WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 10 |

2) при повреждениитонкой и ободочной кишок учитывали время,прошедшее с момента травмы до операции иналичие таких отягощающих факторов рискавсегда присущих ТСТ, как шок, остраямассивная кровопотеря, гиповолемия,эндотоксикоз, вторичный иммунодифецит,ОРДС, ДВС-синдром. Так, одномоментноеналожение энтероанастомоза странсназальной интубацией тонкой кишкивыполняли не позднее 6 часов с моментатравмы и при наличии одного- двух указанныхвыше «факторов риска». При резекции тонкойкишки позднее 6 часов с момента травмы сналичием трех и более «факторов риска»производили дополнительное формированиеYобразнойдекомпрессионной стомы. Соустья ободочнойкишки с экстраперитонизацией их иинтубацией нисходящей кишки формировалине позднее 6 часов с момента травмы приналичии не более двух «факторов риска», а востальных случаях - дополняливышележащей соответствующей стомойободочной кишки. Во всех случаях ушиванияран полых органов проводилидополнительную герметизацию линии швоводним из существующих способов -лоскутомбольшого сальника на «ножке», перемещеннымаутолоскутом брюшины,серозно-мышечно-подслизистым лоскутомжелудка на сосудистой «ножке», пластинкой«ТахоКомб».

3) при повреждениивнутрибрюшного отдела прямой кишкиосуществляли наложение разгрузочнойпетлевой сигмостомы, дренированиепараректальной клетчатки на сторонегематомы, дивульсию ануса, укрытие«культи» прямой кишки тазовой брюшиной сдренированием пресакральногопространства со стороны промежности

4) при необходимостиформирование анастомозов полых органовосуществляли с помощью аппаратов типа EEA,DEEA и типа GIA(DILA) фирмы «Auto Suture» (США).Последние обладают такими преимуществами,как возможность накладывать двухрядныйшов «рассасывающимися» скрепками, что нетребует дополнительной герметизации, а,значит, и травмы сосудов с нарушениемпитания стенки кишки.

5) при поврежденияхпечени I- II ст. выполняли герметизациюран пластинкой «ТахоКомб» или ушивание ихатравматической иглой c дренированием,при III ст. –резекцию органа (атипичную, сегмент -илобэктомии), а окончательный гемостаздостигался укрытием раневой поверхностипластинкой «ТахоКомб», при IV ст.- операциюначинали с пережатияпеченочно-дуоденальной связки и наложениятурникета на нижнюю полую вену выше и нижеместа повреждения и выполняли операции наповрежденных сосудах, после чего взависимости от локализации раныпроизводили верхнюю (по Киари) или нижнюю(по В.С.Шапкину) гепатопексию после укрытияраны пластинкой «ТахоКомб». В случаяхнеэффективности гемостаза печеньплотно «укутывали» кетгутовой или surgiproсеткой

6) при поврежденииселезенки выполняли ушивание разрывовотдельными швами из рассасывающегоматериала на атравматической игле принеглубоких разрывах паренхимы (менее 0,5 см)в области полюсов органа. Спленэктомию  саутотрансплантацией ткани селезенки в«карман» большого сальника осуществлялипри глубоких разрывах паренхимы,локализующихся в области полюсов,диафрагмальной поверхности, области вороторгана.

7) осуществлялиинтраоперационную стимуляциимезентериального кровообращения какметода, дающего возможность в кратчайшийсрок (еще до полного восстановленияцентральной гемодинамики) улучшитьмикроциркуляцию стенки кишечного тракта. Вобязательном порядке проводилиназо-интестинальное зондированиепозволившее провести адекватнуюдекомпрессию желудочно-кишечного тракта иэнтеросорбцию, а также коррекциюэнтеральной среды в комплексном лечениисиндрома кишечной недостаточности.

Видеолапароскопическаятехника для устранения источникаперитонита была применена у 88 (27,8%)пострадавших (IIгруппа), у которыхтяжесть травмы по ISS составила 12,8±1,3 баллов– в 88 (27,8%)случаях, состояния по APACHE-II - 20,1±1,8баллов в 71 (22,4%) случае и 26,8±1,3 – в 17 (5,4%). При этомтяжесть шока по ±I/T критериюсоставила 8,9±0,4 баллов в 31 (9,8%) случае и16,0±1,7 баллов- в 57 (18,0%%), при кровопотере сдефицитом ОЦК до 10% – в 88 (27,8%) случаях. Местный перитонитс тяжестью 18,9±1,3 баллов по МИП оказался в 42(13,2%) наблюдениях и 27,1±1,9 баллов – в 44 (13,9%).Распространенный диффузный перитонит стяжестью 18,9±1,3 баллов по МИП был установлену 2 (0,6%) пострадавших. Концентрациямикроб­ных телв 1 мл перитонеального экссудата приместном перитоните достигала всреднем 4,68±0,551g КОЕ/мл, при этоманаэробы составляли 3,52±0,33 1g КОЕ/мл,аэробы - 3,99±0,481g КОЕ/мл. Концентрациямикроб­ных телв 1 мл перитонеального экссудата прираспространенном диффузном перитонитедостигала в среднем 7,16±0,331g КОЕ/мл,анаэробы -6,55±0,99 1g КОЕ/мл, аэробы - 7,00±0,321gКОЕ/мл. Операции при изолированныхповреждениях были выполнены в 61 (19,2%) случае(желудке – в 4,двенадцатиперстной кишке – в 11, тонкой кишке– в 30,ободочной кишке – в 16), множественных – в 27 (8,6%) (желудке итонкой кишке –в 10, тонкой и ободочной кишках – в 7, тонкой кишке ипечени – в 4,ободочной кишке и селезенке – в 6).

Используявидеолапароскопическую технику, выполнялиушивание ран передней стенки желудка, местразрыва передней стенки луковицыдвенадцатиперстной кишки, стенкиободочной и тонкой кишок. Рану ушивалидвухрядным швом. Первый ряд накладывалиZ-образными интракорпоральными швами впоперечном направлении через все слоижелудка, второй – серо-серозными Z-образнымишвами.

Преимущества видеолапароскопических методикпри необходимости в резекции тонкой илиободочной кишок не такочевидны, что связано с трудностью адекватного наложенияэкстракорпоральных швов. Вэтих случаях прибегали к операции с ручной ассистенци­ей (hand-assisted laparoscopicsurgery). Было выполнено 16 резекций тонкойкишки из миниинвазивного дос­тупа с наложениемтермино-терминального анастомоза. У 2 пострадавших производилиушивание ран тонкой кишки и остановкукровоте­ченияиз ран печени путем герметизации ихпластинкой ТахоКомб и в 2 случаях ушивалираны ободочной кишки и осуществлялилазерную коагуляцию ран печени. В 6 случаяхвыполняли ушивание ран ободочной кишки иосуществляли локальныйкомпрессионный гемостаз селезенкипластинкой ТахоКомб иоментоспленорафией. Во всехслучаях осуществляли назоинтестинальнуюинтубацию тонкой кишки подрентгентелевизионным контролем.

Сравнительный анализрезультатов «традиционных» вмешательств иопераций выполненных с использованиемвидеолапароскопической техники при равнойтяжести повреждений (12,8±1,3 баллов по ISS)и одинаковой тяжести состояния (19,9±1,6баллов по APACHE-II) обнаружил улучшение рядакачественных показателей: числоосложнений снизилось в 2,5 раза (р<0,01),летальность уменьшилась в 2,1 раза (р<0,01),средний койко-день снизился в 1,9 раза(р<0,05), а сокращение периода трудовойреабилитации было практическидвукратным.

Особо важное местозаняла видеолапароскопическая техника припрограммированных санацияхбрюшной полости у пострадавших сраспространенным перитонитом.

Для повторной санациибрюшной полости видеолапароскопическаятехника была применена у 62 пациентов Iгруппы, у которых тяжесть травмы составила35,8±2,9 баллов по ISS, состояния пострадавших26,8±1,3 баллов по APACHE-II в 1 случае и 38,5±2,9баллов – в 61,шока по ±I/T критерию16,0±1,7баллов – в 30 наблюденияхи 25,2±1,4 балла – в 32. Кровопотеря с дефицитом до 10%оказалась в 16 наблюдениях, от 10 до 20- в 46.Распространенный диффузный перитонит стяжестью 27,1±1,9 баллов по МИП вывялен в 47случаях, разлитой перитонит с тяжестью38,4±1,8 баллов по МИП – в 15. Концентрация микроб­ных тел в 1 млперитонеального экссудатасоставила в среднем 7,16±0,331g КОЕ/мл,анаэробы -6,55±0,99 1g КОЕ/мл, аэробы - 7,00±0,321gКОЕ/мл у 47 пострадавших с перитонитом и7,56±0,45 1g КОЕ/мл, анаэробов -7,29±0,61 1g КОЕ/мл,аэробов-7,87±0,67 1g КОЕ/мл – у 15. Кроме того,повторную санацию брюшной полости сиспользованием видеолапароскопическойтехники проводили и у 46 пострадавших IIгруппы, у которых тяжесть перитонитасоставила 24,7±1,4 баллов по МИП ибактериальной контаминацией 7,11±0,24 1gКОЕ/мл.

При местном перитонитесанацию осуществляли с помощью аквапуратора, приэтом объем одномоментно вводимогораствора не превышал 250-300 мл, чтопрепятствовало растеканию его и экссудатав другие анатомические области. Прираспространенном перитоните применяли ирригационно-аспирационноеустройст­во«БРЮСАН».

Использованиевидеолапароскопической техники длязаключительной санации брюшной полостив самостоятельном варианте позволялоболее чем в 1,5 раза, а в сочетании сфизическими энергиями (ультразвук, лазер,плазма) в 2,5 раза снижать концентрацию вкрови показателей эндотоксемии (СРО, АГП,МНиСМ, ДК, МДА), повышать концентрацию ЭКА иОКА на 50-60%, в то время как прииспользовании «традиционных» методов–соответственно на 20-30% и 1,5%-2,0% посравнению данными полученными до операцииу пострадавших с ТСТЖ, осложненнойперитонитом, при этом (p<0,01)(табл.2).

Таблица 2

Динамика измененийлабораторных показателей эндотоксемии упострадавших с посттравматическимперитонитом в зависимости от методовсанации брюшной полости

Иммунологические показатели

Контроль

Дооперации

Характер санации брюшнойполости

«Традицион-

ная»

Видеолапаро-

скопия

Физии-

ческие

энергии

СРО,10-фот/с.

0,739±0,01

2,91±0,09

2,14±0,11

1,91±0,12

1,19±0,11

АГП,нМ/1 мглипидов

4,55±0,44

18,2±0,5

14,1±0,76

12,3±0,57

7,3±0,23

МНиСМпл,усл.ед

7,32±0,34

22,9±2,7

19,0±1,7

15,6±1,18

9,2±0,89

МНиСМэр,усл.ед

21,3±1,9

37,4±2,8

29,1±2,0

24,4±1,6

14,7±1,23

ЭКА,г/л

41,4±1,87

20,8±1,55

27,2±2,1

33,1±2,0

38,2±1,1

ОКА,г/л

47,0±1,99

31,2±1,56

35,9±2,1

40,9±2,2

43,1±1,9

РССА,усл.ед

0,89±0,06

0,67±0,05

0,77±0,09

0,81±0,05

0,88±0,06

ДК, Е232 мл

1,39±0,09

4,88±0,54

3,67±0,55

3,35±0,27

1,96±0,11

МДА,мкмоль/мл

3,39±0,12

8,87±0,78

6,21±0,88

5,8±0,29

3,5±0,12

На сопутствующихповреждению живота анатомических областях(внеабдоминальных повреждениях),операции были выполнены в 224 (70,7%)наблюдениях: на черепе и головном мозге– в 49 (21,9%)случаях, на груди – в 88 (39,3%), на тазе – в 58 (25,9%), наконечностях –в 29 (12,9%).

При внеабдоминальныхповреждениях придерживались следующейхирургической тактики:

1) При наличииконкурирующих источников остройкровопотери, а также при тампонаде сердцаили его внезапной остановке и отсутствииэффекта от закрытого массажа в течение 2-3минут с момента остановки его, операциивыполняли симультанно, расчленяя наиболеетяжелые этапы по времени: обнаружениеисточника кровотечения, временнаяостановка его; интенсивное восполнениекровопотери (гемотрансфузия + реинфузия);проведение восстановительнойоперации.

2) Последовательно в ходеодного наркоза при тяжести травмы от 20 до 25баллов по ISS выполняли лапаротомию и: а)трахеостомию при тяжелой травме черепа(особенно стволовых отделов) в сочетании сповреждением лицевого скелета и (или)дыхательной недостаточностью; б)декомпрессионную трепанацию черепа приналичии компрессионно-дислокационногосиндрома головного мозга (удалениевнутричерепных гематом, очаговушиба-размозжения вещества мозга какфактора, поддерживающего и стимулирующегоразвитие его отека и дислокации); в)торакоцентез и дренирование плевральнойполости при гемопневмотораксе; г)торакоскопию при дыхательнойнедостаточности 2-3 ст., обусловленной«реберным клапаном», который устранялиаппаратом внешней фиксации; д)медиастинотомию при медиастинальнойэмфиземе; е) наружную стабилизациюпереломов костей таза аппаратами внешнейфиксации при продолжающемся кровотечениииз спонгиозных костей, пресакральных ипревезикальных венозных сплетений, а такжеветвей внутренней подвздошной артерии; ж)наружную стабилизацию открытых переломовдлинных костей аппаратами внешнейфиксации.

3) При тяжестиповреждений живота по ISS более 30 баллов–стабилизацию переломов костей таза,длинных трубчатых костей,декомпрессионную трепанацию черепа упострадавших без явлений интенсивногонарастания сдавления головного мозга,проводили поэтапно, однако не позднее 1суток с момента травмы и только при условиистабилизации жизненно важныхфункций.

Анализ результатовиммунологического исследования показал,что при ТСТЖ, осложненной перитонитом,происходят нарушения вовсех звеньях иммунной защиты: клеточном игуморальном ответе, фагоцитозе.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 10 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»