WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 10 |

Методыисследования. Общую тяжестьтравмы оценивали по ISS (Injury Severity Score) [Baker S. etal.,1974; Rowles J.M. et al.,1992], живота - по PATI (PenetratingAbdominal Trauma Index), состояния пострадавших- поАРАСНЕ-II (Acute Physiology and Chronic Health Evalution II) [Knaus W. etal,.1985,1989; Kruse J.,1989], шока - [±1/Т] критерию[Цибин Ю.Н. и др.,1975; Цибин Ю.Н.,1980;Гринев М.В. и др.,1994; Гринев М.В.,1997],кровопотерю- по дефициту ОЦК.

Классификациюперитонита осуществляли по рекомендациямФедорова В.Д. и др. [2000].

С целью изучениявлияния ТСТЖ на иммуннуюсистему проводили лабораторноеобследование пострадавших при поступлениив стационар и на 1,3,5,7,10,15 суткипосттравматического периода. Обследовано 317 пострадавших.Такая схема обследованияпроводилась у лиц сблагоприятным течением перитонита. У пострадавших с осложненнымтечением перитонита, длительность лечениякоторых превышала две недели, исследованияпроводились ежедневно, а при необходимостии чаще, но обязательно перед и послепро­веденияиммуннориентированной терапии. В качестве контроля исследоваликровь 30 здоровых(доноров).

Микробиологическомуисследованию подвергалиперитонеальный экссудат вовремя первой операции, впослеоперационном пе­риоде - через день в содержимомоттекающем из брюшной полости по дренажамили во время каждой релапаротомии(релапароскопии). Наличие микро­организмов вперитонеальном экссудате определяли спомощью общепринятых микробиологическихметодов. Идентификацию грамположительныхмикроорганизмов проводили классиче­скиммикробиологическим способом,идентификацию грам-отрицательных микроорганизмов — на приборе«Advantage-Microbiology Center» фирмы «Abbott Laboratories» (США).Количествен­ное содержание микроорганизмов висследуемом материа­ле выражали в lg КОЕ/мл [Чернов В.Н. идр.,1998]. Для определе­ния чувствительности возбудителя кантибиотикам использовалидискодиффузионный метод [Решедько Г.К. идр.,2001].

Иммунофенотипированиелимфоцитов осуще­ствляли непрямымиммунофлюоресцентным мето­дом.Оценку результатов проводили намикроскопе- флюориметре ЛЮМАМ-ИЛ6А, учитываяпроцентное содержание лимфоцитов,экспрессирующихсоответствующий антиген.

Для определенияиммуноглобулинов всыворотке крови использо­вали метод одномерной радиальнойиммунодиффузии [Mancini G. et al.,1964,1965] сприменением моноспецифических сыворотокпротив иммуног­лобулинов человека (НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи, Москва или НижнийНовгород).

Уровень цитокиновопределяли иммуноферментным методом сиспользованием реактивов фирмы «Цитокин»(Санкт-Петербург) и «Immunotech Coulter Company»(Франция). Исследование содержанияцитокинов проводили в условиях базовойактивации и стимуляции митогенами(КонА).

Для определенияциркулирующих иммунных комплексовиспользовали метод преципи­тации с 3,5% растворомполиэтиленгликоля (молекулярная масса 6000) [Сафуанова Г. Ш. и др.,2004].

Концентрациюкомпонентов комплемента опреде­ляли методомрадиальной иммунодиффузии сиспользованием антисывороток и стандартов фирм«SEVAC» (Чехия) и «Behring» (Германия).

Исследованиефагоцитарной актив­ности лейкоцитов осуществляли нацитофлуориметре сиспользованием набора реактивов «Phagotesf» (BectonDickinson).

Кислородзависимуюмикробицидность ПЯЛ оценивали вспектрофотометрическом вариан­те теста снитросиним тетразолием (НСТ-тест)[Гордиенко С.М.,1983; Курсова Л.В. и др.,1997].

Активность ферментов влимфоцитах периферической кровиопределяли по методике ряда авторов[Нарцисова Р. П.,1969; Меркулов В. Н. идр.,1997].

Процент клеток всостоя­нииапоптоза подсчитывали по программе STAT PACK, анализируяфлюоресценцию 20000 клеток вкаждом образце. Fas-лигандопределяли с помощью антисывороток вреак­цииповерхностной иммунофлюоресценции [Аббасова С. Г.,1999].

Структуру ДНКлимфоцитов изучали с помощью прямого флюориметрического метода[Birnboim H.et al.,1981;Thierry D.et al.,1985]с ис­пользованием в качестве флюорофорабромида этидия.

Активность СРО изучалис помощью метода хемилюминесценции налюминометре «Биохиммак» (Россия)[Байборода Б.Д. и др.,1996].

Интенсивность перекисного оксиления липидовоценивали по образованию их конечныхпродуктов: малонового деальдегида,диеновых коньюгатов, а такжеацилгидроперекисей [Гаврилов В. Б. и др.1987;Волчегорский И. А. идр.,2000].

Оценку эндогеннойинтоксикации проводили путем определения в сыворотке кровинизко-и среднемолекулярных пептидов общейи эффективной концентрации аль­бумина с помощьюфлюоресцентного зонда К-35. Определялирезерв связывающей способности альбуминапо отно­шениюЭКА/ОКА [Смирнов С. В. и др.,2005].

Определяли содержаниеконеч­ногостабильного продукта окисления NO•, т.е. нитрит- и нитрат-анионов NO2 иNO3 в плазме крови, перитонеальномэкссудате и моче [Палеев Н. Р.и др.,2003; StaintonM.,1974; Green L. et al.,1982].

Экспрессию БТШоценивали методом иммуноферментного анализа.

Для устраненияисточников перитонита и санации брюшнойполости использоваливидеолапароскопическую технику фирм«Эндомедиум», «Сircon» и «Storz», а также лазерный («LFA-2M»),ультразвуковой (УРСК-7Н-22) и плазменный («Плазон»)аппараты.

Математическаяобработка регистрированных параметроввыполнена на персональном компьютере типаIBM PC/АТ-Р III с пакетом прикладных программ.Первый этап выполнялся сиспользованием компьютер­ной программы«Exel-2000», вкоторую вводились формулы расчетовдиапазонов значений исследуемыхпоказателей в группахнаблюдений, принятые вмедико-биологической статистике. Второй блокпоследовательности статистическогоанализа данных поддерживался компьютернойпрограммой «Statistica 5.5A».

В работе использованыметоды дискриминантного анализа поF-критерию Фишера, а также корреляционныйанализ. Для сравнения относительныхвеличин использовали метод арксинусногопреобразования.

Оценка статистическойзначимости показателей и достоверностиразличий сравниваемых выборокпроизводилась по критерию Стьюдента приуровне значимости не ниже p<0,05.

Исследования проводилина основании клиническихрекомендаций, постро­енных на методологии доказательнойме­дицины[Ioannidis J. et al.,1999;Clifford G.еt al.,2000; Pignon J.et al.,2001;Wheatley K.,2001]не ниже уровня II-III.

РЕЗУЛЬТАТЫИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Одним из важныхнаправлений в лечении пострадавших с ТСТЖ,осложненной перитонитом, являетсярациональная хирургическая тактика.

Главнымисоставляющими этой тактики явились -выбор временных параметров и характераоперативных вмешательств в соответствии собъективной оценкой тяжести травмы сучетом критериев прогноза.

Хирургическая тактикапредполагала выполнение операций в одинэтап, частота которых составила 258 (81,4%)случаев и поэтапно – 18,6%. Среди операций, выполненных водин этап, одномоментные вмешательствабыли – в 70 (27,1%)случаях, симультанные – в 58 (22,5%) ипоследовательные в ходе одного наркоза– в 130 (50,4%), а у59 (18,6%) пострадавших была примененамногоэтапная тактика типа «damage control».

В соответствии свременными параметрами операции упострадавших с ТСТЖ, осложненнойперитонитом, классифицировали наэкстренные, срочные и отсроченные.

К экстреннымхирургическим вмешательст­вам (операции первойочереди) отнесли 95 (30,0%) операций,выполненные у пострадавших с тяжестьютравмы 34,8±2,1 баллов по ISS. Операциипрово­дилитотчас после поступления в стационар безпредоперационной подготовки, не дожидаясьстабилизации состояния постра­давшего, на фонепроведения комплекса проти­вошоковыхмероприятий (включая пневмокомпрессиюножных секций ПШК «Каштан»). Они являлисьоснов­нымреанимационным мероприятием ипротиво­показаний не имели. У такихпострадавших в 36 (11,4%) случаях операциивыполнялись последовательно в ходе одногонаркоза и в 59 (18,6%) использовалась тактика«damage control».

Срочные хирургическиевмешательства (вто­рой очереди) мы выполнили 193 (60,9%)постра­давшимс целью предупреждения развитияугро­жающихжизни осложнений при повреждениях,сопровождавшихся относительно медленнымна­растаниемнарушений жизненно важных функ­ций с тяжестьютравмы была равной 23,1±1,1 баллов по ISS.Операции выполняли в тече­ние первых часовпребывания пострадавшего в стационаре приусловии достижения в ходе противошоковойтерапии параметров субком­пенсации жизненноважных функций, в том чи­сле с помощьюинотропной поддержки и ИВЛ. Операции посрочным показаниям чаще всего выполнялипоследовательно в ходеодного наркоза у 94 (29,7%) пострадавших, затемсимультанно –у 58 (18,3%) и наконец – одномоментно потипу тактики «source control» - у 41(12,6%) пациентов.

Отсроченныехирургические вмешательства (операциитретьей очереди) выполнили 29 (9,1%)пострадавшим с тяжестью травмы 14,1±0,89баллов по ISS. Обычно их удавалось сделать впервые трое суток посттравматическогопериода после достижении субкомпенсациицентральной гемодинамики и внешнегодыхания без помощи инотропной поддержки иИВЛ. Это были, как правило, те пострадавшие,у кото­рыхпроведение реанимационных мероприятий инеотложных оперативных вмешательството­двигало назадний план лечение поврежденийопорно-двигательной системы.

Оперативныевмешательства часто приходилось выполнятьв условиях нарушения жизненно важныхфункций, что негативно сказывалось напрогнозе.

В этих условияххирургическая тактика строилась не тольков зависимости от тяжести поврежденийанатомических областей, но ипрогностических критериев (табл.1).

Таблица 1

Прогноз хирургическихвмешательств у пострадавших с сочетаннойтравмой живота, осложненной перитонитом,n=317

Прогноз для оперативноголечения

Прогностические шкалы

Хирургические вмешательства

[±1/Т]

ISS

APACHE-II

экстренные

срочные

отсроченные

баллы, p+mp

Благоприятный, n=91

8,9±0,4

12,8±1,3

20,1±1,8

16

50

25

Сомнительный, n=167

16,0±1,7

25,6±1,6

26,8±1,3

20

143

4

Неблагоприятный, n=59

25,2±1,4

35,8±2,9

38,5±2,9

59

-

-

Результатыисследования показали необходимость ицелесообразность построенияхирургической тактики у пострадавших сТСТЖ, осложненной перитонитом, на основеиспользования прогностических критериев.

У 28,7% пострадавшихнаходившихся в компенсированном состояниис благоприятным прогнозом дляоперативного лечения летальностьсоставила 14,3%. У 52,7% пострадавших всубкомпенсированном состоянии сотносительно стабильной функцией жизненноважных систем организма, но с прогнозом,сомнительным для оперативного лечения,летальность составила 23,4%. В тех случаях(18,6%), когда состояние пострадавшихрасценивалось как декомпенсированное снестабильностью жизненно важных функций инеблагоприятным прогнозом оперативноголечения, летальность оказалась 47,5%.

«Традицонные» методы устраненияисточника перитонита были применены у 229(72,2%) пострадавших (I группа). В 21 (6,3%) случаетяжесть травмы составила 12,8±1,3 баллов поISS, в 146 (46,1%) случаях – 25,6±1,6 и в 62 (19,5%)-35,8±2,9 баллов. Распространенный диффузныйперитонит с тяжестью 27,1±1,9 баллов по МИПвыявлен у 82 (25,9%) чел, разлитой перитонитс тяжестью 38,4±1,8 баллов по МИП – в 147 (46,4%) случаях.Концентрация микроб­ных тел в 1 мл перитонеальногоэкссудата при распространенномразлитом перитоните достигала всреднем 7,56±0,45 1g КОЕ/мл, анаэробов -7,29±0,61 1gКОЕ/мл, аэробов-7,87±0,67 1g КОЕ/мл.

Операции приизолированных повреждениях были выполненыв 14 (4,4%) случаях (ободочной кишке- в 11,внебрюшинного отдела прямой кишки – в 3), по поводу,множественных – в 215 (67,8%) (желудке идвенадцатиперстной кишке – в 14, желудке иободочной кишке – в 8, желудке и печени – в 8,двенадцатиперстной и тонкой кишках – в 14,двенадцатиперстной и ободочной кишках– в 36,двенадцатиперстной кишке иселезенке – в12, тонкой и ободочной кишках – в 68, тонкой ипрямой кишках – в 5, тонкой кишке и мочевом пузыре– в 4, тонкойкишке и печени – в 9, тонкой кишке и селезенке – в 12, ободочной ипрямой кишках – в 9, ободочной кишке и мочевомпузыре – в 2,ободочной кишке и селезенке – в 6, ободочной кишкеи печени – в 4,прямой кишке и мочевом пузыре – в 4).

Хирургическая тактика уэтих пострадавших была следующий:

1) при повреждениидвенадцатиперстной кишки: а) обеспечивалиширокий доступ к этому органу, чтодостигалось мобилизацией восходящей иправого изгиба ободочной кишки(мобилизация по Кохеру была не­достаточна, поэтомупри разрыве задней стенки кишки в областиее нижней горизонталь­ной части нужномобилизовать ее на всем протяжении); б)ушивали дефекты в поперечномнаправлении атравматической иглойдвухрядными швами (первый ряд свнутрипросветным расположением узлов)с последующей перитонизацией лоскутомпариетальной брюшины и обеспечивалинадежную декомпрессию кишки и выключениемее из пассажа желудочного содержимогонаиболее простым и доступным способом -временным лигированием привратника сналожением гастроэнтероанастомоза сбрауновским соустьем; в) осуществлялиадекватное дренирование зоны операции, а вслучаях забрюшинного поврежде­ния кишки- черезконтра­пертуру в правой поясничнойобласти; г) осуществляли декомпрессиюжелчевыводящей системы.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 10 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»