WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 10 |

Былоустановлено также, что качественныеизменения выра­жались в пониженииспособности ПЯЛзахватывать, убивать и переваривать микроорганизмы, обусловленнойснижением основных компонентовмикробицидной системы ПЯЛ. В зависимостиот тяжести перитонита выявлено снижениеак­тивностикислой и щелочной фосфатаз, содержаниекатионных белков, лизоцима и лактоферринапри I ст. поМИП на 18,2%, 16,5%, 16,4, 12,5% и 11,2%, при II ст. - на 28,6%, 38,6%, 26,0%, 27,5% и50,5%, при III ст. - на 45,8%, 45,9%,48,7%, 52,5% и 83,2% соответственно. Этиизменения с высокой степеньюдостоверности коррелировали снарушением биоцидностикислороднезависимой системы ПЯЛ (rxy=+0,88±0,03,р<0,01).

Кроме того, у пострадавших с ТСТЖ, в зависимостиот тяжести перитонита, нарушаласькислородзависимая бактерициднаяактивность ПЯЛ (rxy=+0,81±0,02, р<0,05), обусловленнаяснижением продукции супероксида, супероксидного анион-радикала и перекиси водородапри Iст.перитонита по МИП – соответственнона 17,4%, 11,8% и 12,7%, при II ст. -соответственно на 34,6%, 25,5% и 26,0%, при III ст. - соответственно на 60,6%, 42,4% и 44,7%по сравнению с контрольнымиданными (р<0,05). Эти продукты, какизвестно[Kazanjawala Z., 1998; Beeh K. et al.,2000], играютважную роль в реализации ихмикробицидного, цитотоксического и иммунорегуляторного действия ПЯЛ.

На основании нашихисследований следует, чтосостояниеиммуногенеза при I ст.тяжести перитонита по МИП,можно характеризоватькак стимулированное инапряженное(компенсированная формавторичного имму­нодефицита); приII ст. тяжести перитонита по МИП – как иммуннуюнедостаточность (субкомпенсированнаяформа вторичного имму­нодефицита) и при IIIст. тяжести перитонита по МИП – как иммуннуюдепрессию (декомпенсированная формавторичного имму­нодефицита).

Все хирургическиевмешательства оказывали свое негативноевлияние на иммунную систему организмапострадавшего. Исследования в кровипоказателей Т- и В-клеточного иммунитета доначала операций и через 1-3 сутки после них,выявило при равной тяжести повреждений(без учета тяжести перитонита) снижение приэкстренных операциях CD3+, CD4+, CD25+и В-лимфоцитовсоответственно на 14,6%, 28,0%, 47,5% и 38,7%, присрочных операциях - соответственно на 7,0%,14,7%, 28,7% и 25,8%, при отсроченных -соответственно на 4,5%, 9,2%, 15,3% и 6,5%. У этих жепострадавших выявлено увеличение CD8+ иСD16+ при экстренныхоперациях соответственно на 23,3%, 48,9%, присрочных операциях - соответственно на 16,2%и 28,2%, при экстренных операцияхсоответственно на 3,3% и 4,8% посравнению с данными дооперационногопериода (p<0,05). Кроме того выявлено такжеснижение ИМ при экстренных операциях на67,5%, при срочных – на 41,0%, при отсроченных – на 21,0% посравнению с данными дооперационногопериода (p<0,05).

Кроме того,хирургическая тактика также оказываласвое влияние на состояние иммунной системыу пострадавших с ТСТЖ, осложненнойперитонитом.

Исследования в кровипоказателей Т- и В-клеточного иммунитета доначала операций и через 1-3 сутки после них,выявило при равной тяжести повреждений(без учета тяжести перитонита) снижениеCD3+, CD4+, CD25+и В-лимфоцитов приодномоментных операциях соответственно на34,8%, 84,9%, 64,4% и 41,9%, при симультанных -соответственно – на 9,1%, 42,6%, 47,5% и 16,1%, припоследовательных в ходе одного наркоза -соответственно – на 7,2%, 17,3%, 22,0% и 6,5%, при одноэтапныхвмешательствах типа damage control – на 18,6%, 42,6%, 49,2% и12,1% по сравнению с даннымидооперационного периода (p<0,05). Наряду сэтим отмечено увеличение CD8+и СD16+ при одномоментных операцияхсоответственно на 9,6% и 37,0%, при симультанных -соответственно на 18,9% и 22,0%, припоследовательных в ходе одного наркоза -соответственно – на 0,3% и 1,3%, %, при поэтапныхвмешательствах типа damage control – на 2,3% и 20,0% посравнению с данными дооперационногопериода (p<0,05). Установлено также снижениеИМ при одномоментных, симультанных,последовательных в ходе одного наркоза ипри поэтапных вмешательствах типа damage controlсоответственно – на 86,7%, 51,8%, 18,1% и 43,3% по сравнениюс данными дооперационного периода(p<0,05).

Таким образом,полученные данные показали, чтохирургические вмешательства способствуютразвитию Т- и В-клеточногоиммунодефицита, в меньшей степенивыраженного при отсроченныхвмешательствах и при выполненииопераций последовательно входе одного наркоза.

Разработанный алгоритмхирургической тактики, использованиевидеолапароскопической техники приперитоните у пострадавших с ТСТЖпозволяют выполнять адекватный объёмоперативного пособия и в 139 (43,8%) случаяхуменьшать тяжесть развития вторичногоиммунодефицита. При этом количестворелапароскопий (релапаротомий) удалосьснизить в 2,9 раза, частоту развитияосложнений – с55 до 29,8%, летальность – с 47,9 до 25,3%.

Приоритетныминаправлениями лечения пострадавших с ТСТЖ,осложненной перитонитом, наряду сустранением источника и санацией брюшнойполости, интенсивной инфузионной терапией(коррекция гиповолемии иустранение эндотоксикоза), адекватной раннейантибиотикотерапией, респираторной, инотропной,сосудистой и нутритивнойподдержкой,управляемой гипокоагуляцией, является иммуноориентированнаятерапия.

Необходимо отметить,что всем пострадавшим, которым проводилииммунотерапию, начиная с первых минутпребывания в стационаре проводилиэнергопластическое обеспечение из расчета40-45 ккал/кг массы тела/сут., ссодержанием белка 1,3-2 г/кг и соотношением углеводы/жиры = 70/30%суточных ккал, без котороготакая терапия не достигает своеймаксимальной эффективности [Keilholz U. et al.,1999; Martin G. et al., 2001; Kramer G. et al.,2003].

Разработанакомплексная программа применения для«пассивной» иммунокоррекции донорского иммуноглобулина для внутривенного введения обогащенного IgM (пентаглобин), атакже лазеротерапии лимфы и «активной» - с применениемиммуномодуляторов (полиоксидоний,галавит) и рекомбинантных цитокинов(беталейкин, ронколекин и лейкинферон).

В своей работе мыиспользовали пентаглобин, так как именнопрепарат с высокой концентрацией IgM в ранние срокиот развития инфекционного процесса играетосновную роль в уничтожении бактерий инейтрализации их токсинов. Это особенноважно при инфицировании грамотрицательноймикрофлорой, что наблюдалось более чем у 60%пострадавших с ТСТЖ обследованныхнами.

Полученные нами данныео нарушениях гуморального иммунногоответа у пострадавших с ТСТЖ, проявившеесянедостаточностью антител к ряду отдельныхвозбудителей, развитиемгипогаммаглобулинемии, и недостаточностьюкомплементарной функции, позволили намобоснованно включить петаглобин вкомплексную терапию перитонита.

Препарат применилиу 27 пострадавших в возрасте от 19 до 66лет. Тяжесть травмы составила 29,1±2,1баллов по ISS, состояния пострадавших - 30,2±1,7баллов по АРАСНЕ-II, шока - 18,1±1,3 балловпо [±Т] критерию, перитонита – 25,1±1,6 баллов по МИП.Группу сравнения составили 29 пациентов,сопоставимых по возрасту, характеру травмыи тяжести течения перитонита, получавшихидентичное лечение безпентаглобина.

Пентаглобин назначалив/вено из расчёта: 5 мл на 1 кг массы тела всутки. Вводили ежедневно, или через день, втечение 3 дней. Необходи­мость повторноговведения зависела от клини­ческого течения ТСТи перитонита. Обязательным усло­вием правильногоприменения пентаглобина являлосьсоблюдение рекомендуемой скоростивнутривенного введения препарата: 1,7 мл на 1кг массы тела в час с использованиеминфузомата.

Применениепентаглобина сопровождалось достоверным(р<0,05) ростом как абсолютного числа,так и процентного соотношенияВ-лимфоцитов, а также нормализациейпродукции иммунноглобулинов. Исследование измененияконцентрации компонентов комплементаС3 и С4 у пострадавших сТСТЖ, осложненной перитонитом, до и послеокончания курса показало, что при включении в состав«традиционного» леченияпентаглобина, удавалось практическивосстановить до нормального уровня какфункциональную активность системыкомплемента, так и концентрацию его компонентов(р<0,01).

Однако, выраженный притяжелом перитоните комбинированныйТ-лимфоцитарно-моноцитарный структурныйи функциональный им­мунодефицит,полиспецифичными иммуноглобулинамиэффектив­нокорригироваться не может. Для коррекциитаких нарушений проводилилазеротерапию лимфы.Процедуру осуществлялипосле получения лимфыпутем дренирования грудного лимфатического протока у28 пострадавших,преимущественно мужчин (71,4%), среднийвозраст которых составил 32,7±1,5 лет.Средний балл тяжести травмы по ISS составил23,2±1,1, состояния по APACHE-II - 23,8±1,3, шокапо [±Т] критерию - 16,6±1,1, перитонита– 22,0±1,7 балловпо МИП. Для облучения цент­ральной лимфыиспользовали гелий-неоновый лазер ЛГ-75,излучение длиной волны 632,8 нм, с мощностью 10мВт, доза облучения - 2,4 Дж/см2. Первая порциялимфы, полу­ченная из дренированного грудногопротока в количестве 300-350 мл, не облучаласьее переливание не проводилось, так как этапорция считается бактериальнозагрязненной и токсичной. Вторая порциялимфы в количестве 400-450 мл облучалась втечение 10 мин, после че­го проводилась еереинфузия - 300 мл внутривенно и 100 млэндолимфатически. Процедуру повторяли втечение 3-5 сут.

У пострадавших, которымв комплексном лечении включалилазеротерапию лимфы, отмечалась болеевыраженная положительная динамикасубпопуляций Т-лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+) и в меньшей -В-лимфоцитов (CD19+) по сравнению с данными,полученными при перитоните без такоголечения (p<0,01). Отмечаласьявная тенденция к увеличениючисла активных ПЯЛ при нарастании спонтанной активностимембранносвязанных НАДФ•Н-оксидазныхсистем и увеличение интенсивности индуцированного«респира­торного взрыва»,что свидетельствует обувеличении противоинфекционной защитыорганизма, что подтверждают и другие авторы [Wolfgang C.et al.,2000]. Установлено, чтопод влиянием лазеротерапиилимфы у пострадавших с развившимсяперитонитом, происходило изменениенекоторых очень важных лабораторныхпоказателей свободнорадикальногоокисления и эндотоксемии. После курсалазеротерапии отмечаласьнормализация практически всехисследованных показателей эндогеннойинтоксикации: снижалось количество НиСМплв среднем в 3,0-3,2 раза (р<0,01), конечныхпродуктов ПОЛ (ДК, МДА)- в среднем в 2,0 -2,3раза (р<0,05),увеличивалась продукция ЭКА и ОКА – в среднем в 1,5 раза,а также супероксида ПЯЛ – в 3,5 раза посравнению с группой пострадавших, которымтакая терапия не проводилась (р<0,05). Полагаем, что лечебное действие лазернойаутолимфотерапии в определеннойстепе­ниобусловлено его способностью оказыватьиммунокоррегирующие действие, конечнымрезультатом которого, является усилениефизиологической элиминации антигеновразного происхождения, как в результатенепосредственного воздействия натоксические метаболиты в крови, так иметаболиты в лимфе.

Коррекцияиммунологических нарушений при развитияперитонита у пострадавших с ТСТЖ, содной стороны, должна быть направленана ликвидацию Т-клеточной иммуносупрессии, а с другой – на устранение дисбалансацитокиновой регуля­ции, сопровождающейся увеличениемглубины иммунных нарушений в структуревторичного иммуннодефицита. Это явилосьтеоретическим обоснованием кпримене­нию вкомплексном лечении «активной» иммунокоррекции сиспользованием соответствующихвыявленным нарушениямиммунокорригирующих средств ицитокинов, обладающих иммуностимулирующимэффектом.

Для коррекции иммунныхнарушений у пострадавших с ТСТЖ,осложненной перитонитом, применилиполиоксидоний и галавит.

Иммуномодуляторы былииспользованы в 57 случаях. Тяжесть травмысоставила 19,1±0,97 баллов по ISS, состоянияпострадавших - 20,3±1,4 баллов по АРАСНЕ-II,шока - 15,1±1,7 баллов по [±Т]критерию.

Полиоксидоний назначали28 пострадавшим с тяжестью перитонита 17,0±1,7баллов по МИП в/м или в/в (капельно) по 0,006 г (6мг) через день курсом в 5 инъекций, затем 2раза в неделю - курсом в 10 инъекций.

Галавит назначали 29пострадавшим с тяжестью перитонита 17,4±1,3баллов по МИП по схеме: 100 мг внутримышечнос 1-го дня после операции ежедневно втечение 5 дней, затем по 100 мг внутримышечночерез день (всего 10 инъ­екций).

В группе пострадавшихполучавших полиоксидоний отмечено увеличение CD3+ в среднем на 36,9±2,4%, CD4+ - на42,0±3,1%,снижение CD8+- на 36,2±2,0%, что сопровождалосьповышением ИМ - на 34,1±2,2% по сравнению пациентами неполучавшими этот препарат (p<0,05).

В группе пострадавших,получавших галавит, отмеченоувеличение CD3+ в среднем на 30,7±2,3%, CD4+ - на40,1±3,5%,снижение CD8+- на 32,1±2,0%, что сопровождалосьповышением ИМ на 30,5±2,7% по сравнению с пациентами, неполучавшими этот препарат (p<0,05).

Кроме того,отмечено умеренное регулирующее действиепрепаратов на систему В-лимфоцитов, безоказания влияния на иммуноглобулиновыйкомплекс. Регистрировалось также достоверное(р<0,05) умеренное усилениепролиферативного ответаТ-клеток на митоген как в КонА-стимулированных культурахклеток, так и в анти-СD3-стимулиро­ванных культурахклеток.

Следует отметить, чтовопреки имеющимся в литературе данным орегулирующем влиянии полиоксидония игалавита на цитокиновую систему,заключающуюся в об­ратимомингибировании избыточного синтезапровоспалительных цитокинов, а такжеспособности к восстановлениюантиген-представляющей и регу­лирующейфункции иммунокомпетентныхклеток [Алиханов Х. А. и др.,2006; IgarashiT. et al.,2001;Yaffe K.et al.,2002; Seghatchian M. etal.,2006], наши исследования эти положения неподтвердили.

Нами установлено, чтоТСТЖ, осложненная перитонитом,сопровождалась развитием дисбалансацитокиновой регуля­ции, сопровождающейся вторичнойиммунодепрессией.

Для коррекциииммунологических нарушений у 90пострадавших с ТСТЖ, осложненнойперитонитом, использовали беталейкин,ронколекин и лейкинферон, при этомприменяли метод экстракорпоральнойобработки клеток крови этимипрепаратами. Такой путь был выбран потому,что используя препарат в более низкихдозировках, удается без сниженияэффективности, нивелировать ихпобочные эффекты [Дробинская А. Н. идр.,2006; Van der Poll T. et al.,1999; Cogos C. etal.,2000].

Для проведенияэкстракорпоральной иммунокоррекцииосуществляли аферез аутологичноголейкоконцентрата с использовани­еммультикомпонентной системы MCs3p фир­мы «HAEMONETICS» (США) попротоколу PBSC (Peripheral Blood Stem Cell). Объем выделенной лейкоцитарной взвеси составил 200-400мл, количество лейко­цитов - 1,3•109-6,5•109,лимфоцитов - 1,0•109-2,2•109,нейтрофилов - 0,3•109-4,3•109 (отмытые аутоэритроцитывозвра­щались пострадавшему в этот жедень). Лейкоконцентрат инкубировали втечение 120 ми­н при температуре 37°С в 24 случаях с беталейкином вдозе 5 нг/кг; в 33 – с ронколейкином вдозе 100 ЕД/мл, в 33- слейкинфероном в дозе 250 ЕД/мл, обогащали2-3 мл 1% раствора АТФ, которыйэкстракорпорально «загружает» фагосомынейтрофилов, и сразу же после окончаниявремени инкубации осуществлялиреинфузию [Дударев И.В. и др.,2002].

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 10 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»