WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 ||

Рисунок 2. Кривые первичной проходимости в исследованных группах A, B и C (по методу Каплан Майер)

Рассматривая первичную проходимость в трех группах мы убеждаемся в том, что пятилетняя первичная проходимость в группе ортотопного шунтирования и эндоваскулярных интервенций сопоставимы, тогда как в группе экстраанатомического шунтирования пятилетняя проходимость не превысила 20,3%.

Вторичная проходимость после повторных вмешательств составила через 1; 2; 3; 4 и 5 лет в группе ортотопного шунтирования - 85,8%; 78,6%; 74,9%; 74,9; и 69,5% в группе эндоваскулярного лечения - 87,2%; 83,1%; 78,2%; 67,0% и 67,0% и в группе экстраанатомического шунтирования - 49,5%; 43,3%; 36,1%; 27,1% и 27,1% соответственно (рис 3).

Рисунок 3. Кривые вторичной проходимости в исследованных группах A, B, C (по методу Каплан Майер).

Наиболее низкую проходимость мы отмечали при экстраанатомическом шунтировании. Причин для этого достаточно. Нередко это операции «отчаяния», когда мы балансируем между неумолимой ампутацией и высоким риском тромбоза. Таким образом, мы считаем, что экстраанатомические вмешательства должны быть ограничены пациентами с высоким операционным риском и анатомически не подходящими условиями для выполнения эндоваскулярных операций и предполагаемой низкой продолжительностью жизни.

Активная хирургическая тактика лечения окклюзированных шунтов сейчас является общепринятым стандартом для сосудистых хирургов. Мы полностью придерживаемся мнения авторов относительно агрессивных повторных вмешательств при наличии тромбоза трансплантата, а также стоим на позиции выполнения превентивных операций.

Следует отметить, что после выполнения шунтирования в ортотопной позиции причиной тромботической реокклюзии явилось поражение дистального анастомоза или путей оттока. Таким образом, причиной ретромбоза, по сути, является прогрессирование окклюзионо-стенотического процесса в инфраингвинальном сегменте.

При сравнении проходимости шунтов в ортотопной позиции после первичных и вторичных реконструктивных операций мы отметили явное увеличение проходимости после вторичных операций, что подчеркивает эффективность повторных интервенций.

Наибольшее число тромбозов эксплантатов - 64,3% в группе ортотопного шунтирования наблюдалось в сроки до двух лет после операции. Согласно нашим данным наиболее критичными являются первые два года после выполнения первичной реконструкции. Именно в эти сроки возникает необходимость выполнения повторных вмешательств для пролонгации работы шунта.

По результатам нашего исследования, первичная проходимость в группе ортотопного шунтирования статистически значимо больше в группах пациентов с хорошими и удовлетворительными путями оттока по сравнению с пациентами с плохими путями оттока (p<0,018). Вид эксплантата, по нашим данным не имел достаточного влияния на отдаленную первичную проходимость (p<0,12). Исходная выраженность степени хронической артериальной недостаточности не оказывала влияние на проходимость эксплантата (p<0,38).

При анализе проходимости аорто-подвздошного сегмента после эндоваскулярных интервенций мы отметили, что проходимость подвздошных артерий после баллонной ангиопластики и стентирования зависела от типа поражение по TASC и состояния путей оттока. Так наилучшие результаты мы получили у пациентов с поражением типа A и B (p<0,05) что соответствует данным литературы и рекомендациям TASC. Проходимость аорто-подвздошного сегмента статистически значима лучше у больных с хорошими и удовлетворительными путями оттока по сравнению с пациентами с плохими путями оттока (p<0,03). Так же следует отметить, что наличие тяжелой сопутствующей венозной недостаточности отрицательно влияло на проходимость зон эндоваскулярных интервенций.

Анализируя данные вторичной проходимости баллонной ангиопластики мы отметили, что увеличение вторичной проходимости было достигнуто в основном за счет выполнения открытых реконструктивных вмешательств. Повторная баллонная ангиопластики в зоне первичного вмешательства была выполнена только двум пациентам. Можно предположить, что процент повторных эндоваскулярных интервенций должен быть значительно выше, если диагностировать прогрессирование атеросклеротического процесса и своевременно выявлять рестеноз, не дожидаясь развития окклюзии.

Основным показателям эффективности хирургического лечения больных с критической ишемией является сохранение конечности.

По результатам нашего исследования частота сохранения конечности через 1; 2; 3; 4 и 5 лет составила: в группе ортотопного шунтирования - 87,7%; 84,3%; 84,3%; 80,5% и 76%; в группе эндоваскулярного лечения - 77,4%; 74,1%; 74,1%; 69,7% и 69,7%; в группе экстраанатомического шунтирования - 66,3%; 55,3%; 39,5%; 29,6% и 29,6% соответственно (рис. 4).

Рисунок 4 Кривые сохранения конечности в исследуемых группах A, B, C (по методу Каплан Майер).

Таким образом, группы ортотопного шунтирования и эндоваскулярного лечения были сопоставимы в отношения сохранения конечности, тогда как уровень сохранения конечности при экстраанатомическом шунтировании не превысил 30%.

Сохранение конечности после ортотопного шунтирования статистически значимо не зависело от того, какова была исходная (III или IV) стадия хронической артериальной недостаточности у пациентов (p<0,3).

Наличие сахарного диабета статистически достоверно не влияло на частоту сохранения конечности в группе эндоваскулярного лечения (p<0,13). Но, на наш взляд, то, что ампутация была произведена пациентам с сахарным диабетом – в 42,9% и больным без сахарного диабета в 16,7% случаев клинически значимо. Всего ампутация нижних конечностей выполнена 11 пациентам, двум (18,2%) с III стадией заболевания и девяти (81,8%) с IV (81,8%) стадией ХАН.

В результате лечения больных с КИНК нами разработан алгоритм обследования и лечения у больных с КИНК (рис. 5).

Рисунок 5. Алгоритм обследования и лечения больных с критической ишемией нижних конечностей.

На первом этапе пациента осматривают ангиохирург и кардиолог. При осмотре определяется наличие патологии магистральных сосудов, приведшее к КИНК. Одновременно определяется план диагностических и лечебных мероприятий с выявлением факторов риска до установления окончательного диагноза. Также проводится оценка тяжести состояния пациента совместно с кардиологом. При любом решении, терапия начинается с консервативных мероприятий, которые одновременно являются подготовкой к операции.

Обследование пациента, с критической ишемией должно, производится в минимальные сроки. Первичная оценка состояния сосудистого русла производится измерением лодыжечно-плечевого индекса и ультразвукового триплексного сканирования.

Нами используется ультразвуковое дуплексное ангиосканирование в комплексе с аортоартериографией, которые взаимодополняют друг друга и позволяют:

  • выбрать оптимальный объем операции;
  • определить уровень наложения анастомоза;
  • прогнозировать необходимость коррекции второго блока поражения.

Алгоритм тактики обследования и лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей должен быть основан на оценке уровня, характера и протяженности окклюзионо-стенотического поражения.

Выбор способа реваскуляризации определяет не только анатомический фактор, но и поражение других сосудистых бассейнов (поражение коронарного и брахиоцефального бассейна). При этом надо учитывать возраст и тяжесть сопутствующей патологии. Все это в совокупности значительно ограничивает выполнение больших по объему артериальных реконструкций не тотально у всех больных с мультифокальным атеросклерозом, а именно в терминальной стадии атеросклеротического процесса. В связи с этим выбор объема реваскуляризации балансирует между желанием хирурга улучшить кровоснабжение конечности и возможностью больного перенести оперативное вмешательство.

Учитывая вышесказанное, в основе тактики лечения больных с критической ишемией нижних конечностей должна лежать оценка степени и тяжести поражения коронарных и брахиоцефальных артерий.

При необходимости первым этапом выполняется вмешательство, улучшающее кровоснабжение миокарда. У этих пациентов, несомненно, приоритет отдается эндоваскулярным вмешательствам в связи с малой травматичностью и низким операционным риском. В целом алгоритм лечения строится с использованием следующих принципов: первым этапом по возможности эндоваскулярное лечение, в случае не возможности его выполнения - ортотопное шунтирование; экстраанатомическое шунтирование является последним рубежом в защите от угрожающей ампутации.

Таким образом, комплексный подход к хирургическому лечению критической ишемии нижних конечностей у больных с КИНК не только возможен, но и необходим. Это позволяет выбрать оптимальный вид вмешательства и тем самым улучшить результаты лечения у тяжелой категории пациентов.

Выводы

  1. Разработанный алгоритм обследования и лечения больных с КИНК позволяет выбрать оптимальную тактику лечения.
  2. Эндоваскулярное вмешательство, как в сольном варианте, так и в сочетании с открытой реконструктивной операцией, позволяет выполнить оптимальную коррекцию двух блоков поражения у больных с КИНК.
  3. У соматически тяжелых больных с КИНК при невозможности выполнения эндоваскулярного вмешательства и ортотопного шунтирования обосновано выполнение экстраанатомического вмешательства.
  4. Летальность в раннем послеоперационном периоде при эндоваскулярных вмешательствах достоверно ниже (2,3%), чем при открытых реконструктивных операциях (5,3%; 4,8%).
  5. Первичная и вторичная проходимость в сроки до 5 лет сопоставима в группах эндоваскулярных вмешательств - 56%, 67%, и ортотопных шунтов - 54%, 70%. Уровень сохранения конечности в сроки до 5 лет сопоставим в группе эндоваскулярного лечения и ортотопного шунтирования, и составил 70% и 76% соответственно.

Практические рекомендации

  1. Использование предложенного алгоритма обследования позволяет выбрать оптимальную тактику хирургического лечения больных с КИНК.
  2. Эндоваскулярные вмешательства дают возможность проводить одновременную коррекции двух блоков поражения с минимальной травмой для пациента.
  3. У больных с высоким операционным риском и при невозможности выполнения ортотопного шунтирования и эндоваскулярной операции альтернативой ампутация является экстраанатомического шунтирование.
  4. Первым этапом лечения больных с КИНК должно явиться эндоваскулярное лечение, в случае не возможности его - ортотопное шунтирование.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Затевахин И.И. Шиповский В.Н. Золкин В.Н. Магомедов Ш.Г. Богатырёв М.М. Роль эндоваскулярных вмешательств в лечении полисегментарных поражений. Материалы городской научно-практической конференции. Том 187.М.:НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского, 2006. 17 с.
  2. Затевахин И.И. Золкин В.Н. Шиповский В.Н. Богатырев М.М-Б. Тищенко И.С. Открытые и эндоваскулярные вмешательства на артериях бедренно-подколенно-берцового сегмента у пациентов с критической ишемией. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания», 2007, том 8, №3, с. 58.
  3. Затевахин И.И. Золкин В.Н. Шиповский В.Н. Демидов И.Ю. Богомазов И.Ю. Богатырев М.М-Б. Комбинированные операции при поражении нескольких сосудистых бассейнов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания» 2007, том 8 №6, с.128.
  4. Затевахин И.И. Золкин В.Н. Шиповский В.Н. Демидов И.Ю. Богомазов И.Ю. Богатырев М.М-Б. Гибридные и этапные операции при поражении нескольких сосудистых бассейнов. Материалы третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы здоровья населения России» Москва, 21-24 февраля 2008 года, с. 166
  5. Затевахин И.И. Золкин В.Н. Шиповский В.Н. Демидов И.Ю. Богомазов И.Ю. Богатырев М.М-Б. Эндоваскулярная хирургия как самостоятельный метод, так и в сочетании с открытыми операциями у больных с облитерирующими заболеваниями. Журнал «Ангиология и сосудистая хирургия», 2008, Том 15, №2, с. 101.
  6. Шиповский В.Н. Золкин В.Н. Богатырев М.М-Б. Возможности сосудистой хирургии у пациентов с критической ишемией и синдромом Лериша. Журнал «Ангиология и сосудистая хирургия», 2008, Том 15, №2, с. 106.
  7. Затевахин И.И. Шиповский В.Н. Золкин В.Н. Богатырев М.М-Б. Сравнительная оценка различных методов восстановления кровотока в аорто-подвздошном сегменте у больных с критической ишемией нижних конечностей. Тезисы докладов 12-ой ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых «сердечно-сосудистые заболевания» г. Москва 18-20 мая 2008г., с. 73.
  8. Шиповский В.Н. Золкин В.Н. Магомедов Ш.Г. Богатырев М.М-Б. Эффективность баллонной ангиопластики артерий голени в лечении больных с хронической ишемии нижних конечностей. Журнал «Вестник РГМУ» 2009, №1 с.19-22.

Список условных сокращений

АББШ – аорто-бедренное бифуркационное шунтирование

АБШ – аорто-бедренное шунтирование

АГ – артериальная гипертензия

ВПА – внутренняя подвздошная артерия

КИНК­ – критическая ишемия нижних конечностей

ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс

НПА – наружная подвздошная артерия

ОИМ – острый инфаркт миокарда

ОПА – общая подвздошная артерия

СД – сахарный диабет

УЗДГ – ультразвуковая допплерография

УЗДС – ультразвуковое дуплексное сканирование

ЭВ – эндоваскулярное вмешательство

Pages:     | 1 | 2 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»