пролиферации Т-клеток в ответ настимуляцию как по класси­ческому путиактивации монокло­нальными анти-СD3-антителами, так ипо альтернативному пути актива­ции при стимуляциимитогеном КонА.

Следует отметитьслабое влияние беталейкина на спонтанныйуровень апоптоза лимфоцитов: онснизился с 34,2±1,8% у пострадавших сперитонитом до лечения, до 25,8±1,0% послелечения беталейкином (р<0,01), при этомсовершенно отсутствовало влияние этогопрепарата на процессы конА-индуцированного апоптоза (p>0,05).

Комплексная терапия сприменением беталейкина оказывалаположительное влияние преимущественно напродукцию и секрецию ИЛ-1. Так, уже через 4-8ч после первой инъекции беталейкинанаблюдалось резкое снижение данногоинтерлейкина с 68,1±3,2 пг/мл (при контрольныхзначениях - 3,55±0,22 пг/мл) до 11,0±1,4 пг/мл. Ак исходу всей терапии отмечаласьнормализация этого показателя в 69,6%случаев, составляя в среднем погруппе 5,2±0,33 пг/мл.

Отмечаем, что применение беталейкинасопровождалось нормализацией лишь лабораторныхпоказателей эндотоксемии (НиСМпл, НиСМэр,ЭКА) и практически не оказывал влиянияна СРО, продукцию АГП, супероксидаПЯЛ.

Среди цитокинов,которые в настоящее вре­мя находятся на путиактивного внедрения в практику про­филактики и лечениягнойно-септических забо­леванийхирургического профиля, рекомбинантныйИЛ-2 (рИЛ-2) вызывает осо­бый интерес.

Рекомбинантныйинтерлейкин-2 (ронколейкин; рИЛ-2) применялиу 33 пострадавших в возрасте от 16 до 67 лет.Тяжесть травмы составила 31,4±2,9 балловпо ISS, состояния пострадавших- 33,7±1,4 балловпо АРАСНЕ-II, шока- 18,9±1,1 баллов по [±Т]критерию, перитонита – 36,3±1,4 баллов поМИП.

Терапия ронколейкиномсопровождалась увеличением содержания вкрови как CD3+,так и CD4+,что происходило на фоне снижения CD8+, и приводила кнормализации ИМ (р<0,05). Под действиемронколейкина происходило снижениепродукции провоспалительных (ИЛ-1,, ИЛ-6, ФНО-, ИНФ-,) цитокинов всреднем в 5,5 раза и увеличение -противовспалительных (ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10)медиаторов в среднем в 8,5 раза (р<0,01). Крометого, регистрировалось достоверное(р<0,05) усиление пролиферативного ответа Т-клеток на митоген как вКонА-стимулированныхкультурах клеток, так и ванти-СD3-стимулиро­ванных культурах клеток.

Очень важным, с нашейточки зрения, оказалось участиеронколейкина в нормализации процессовапоптоза лимфоцитов у пострадавших с ТСТЖ,осложненной перитонитом. Так, спонтанныйуровень апоптоза лимфоцитов снизилсяпосле лечения ронколейкином снизился с34,2±1,8% до 10,6±0,77% (р<0,01). Особенно важным вэтом плане следует считать нормализациюпроцесса конА-индуцированного апоптоза.

Включениеронколейкина в программу комплексного лечения пострадавшихс перитонитом сопровождалосьдостоверной (р<0,01) нормализацией СРО, АГП,НиСМпл, НиСМэр, ЭКА, продукции супероксидаПЯЛ,

Учитывая выявленныенарушения, свидетельствующие об истощениирезервных возможностей с развитиемареактивности клеток у пострадавших сТСТЖ, осложненной перитонитом, былологичным использовать комплексныйпрепарат естественных цитокинов -лейкинферон, обладающий заместительно -инициирующим действием[Кузнецов В. П. и др.,2000,2002;Лобзин Ю.В. и др.,2000; Беляев Д.Л. и др., 2005]. Препарат применялиу 33 пострадавших в возрастеот 19 до 63 лет. Тяжесть травмы составила32,0±1,8 баллов по ISS, состояния пострадавших-34,0±2,1 баллов по АРАСНЕ-II, шока- 19,0±1,8баллов по [±Т] критерию, перитонита– 35,9±1,1 балловпо МИП.

После проведе­ния лечениялейкинфероном у всех пострадавшихнаблюдалась положи­тельная динамика иммунологическихпоказателей: нормализовалось абсолютноеколичество лимфоци­тов и восстановлениепролиферативной активности Т-клеток,проявившееся возрастани­ем показателяКонА-индуцированной пролифера­ции и повышениемответа в анти-СD3-стимулированных культурах до уровнянормативных зна­чений.

Положительнымкачеством лейкинферона следует считатьего способность оказывать позитивноевлияние на процессы апоптоза лимфоцитов.Так, спонтанный уровень апоптозалимфоцитов снизился у пострадавших сперитонитом после лечения лейкинферономснизился с 34,2±1,8% до 11,1±0,29% (р<0,01), при этомпроисходила нормализация процесса конА-индуцированного апотоза - достоверное (р<0,01)снижение его показателей с 45,3±2,2 до28,8±1,7%.

Использованиелейкинферона в комплексном леченииспособствовало восстановлению балансапро- и противовоспалительных цитокинов:отмечалось снижение провоспалительныхцитокинов в 3,5 раза и увеличениепротивовоспалительных медиаторов в 2,8раза. Однако этого оказалось недостаточнодля устранения цитокиновогодисбаланса.

Существенным оказалсявклад лейкинферона в нормализациюпроцессов свободнорадикального оксиленияи эндотоксемии. Отмечалось снижениепоказателей СРО, АГП, НиСМпл,НиСМэр, ДК, МДА в среднем в 4,5 раза иувеличение ЭКА, продукции супероксида ПЯЛв среднем в 3 раза по сравнению с данными,полученными до лечения (р<0,01).

Сравнительныерезультаты эффективности примененияразличных препаратов для коррекциииммунологических нарушений показали, чтоклиническая эффективность их была выше,чем при «традиционном» лечении изаключалась в снижении частотыразвития пневмоний с 46,6 до28,9%, сепсиса- с 14,4 до 6,1%, летальности – с 36,8 до 23,5%,продолжительности лечения в среднем на 7,5койко-дней и сроков пребывания в ОРИТ– практическина 3 дня.

Из проведенной работывидно, что оптимизация лечения перитонитау пострадавших с ТСТЖ возможна за счет«активной» избирательной хирургическойтактики, включающей выполнение операцийсимультанно, последовательно в ходе одногонаркоза, а также за счет примененияметодики типа «damage control». Использованиевидеолапароскопической техникиспособствует адекватной санации брюшнойполости и сокращает частоту повторныхвмешательств. Применение препаратов для«активной» и «пассивной» иммунокоррекцииприводит к позитивнымструктурно-функциональным изменениямсистем лимфоцитов, ПЯЛ, комплемента, чтоспособствует повышению резистентностиорганизма к бактериальной инфекции и можетрассматриваться как способ выбора дляулучшения результатов лечения ТСТЖ,осложненной перитонитом.

ВЫВОДЫ

1. Оптимальнаяхирургическая тактика в острый периодтяжелой сочетанной травмы, основанная наобъективной многофакторной оценке тяжеститравмы с выделением критериев прогнозавключает два основных направления: а)единого первоочередного комплексахирургических мероприятий, направленныхна коррекцию угрожающих жизни последствий;б) частных хирургических задач, отражающихспецифику тех или иных сочетаний различныхповреждений из шестианатомо-функциональных областей и тяжестии распространенности перитонита.

2. Основойхирургического лечения в острый периодтяжелой сочетанной травмы живота,осложненной перитонитом, являетсявыполнение первичных операций, которые повремени могут быть экстренными, срочными иотсроченными, а хирургическая тактикадолжна предусматривать выполнениеоднократных, одноэтапных (симультанных,последовательных в ходе одного наркоза) ипоэтапных вмешательств типа damagecontrol.

3. Результатыхирургического лечения тяжелой сочетаннойтравмы живота, осложненной перитонитом, попредлагаемой методологии показали, что привыполнении опера­тивных вмешательств на фонекомпенсированного состояния ле­тальностьсоставляет 14,3%, на фонесубкомпенсированного состояния - 23,4%, нафоне декомпенсированного состояния -47,5%.

4. Использованиевидеолапароскопической техники как всамостоятельном варианте, так и всочетании с терапевтическими физическимиэнергиями (ультразвук, лазер, плазма)позволяет при тяжести травмы до 15 баллов поISS осуществлять устранение источникаперитонита, а в остальных случаях -независимо от тяжести перитонитаадекватно проводить санацию брюшнойполости, что сопровождается снижениемпоказателей эндогенной интоксикации (СРО,АГП, МНиСМ, ДК, МДА) более чем в 2 раза посравнению «традиционными» методиками иуменьшением количества релапаротомий(релапароскопий) в 2,9 раза.

5. У пострадавших стяжелой сочетанной травмой живота,осложненной перитонитом в 1-7 сутки послетравмы развиваютсякомбинированные нарушения иммуннойсистемы, включающие количественный ифункциональный дефицит Т- и В-лимфоцитов,дисрегуляцию иммунного ответа спреобладанием иммуно­супрессии, дисбаланс продукциицитокинов, повреждение функцийполиморфноядерных лейкоцитов, которые свысокой степеньюдостоверности (rxy=+0,87±0,02; p<0,01) коррелируют стяжестью перитонита.

6. Основными проявлениями угнетенияфункций иммунокомпетентных клеток притяжелой сочетанной травме живота,осложненной перитонитом, являютсянеадекватная секреции активных формкислорода, оксида азота и БТШ, а такжеизменения характера экспрессии CD95(Fas/APO-1) – антигена, гена р53, белковbcl-2, c-fos, c-myc, «включающих» механизмыгиперактивации процессов апоптозалимфоцитов и полиморфноядерныхлейкоцитов.

7. Выявлена прямаякорреляционная зависимость (rxy=+0,76±0,01;p<0,05) нарушения баланса междупродукцией провоспалительных(увеличение ИЛ-1, ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-, ФНО-, ИНФ-, ИНФ-) ипротивовоспалительных (снижение ИЛ-2, ИЛ-4,ИЛ-10, ТФР-) цитокинов с прогрессированием перитонита, атакже c последующимразвитием инфекционныхинтраабдоминальных и внеабдоминальныхосложнений.

8. Установлены механизмы,способствующие«уклонению»микроорганизмов от иммунологического «надзора»: упострадавших синтезируются антитела, не обладающие способностью эффективно связываться с антигеном(rxy=+0,71±0,009; p<0,05); снижается экспрессия налимфоцитахповерхностных антигенов HLA-DR+ иHLA-DQ+(rxy=+0,69±0,005; p<0,05); избыточная продукциямикроорганизмами FasL, связывающегося сFas-рецептором лимфоцитов, что «включает» у них программуизбыточного апоптоза (rxy=+0,73±0,005; p<0,01); нарушается функциональная активность системыкомплемента (rxy=+0,76±0,006; p<0,01).

9. Доказано, чтовключение пентаглобина, лазеротерапиилимфы, галавита и полиоксидония, а такжепрепаратов рекомбинантных цитокинов(беталейкина, ронколейкина и лейкинферона)в комплексную программу леченияперитонита у пострадавших с тяжелойсочетанной травмой живота, способствуеткак нормализации иммунологическихпоказателей, так и улучшению клиническихрезультатов лечения, заключающихся вуменьшении частоты развитияпневмоний с 46,6%до 28,9%, сепсиса- с 14,4% до 6,1%, летальности– с 36,8% до 23,5%,койко-дня - на 7,5 и сроков пребывания в ОРИТ– на 3 дняпо сравнению с «традиционными» методамилечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ

Оптимальнаяхирургическая тактика в острый периодтяжелой сочетанной травмы живота,осложненной перитонитом должнаосновываться на объективноймногофакторной оценке тяжести травмы иперитонита с выделением критериевпрогноза.

Реализацияхирургической программы должнапредусматривать последовательностьвыполнения операций на различных областяхтела, которые могут быть однократными,одноэтапными (симультанными,последовательными в ходе одного наркоза) ипоэтапными вмешательствами типа damagecontrol.

У пострадавших,находившихся в компенсированном состояниис благоприятным прогнозом дляоперативного лечения (тяжесть травмы 12,8±1,3баллов по ISS, состояния пострадавших - 20,1±1,8баллов по APACHE-II, шока - 8,9±0,4 баллов по [±Т]критерию) операции можно выполнять в одинэтап или симультанно. У пострадавших всубкомпенсированном состоянии сотносительно стабильной функцией жизненноважных систем организма, но с прогнозом,сомнительным для оперативного лечения(тяжесть травмы 25,6±1,6 баллов по ISS,состояния пострадавших - 26,8±1,3 баллов поAPACHE-II, шока - 16,0±1,7 баллов по [±Т] критерию),операции следует выполнять поэтапно,используя тактику их выполненияпоследовательно в ходе одного наркоза. Втех случаях, когда состояние пострадавшихрасценивалось как декомпенсированное снестабильностью жизненно важных функций инеблагоприятным прогнозом оперативноголечения (тяжесть травмы 35,8±2,9 баллов поISS, состояния пострадавших - 38,5±2,9 баллов поAPACHE-II, шока - 25,2±1,4 баллов по [±Т] критерию),операции рекомендовано выполнятьиспользуя тактику «damade control».

При лечениивнеабдоминальных повреждений, таких кактяжелая травма черепа при наличиикомпрессионно-дислокационного синдромаголовного мозга, груди с наличиемнапряженного гемопневмоторакса идыхательной недостаточности 2-3ст., таза снестабильными переломами и продолжающимсявнутритазовым кровотечением, операции -декомпрессионную трепанацию черепа(удаление внутричерепных гематом, очаговушиба-размозжения вещества мозга какфактора, поддерживающего и стимулирующегоразвитие его отека и дислокации),торакоцентез и дренирование плевральнойполости (торакоскопию), внеочаговуюфиксацию костей следует рассматривать какэкстренное вмешательство и проводитьпараллельно с противошоковымимероприятиями интенсивной терапии. Вкачестве средства малоинвазивноговнеочагового остеосинтеза переломовребер, костей таза и длинных трубчатыхкостей целесообразно использоватьстержневой аппарат из комплектаКСТ-1.

Показанная ведущая рольиммунных нарушений с дисбалансомоппозитных пулов цитокинов в патогенезетяжелой сочетанной травмы живота,осложненной перитонитом, определяетнеобходимость раннего иммуномониторингаколичества и функции иммунокомпетентыхклеток у этой категории пострадавших.Комплекс исследований должен включатьопределение показателей секреции активныхформ кислорода, оксида азота и БТШ, атакже изменения характера экспрессииCD95(Fas/APO-1)-антигена, гена р53, белков bcl-2, c-fos, c-myc,для оценки степени апоптоза Т-лимфоцитов идисфункции полиморфноядерныхлейкоцитов.

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»