WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 10 |

На правахрукописи

БОЛОТНИКОВ

Александр Иванович

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕМЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ И ПРОГРЕС-СИРОВАНИЯПЕРИТОНИТА У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ

СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙЖИВОТА И ИХ КОРРЕКЦИЯ

14.00.27 хирургия

14.00.36 аллергология ииммунология

Автореферат

диссертации на соискание ученойстепени доктора медицинскихнаук

Москва2008

Работа выполненана кафедре хирургии Государственногоинститута усовершенствования врачейМинистерства обороны РоссийскойФедерации, в ФГУЗ Клиническойбольнице № 123 Федеральногомедико-биологического агентства

Научныйконсультант:

доктор медицинскихнаук,профессорРозанов

Валерий Евгеньевич

доктор медицинскихнаукБулава

Галина Владимировна

Официальныеоппоненты

Член-корреспондент РАМН,доктор

медицинских наук,профессорВойновский

Евгений Александрович

Лауреат Государственнойпремии России,

Заслуженный деятельнаук, доктор

медицинских наук,профессор Брехов

Евгений Иванович

доктормедицинских наук,профессорСимонова

Альбина Валерьевна

Ведущаяорганизация:Государственное образовательноеучреждение дополнительногопрофессионального образования Российскаямедицинская академия последипломногообразования

Защита диссертациисостоится «_____» декабря 2008 г. 14.00 назаседании диссертационного совета Д215.009.01в Государственном институтеусовершенствования врачей Министерстваобороны Российской Федерации (107392, г.Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можноознакомиться в библиотекеГосударственного институтаусовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан«____» ноября 2008 г.

Ученый секретарьдиссертационного совета

доктор медицинскихнаукЗубрицкий В.Ф.

СПИСОКСОКРАЩЕНИЙ

АГПацилгидроперекиси

АТФаденозинтрифосфат

АТФ-азааденозинтрифосфатаза

БТШбелки теплового шока

Г6ФДГглюкозо6фосфатдегидрогеназа

ДКдиеновые коньюгаты

ИВЛискусственная вентиляция легких

ИМиммунорегуляторный индекс

КИкоэффициент интоксикации

МДАмалоновый альдегид

МПмиелопероксидаза

НАД•НОНАД-зависимые оксидазы

НАДФ•НО  НАДФ+- зависимыеоксидазы

НиСМплнизко-и среднемолекулярные пептидыплазмы

НиСМэрнизко-и среднемолекулярные пептидыэритроцитов

НСТ-тесттест восстановления нитросинеготетразолия

ОКАобщая концентрация альбумина

ПЗФпоказатель завершенного фаго­цитоза

ПИХЛпоказатель интенсивностилюминолзависимой

хемолюминесценции ПЯЛ

ПОЛперекисное окисление липидов

ПЯЛполиморфноядерные лейкоциты

РССАрезерв связывающей способностиальбумина

СДГ сукцинатдегидрогеназа

СМПсреднемолекулярные пептиды

СРОсвободнорадикальное окисление

СТЖсочетанная травма живота

ТСТЖтяжелая сочетанная травма живота

ФАЛфагоцитарная активность лейкоцитов

ФИфагоцитарный индекс

ФЧфагоцитарное число

ЦХОцитохромоксидаза

ЭКАэффективная концентрация альбумина

Н2О2перекись водорода

iNOSиндуцибельная синтаза оксида азота

NBTтест - индексзавершенности фагоцитоза и активность

внутриклеточного пе­реваривания

NОоксид азота

О2-супероксидный анион-радикал

ОБЩАЯХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Увели­чение числа тяжелыхсочетанных повреждений в структуресовременной автодорожной и рельсовойтравмы и связанное с этим значительноеучащение развития тяжелых, в том числе иинфекционных, осложнений делают этупроблему одной из актуальнейших [ГуманенкоЕ.К. и др., 2001, 2005; Лебедев В.Ф. и др., 2002;Ермолов А.С. и др.,2003; Апарцин К.А.и др., 2004; Пронских А.А. идр., 2004; Галлеев Б.Р., 2005; Агаджанян В.В. и др.,2006; Замерова Л.Н. идр., 2006].

ТСТЖ, осложненнаяперитонитом, занимает в структуресочетанной травмы одно из ведущих мест,достигая 25,9-37,8% [Brotman S. et al.,2001; Palugan G.et al.,2004] исопровождается летальностью - 38,9-53,8% [Абакумов М.М. и др.,2003,2004; Ермолов А.С. и др.,2006; Bardenheuer M.et al.,2000;Petersen S. et al.,2007].

Высокаялетальность обусловленаотсутствием единой хирургическойдоктрины в лечении перитонита при наличиивнеабдоминальных повреждений,сопровождающихсякомпрессионно-дислокационным синдромомголовного мозга, острой массивнойкровопотерей, дыхательной ициркуляторной недостаточностью,нестабильными переломами костей таза иконечностей.

До настоящего времениосновным методом леченияраспространенного перитонитаостава­лась«традиционная» срединнаялапаротомия. Однакоизвестно, что каждыйпятый пациент с разлитымгнойным перитонитом, оперируется повторно[Савельева В.С.,2005], при этом в 4,9-15,9%случаев однократной повторной санациибрюшной полости бываетнедостаточно, и возникает необходимость в дальнейшихлечебных вмеша­тельствах [БрискинБ.О. идр.,2000; Шуркалин Б.К.,2000;Мустафин Р.Д. идр.,2004; VanGoor H. еtal.,1997], чтоувеличивает риск развития тяжелыхосложнений и летальности у пострадавших ссочетанной травмой.

Значительныеперспек­тивысвязывают с использованием малоинвазивныхэндовидеохирургическихметодов в лечении перитонита, аинтенсивность их развития позволяетнадеяться на быстрые и существенныепреоб­разования в неотложнойабдоми­нальной хирургии [Григорьев Е.Г. идр.,2000; Багненко С.Ф. и др.,2001; Шаповальянц С.Г. и др.,2003; Гуманенко Е.К. и соавт.,2004; Ерюхин И.А. и др.,2003,2004,2006; Савельев В.С. и др.,2007]. Тем не менее, остаетсямного нерешенных вопросов, обусловленныхотсутствием четких указаний, прикакой тяжести травмы органов брюшнойполости, внеабдоминальных повреждений,перитонита, степени бактериальнойконтаминации брюшной полости,использовать лапароскопическуютехнику.

Высокая летальностьобусловлена еще и тем, что сочетаннаятравма создает в организмепатологическую ситуацию, котораянеизбежно приводит к дезинтеграции науровне метаболических процессов, причем впервую очередь при этом страдаютвысокодифференцированные функции защиты ирезистентности организма, такие какдетоксикация, иммунитет, адекватнаягуморальная биорегуляция [Немченко Н.С. и др., 2001,2005; Ерюхин И.А., 2002; Гайдук С.В. и др.,2007; Matthes G. et al., 2001], коррекция которых представляетзначительные трудности [Biolo G.et al., 2000; Kritharides L. et al., 2002; McKay D. et al., 2002].

Успех леченияпострадавших с тяжелой сочетанной травмойживота невозможен без фундаментальныхисследований прикладных проблем в данномразделе хирургии. Такими объединяющимифакторами, влияющими на клиническуюкартину и исходы, являются вопросыпосттравматических нарушений иммуннойсистемы [Wanner G. et al.,2000; Lawrence S. et al.,2002;Chermesh I. et al.,2004; Seghatchian M.et al.,2006].

Лечение ТСТЖ, осложненнойперитонитом, требует активнойхирургической тактики, в то время какоперации сами по себе усугубляютнарушени­я вовсех звеньях иммунной защиты (фагоцитозе,клеточном и гуморальном ответе), чтосопровождается развитиемиммунодепрессии [Макаров А. И.,2006, 2007; Lendy J.et al.,1998; Lennard T. et al.,2005;Slade M. et al.,2005].

He вызывает сомнений, чтоблагоприятный послеоперационный период взначительной степени обеспечиваетсянаряду с адекватной коррекциейвнеабдоминальных повреждений, устранениемисточника перитонита и качественнойсанацией брюшной полости [Рухляда Н.В. идр.,2001; Лебедев Н.В., 2005;Урман М.Г., 2005; УткинА.К.,2005], рациональнойантибактериальной и интенсивной терапией[Ефименко Н.А. и др.,2004,2007; Рожков А.С. и др., 2005; Савельев В.С. и др., 2006; Яковлев С.В. и др.,2007], такжесвоевремен­ной и обоснованнойиммуннокоррекцией [Абакумов М.М. идр.,2006; Гуманенко Е.К. и др.,2006; Wilmore D.,2000; Galifer R. et al.,2001; Uecker J. et al.,2001].

В последние годыпредприняты многочисленные попыткикоррекции
иммунногостатуса у пострадавших с тяжелойсочетанной травмой как в до, так и впослеоперационном периодах различнымипрепаратами отечественных и зарубежныхфирм, которые особого успеха не имели[Малинин В.В. и др.,1997; Лебедев М.Ф. и др., 2001;Малинин В.В., 2001; Хавинсон В.Х. и др.,2001; Габдулхаков Р.М. и др., 2004; Не­четкий А.В. идр., 2004; Никитина О.В. и др., 2005; O'Suilleabhain C. et al.,2001].

Это обусловлено тем, чтоимеющиеся в литературе данные обиммунологических нарушениях при травменеоднозначны и чаще носят констатирующийхарактер [ПилигинаЕ.Г. и др., 2000;Чеснокова И.Г. и др.,2000;Гуманенко Е.К. и др.,2001; Ягудина Л.А.,2005], несвязаны с выяснением сопровождающих в нихмолекулярно-биологических процессов,позволяющих установить «тонкие» механизмыповреждения иммунокомпе-тентных клеток, атакже обосновать правильность выбора ихкоррекции [Altura В.,2000; Balk R.,2000; Majetschak M. et al.,2000; Ostanin A.et al.,2000; Selighsohn U.,2005].

Очевидно, чтосуществующие на сегодняшний день принципыоценки иммунного статуса и его коррекцияне отвечают современным требованиям и немогут существенно улучшить результатылечения [Хаитов Р. М. и др.,2000;Annane D. et al.,2003;Bochud P. et al.,2003; Bernard G. et al.,2003,2004;Romano F. et al.,2004].

Изложенное вышеподчерки­вает актуальность изучения особенностей развития и леченияперитонита у пострадавших с ТСТЖ, а также функциональной активности иммунокомпетентных клеток, для раннеговыявления механизмов ихарактера развития иммунодефицита, чтопозволит проводить как целенаправленнуюиммунноориентированнуютерапию, так и осуществлятьадекватнуюхирургическую тактику.

Цель работы: на основе комплексныхмолекулярно-биологических исследованийопределить закономерности измененийиммунологической системы упострадавших с тяжелой сочетанной травмойживота для выяснения механизмовпатогенеза перитонита и разработкирациональных схем иммунотерапии иадекватной хирургической тактики.

Задачиисследования:

1. Обосновать общие принципыхирургической тактики (показания, сроки,очередность, объем и способы операций наразличных областях тела) у пострадавших стяжелой сочетанной травмой живота,осложненной перитонитом, основанной наобъективной многофакторной оценке тяжеститравмы и перитонита с выделением критериевпрогноза.

2. Оценитьвозможности использованиявидеолапароскопической техники ифизических энергий (ультразвука, лазера,плазмы) для устранения источникаперитонита и санации брюшной полости упострадавших с тяжелой сочетанной травмойживота.

3. Установить характериммунологических нарушений и уточнить механизмы развитиявторичной иммунной недостаточности у пострадавших с тяжелойсочетанной травмой живота в зависимости отмногофакторной оценке тяжести травмы и перитонита.

4. Определить критериифункциональной активности и эффекторныересурсы полиморфноядерных лейкоцитов, дляоценки механизмов и качества процессовфагоцитоза с целью уточнения механизмовразвития и прогрессированияперитонита у пострадавших стяжелой сочетанной травмой живота.

5. Установить основныепути «уклонения» микроорганизмов отиммунологического «надзора» с цельюуточнения механизмов развития ипрогрессирования перитонитау пострадавших с тяжелой сочетаннойтравмой живота.

6.Обосновать применение пентаглобина илазеротерапии лимфы в целях «пассивной»иммунорегуляции, а также галавита,полиоксидония и препаратоврекомбинантных цитокинов (беталейкина,ронколейкина, лейкинферона) для «активной»иммунокоррекции и оценить ихэффективность.

7. Оценитьэффективность разработаннойхирургической тактики, способствующей уменьшению глубины иммунных нарушений или обеспечивающей ихпрофилактику у пострадавшихс ТСТЖ, осложненной перитонитом.

Научная новизна

1. Усовершенствованахирургическая тактика леченияпострадавших с ТСТЖ, основанная наобъективной многофакторной оценке тяжеститравмы и перитонита с выделением критериевпрогноза. Доказано, что такая тактикадолжна осуществляться в зависимости отдоминирующего повреждения, характераугрожающих жизни последствий ТСТЖ (компрессионно-дислокационногосиндромом головного мозга, остроймассивной кровопотери, дыхательной ициркуляторной недостаточности,нестабильных переломов костей таза иконечностей) и поврежденийсопутствующих анатомических областей,и складываться из двух основныхнаправлений: единого первоочередногокомплекса хирургических мероприятий,направленных на коррекцию этихпоследствий, и частных хирургическихзадач, отражающих специфику развития,распространенности и тяжести перитонита, атакже степени бактериальной контаминациибрюшной полости.

2. Разработаннаяхирургическая тактика в зависимости отобъективной оценки тяжести травмы иперитонита, включающая выполнениеопераций в один этап (симультанно илипоследовательно в ходе одного наркоза) ипоэтапно типа «damage control», а такжеиспользование видеолапароскопическойтехники, ультразвуковых, лазерных иплазменных энергий, позволила выполнитьадекватный объём оперативного пособия, в48,9% случаев уменьшать тяжесть развитиявторичного иммунодефицита, в 74,8% -эндотоксикоза. При этом количестворелапаротомий (релапароскопий) удалосьснизить в 2,9 раза.

3. Впервые всоответствии с объективной оценкойтяжести повреждений, шока и перитонита былпроведен анализ молекулярно-биологическихмеханизмов изменений иммунологическойсистемы у пострадавших с ТСТЖ.

4. Установлено, что упострадавших с ТСТЖ, осложненнойперитонитом, развиваются комбинированныенарушения иммунной системы, включающиеколичественный и функциональный дефицит Т-и В-лимфоцитов, дисрегуляцию иммунногоответа с преобладанием иммуно­супрессии соснижением ИМ, нарушениесбалансированности продукции цитокинов,повреждение функции системы ПЯЛ. Этиизменения с высокойстепенью корреляционной достоверностиассоциируются с прогрессированиемперитонита, а также cпоследующим развитием инфекционныхинтраабдоминальных и внеабдоминальныхосложнений (rxy= +0,89±0,007;p<0,01).

5. Обнаруженонеизвестное ранее при ТСТЖ свойствоактивированных ПЯЛ принимать участие впроцессах фагоцитоза в зависимости оттяжести течения перитонита.

6. Получены новыесведения об измененияхкислороднезависимого икислородзависимого метаболизма ПЯЛ впроцессах фагоцитоза в зависимости оттяжести травмы и перитонита. Выявленноеснижение ак­тивности фосфатаз, катионныхбелков, лизоцима и лактоферринакоррелировало с высокой степеньюдостоверности с нарушением биоцидности(бактери­цидности) кислороднезависимойсистемы ПЯЛ (rxy=+0,88±0,003; р<0,001) в условиях развитияперитонита у пострадавших с ТСТЖ. Оценкакислородзависимых механизмовбактерицидности выявила снижениесупероксидгенерирующей энзиматическойактивности ПЯЛ, с высокой степеньюдостоверности коррелирующей (rxy=+0,89±0,007; р<0,001) спрогрессированием перитонита.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 10 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»