WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 10 |

7. Дана комплекснаяоценка особенностей генерации ПЯЛактивных форм кислорода, оксида азота ибелков теплового шока и их роли в генезеразвития острой иммунологическойнедостаточности у пострадавших с ТСТЖ,осложненной перитонитом.

8. На основаниихарактера секреции CD95(Fas/APO-1)-антигена иэкспрессии белков р53, bcl2, с-fos и c-myc, впервыеизучены основные механизмы апоптозаиммунокомпетентных клеток у пострадавшихс ТСТЖ, осложненной перитонитом.

9. Определены основныемеханизмы «уклонения» микроорганизмов отиммунологического «надзора» упострадавших с ТСТЖ, осложненнойперитонитом, обусловленные,с одной стороны, синтезом антител, необладающих высоким сродством (аффинностью)к антигенным эпитопам, что сопровождаетсяснижением эффективности их связывания сантигеном, с другой – за счет снижения количества такихповерх­ностных антигенов лимфоцитов, какHLA-DR+ и HLA-DQ+,ответственных заформирование резистентности, стретьей- за счет избыточнойпродукциимикроорганизмами FasL,способных связываться с Fas-рецепторомлимфоцитов и таким путем включать уних программу избыточногоапоптоза, с четвертой - засчет нарушений функциональной активностисистемы комплемента.

10. Впервые на основаниикорреляционного анализа продукциииммунокомпетентных клеток в зависимостиот тяжести травмы и перитонита,предложены для внедрения в практикуиммунологические тесты, наиболее полноотражающие состояние изучаемых систем,позволяющие интегрально диагностироватьвторичный иммунодефицит, определитьстепень риска прогрессирования перитонитаи возникновения инфекционныхинтраабдоминальных и внеабдоминальныхосложнений в оптимальные сроки дляпроведения операций в посттравматическомпериоде.

11. Предложеныусовершенствованные схемы рациональной«пассивной» иммунокоррекциипентаглобином и лазеротерапией лимфы, и«активной» - галавитом и полиоксидонием, атакже рекомбинантными цитокинамибеталейкином, ронколейкином ипрепаратами донорскихлейкоцитов, обогащенных цитокинами раннейфазы воспалительной реакции(лейкинфероном).

Практическаязначимость

Объективная оценкатяжести травм и перитонита с выделениемкритериев прогноза позволяетконкретизировать различные виды какабдоминальных, так и внеабдоминальныхповреждений и осуществлятьдифференцированный подход к хирургическойтактике.

Разработанахирургическая тактика в зависимости отобъективной оценки тяжести травмы иперитонита, позволяющая выполнитьадекватный объём оперативного пособия, в48,9% случаев уменьшить тяжесть развитиявторичного иммунодефицита и в 2,9 разаснизить количество релапаротомий(релапароскопий).

Доказана высокаяэффективность видеолапароскопии вустранении источника перитонита притяжести повреждений до 15 баллов поISS, а также для санации брюшной полости прилюбой тяжести перитонита как всамостоятельном варианте, так и всочетании с ультразвуковой, лазерной иплазменной техникой, что позволяетуменьшать тяжесть развитияэндотоксикоза у 74,7% пострадавших.

Доказано, что при I ст. тяжестиперитонита по МИП развивается фаза стимуляции и напряжения (компенсированная форма) вторичногоимму­нодефицита; приII ст. – фазаиммунной недостаточности(субкомпенсированная форма) и при IIIст.– фазаиммунной депрессии (декомпенсированнаяформа).

Своевременноеопределение основных механизмов«уклонения» микроорганизмов отиммунологического «надзора» упострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом,позволяет проводить раннюю корригирующуютерапию и устранять резистентностьбактерий к химиотерапии.

Результаты проведенныхисследований позволили составитьцелостное представление о роли генерацииПЯЛ активных форм кислорода, оксида азота иБТШ в патогенезе поврежденийиммунокомпетентных клеток, а изучениесекреции CD95(Fas/APO-1)-антигена и экспрессии белков р53, bcl-2, c-fos, c-mycпозволило уточнить механизмы апоптозаиммунокомпетентных клеток, на основаниичего создана программа терапевтическойреабилитации пострадавших с ТСТЖ,осложненной перитонитом.

Комплексная оценка«традиционных» имолекулярно-биологических признаковвторичного иммунодефицита способствуетпрогнозированию распространенности и«агрессивности» течения как травмы вцелом, так и перитонита, что позволяетопределять особенности медикаментозного ихирургического лечения.

Реализация результатовисследования

Основные положениядиссертации и клинические рекомендациишироко используются в лечебной и учебнойпрактике кафедры хирургииГосударственного институтаусовершенствования врачей Министерстваобороны Российской Федерации, кафедрыхирургии, анестезиологии и эндоскопиииФедерального Государственногообразовательного учреждения институтаповышения квалификации Федеральногомедико-биологического агентства, ФГУЗклинической больнице № 123 Федеральногомедико-биологического агентства, ФГУФедерального медицинского биофизическогоцентра им. А.И.Бурназяна, МУЗ Одинцовскойцентральной районной больнице, ФГУ «150Центральном военном госпитале космическихвойск» МО РФ, ФГУ «25 Центральном военномклиническом госпитале ракетных войскстратегического назначения» МО РФ, ФГУ «574военном клиническом госпитале Московскоговоенного округа» МО РФ.

Результаты работывключены в монографии:«Иммунопатогенез и концепциясовременной иммунотерапии перитонита упострадавших с тяжелой сочетанной травмойживота» (Москва,2008), «Современныемалоинвазивные технологии в хирургическомлечении повреждений органов брюшнойполости, осложненной перитонитом» (Москва,2008), в учебные пособия для врачей:«Современные технологии в диагностике ихирургическом лечении инфекционныхосложнений травмы груди» (Москва,2006),«Диагностика и лечение посттравматическойэмпиемы плевры с использованиемсовременных технологий» (Москва, 2006), атакже –методические рекомендации «Системахирургической помощи при сочетанныхповреждениях в чрезвычайных ситуациях»(Москва,1999).

Основные положениядиссертации, выносимые на защиту

1. Прогресс в улучшенииоперативного лечения пострадавших с ТСТЖ,осложненной перитонитом, возможен прииспользовании хирургической тактикиоснованной на объективной многофакторнойоценке тяжести травмы и перитонита свыделением критериев прогноза, а также прииспользовании видеолапароскопическойтехники и медицинских физическихэнергий.

2. Перитонит упострадавших с ТСТЖ развивается поспецифическим патогенетическиммеханизмам, ведущими из которых являютсяиммунологические нарушения, которыекоррелируют с тяжестью травмы иперитонита, и связаны с изменениямифункции Т-, В-лимфоцитов и их субпопуляций,ПЯЛ и системы комплемента, дисбалансомпродукции цитокинов.

4. Гиперпродукция CD95(Fas/APO-1)-антигена, активных форм кислорода, оксидаазота и нарушения экспрессии ирегуляторных функций белков тепловогошока, р53, bcl-2, c-fos и c-myc способствуютразвитию усиленного апоптозаиммунокомпетентных клеток.

5.Выявление основных механизмов «уклонения»микроорганизмов от иммунологического«надзора» у пострадавших с ТСТЖ, осложненнойперитонитом, позволяет своевременнопроводить корригирующую терапию иустранять резистентность бактерий кхимиотерапии.

6. Разработаннаяхирургическая тактика у пострадавших стяжелой сочетанной травмой живота,осложненной перитонитом, являетсяважнейшим компонентом профилактикииммунологических нарушений и коррекцииэндотоксемии.

7. Включение вкомплексную терапию перитонита упострадавших с ТСТЖ пентаглобина илазеротерапии лимфы для «пассивной» игалавита, полиоксидония и рекомбинантныхцитокинов (беталейкина, ронколейкина,лейкинферона) с целью «активной»иммунокоррекции, являетсяпатогенетически обоснованным средствомиммунотропной терапиизаместительно-инициирующего действия испособствует улучшению результатовлечения.

Связь диссертации спланом научных исследований.

Диссертация выполнена врамках плановой темы НИР кафедры хирургииГосударственного институтаусовершенствования врачей Министерстваобороны Российской Федерации иФедерального медико-биологическогоагентства «Разработка новых методовдиагностики и лечения сочетанной травмы».

Апробациядиссертации

Материалы диссертациидоложены на МеждународномРоссийско-германском симпозиуме «Хирургияповреждений мирного и военного времени»(Москва, 2001), Всероссийской конференциис участием стран СНГ, посвященной 60-летиюПобеды Советской медицины в ВеликойОтечественной войне 1941-1945гг «Травмымирного и военного времени (Анапа, 2005),Юбилейной конференции, посвященной 75-летию395 военного госпиталя «Организациявоенного здравоохранения и актуальныевопросы клинической медицины» (Рязань, 2006),Научно-практической конференции«Инновационные технологии в медицине»(Саров, 2006), VIII-й научно-практическойконференции хирургов ФМБА России«Актуальные вопросы хирургическойгастроэнтерологии» (Северск, 2006), Юбилейнойнаучно-практической конференции ФМБАРоссии «Высокие технологии в промышленномздравоохранении» (Пермь, 2007), VIВсеармейской международной конференции«Инфекция в хирургии мирного и военноговремени» (Москва, 2006), VII Всеармейскоймеждународной конференции «Актуальныевопросы профилактики, диагностики итерапии хирургической инфекции»(Подмосковье, 2007), Юбилейнойконференции, посвященной 15-летию 150Центрального военного госпиталяКосмических войск «Передовые технологии вдиагностике и лечении заболеваний иповреждений» (Краснознаменск, 2007), 3-ммеждународном хирургическом конгрессе«Научные исследования в реализациипрограммы «Здоровье населения России»(Москва, 2008), заседании обществавоенно-полевых хирургов (Москва, 2008), IXнаучно-практической конференции хирурговФМБА России (Северодвинск, 2008), кафедрехирургии Государственного институтаусовершенствования врачей МО РФ (Москва,2008).

Публикации

По теме диссертацииопубликовано 84 печатных работы, из них 13– вцентральной печати, написано 2 монографии, 2учебных пособия и 1 методическаярекомендация.

Объем и структурадиссертации

Диссертация изложена водном томе, на 287 страницах машинописи,включая 79 таблиц и 36 рисунков.Диссертация состоит из введения, 6 глав,заключения, выводов, практическихрекомендаций и библиографическогоуказателя, который содержит 311отечественных и 310 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕРАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническаяхарактеристика пострадавших. Исходя из цели и задач диссертациинами обследовано 317 пострадавших с ТСТЖ,осложненной перитонитом.Пострадавшие были в возрасте от 16 до 69 лет,средний возраст составил 37,9±1,7 лет. Травмаполучена в результатедорожно-транспортных (в 89,9% случаев) ирельсовых (в 10,1% случаев)происшествий.

В первые 2 ч в стационарпоступило 75,7% пострадавших.

Для точного описания иколичественной оценки тяжестимеханических поврежденийкаждой анатомической области и общейтяжести травмы использованаобъективная методика - шкала оценкитяжести повреждений ISS. Тяжесть травмы12,8±1,3 баллов (средняя) былавыявлена в 34,4% случаев, 25,6±1,6 баллов(тяжелая) - в 46,0% и 35,8±2,9 баллов (крайнетяжелая)- в 19,6%.

С целью объективизации«традиционной» характеристики тяжестисостояния пострадавших использовалисистему AHACHE-II. Тяжестьсостояния 20,1±1,8 баллов (средняя)определялось в 22,4% наблюдений, 26,8±1,3 баллов(тяжелое) – в54,9% и 38,5±2,9 баллов (крайне тяжелое)– в 22,7%.

Шок имел место у всехпострадавших. Шок I ст. тяжестидиагностирован в 9,8% случаев (±I/T 8,9±0,4баллов), II ст. –в 54,6% (±I/T16,0±1,7 баллов), III ст.- в 32,1% (±I/T25,2±1,4баллов).

Острая кровопотерятакже была выявлена у всехпострадавших. Дефицит ОЦК до 10% (легкаякровопотеря) наблюдался в 75,1% случаев, от 10до 20% (средней тяжести) - в 6,3%, от 21 до 41%(тяжелая) - в 12,3% и более 41% (крайне тяжелая) -в 6,3%.

В 13,9% случаев быливыявлены повреждения желудка, в 19,9%двенадцатиперстной кишки, 33,1% -тонкойкишки, в 24,0%- ободочной кишки, в 6,0% -внутрибрюшинного отдела прямой кишки ив 3,1% - внутрибрюшинного отдела мочевогопузыря. Изолированные повреждения полыхорганов выявлены в 75 (23,7%) случаях,множественные - в 181 (57,1%), в сочетании спаренхиматозными – в 61 (19,3%). Среди внеабдоминальныхповреждений травма черепа и головногомозга встретилась в 22,7% случаев, груди– в 39,1%, таза– в 31,4%,конечностей –в 16,7%. Повреждения двух анатомическихобластей выявлены в 112 (35,3%) случаях, трех– в 92 (29,0%),четырех – в 72(22,7%), пяти – в 41(12,9%).

Частота развитияперитонита с высокой степеньюдостоверности (rxy=+0,89±0,009;p<0,01)зависела от времени прошедшего с моментатравмы до начала операции. В случаях, когдаоперации по поводу ТСТЖ выполнялись до 2-хчасов от времени получения травмы,перитонит выявлен в 11,7% случаев, от 2 до 4ч- в19,6%, от 4 до 6ч –в 28,4% и свыше 6ч – в 40,3%. Таким образом, прихирургиче­ских вмешательствах через 6 ч ипозднее после травмы, перитонит имел местов 3,4 раза чаще, чем при операциях в первые 2 чпосле повреждения (p<0,01).

Местный перитонитвыявлен у 27,1% пострадавших,распространенные формы - у 72,9%. Средираспространенных форм диффузный (выходитза пределы зоны воспа­ления и охватывает рядомрасположенные зоны) встретился в 26,5%случаев, разлитой (охватывает значительнуюили всю зону брюшной полости) – в 46,4%.

При Мангеймском индексеперитонита менее 20 баллов перитонитрасценивался I ст. тяжести, частотакоторого составила 27,1% (18,9±1,3 баллов), от 20до 30 баллов - II ст. - 26,5% (27,1±1,9 баллов),и более 30 ба­лов - III ст. – 46,4% (38,4±1,8 баллов).

Как показали результаты бактериологическихисследований, микрофлора выявлена во всех пробах в видеассоциации культур. Двухкомпонентные микробныеассоциации выделены в 208 (65,6%)пробах, трехкомонентные - в 82 (25,9%) ичетырехкомпонентные - в 27(8,5%). Основными возбу­дителями являлись Е. coli (62,2±2,9%),Klebsiella spp. (15,9±1,7%), P. aeruginosa (16,6±1,8%), Enterobacter spp.(10,2±1,3%). Реже выделяются Citrobacter spp., Serratiamarcescens и Morganella morganii. Из грамположительныхбактерий наи­более часто выявлялисьстрептококки (30,5±1,9%) и энтерококки (31,7±1,8%).Практически всегда обнаруживаласьсмешанная аэ­робно-анаэробная флора, причеманаэробы были представлены главнымобразом группой Bacteroides spp. и несколько вмень­шейстепени Clostridium spp., Fusobacterium spp., Pepto-streptococcusspp.

Концентрациямикроб­ных телв 1 мл перитонеального экссудата приместном перитоните достигала всреднем 4,68±0,551g КОЕ/мл, прираспространенном 7,36±0,39 1g КОЕ/мл,анаэробная микрофлора при местномперитоните составила 3,52±0,33 1g КОЕ/мл,распространенном – 6,92±0,41 1g КОЕ/мл, аэробная – соответственно3,99±0,48 1g КОЕ/мл и 7,43±0,581g КОЕ/мл.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 10 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»